La HD es una gran devoradora de recursos hídricos. Por tener una referencia, se puede afirmar que un ciclo de diálisis genera al centro el consumo de agua que realizan diariamente 3,5-4 personas8. La generación de agua ultrapura tiene lugar en la planta de agua, cuya eficiencia depende de diversos factores. Por un lado, del agua de aporte (conductividad, salinidad, dureza, elementos en suspensión y variabilidad estacional). Por otro, del diseño de la planta de tratamiento y pretratamiento (hay unos diseños más eficientes que otros para el ahorro del agua de rechazo y la vida útil de las membranas de ósmosis inversa). La tecnología utilizada puede llegar a alcanzar una tasa de aprovechamiento del 50-75%9. Por último, la eficiencia en relación con la sesión de HD depende del tamaño y funcionamiento del centro. Los centros grandes, aunque gasten una mayor cantidad de agua total, pueden ser más eficientes ya que casi toda el agua la utilizan para el tratamiento. En los centros pequeños parte de ese consumo, sobre todo si el centro dializa días alternos, el agua se utiliza para el lavado de anillo y regeneración de algunos elementos de la planta de tratamiento aunque no se dialice ese día. A modo de ejemplo en un estudio realizado en 12 de nuestros centros durante 3 años (2019-2021), con un número medio anual de sesiones de HD de 10.541,5±7.264 (rango 756-22.436), los centros grandes (> 10.000 sesiones anuales) consumían una mayor cantidad de agua que los pequeños(< 10.000 sesiones) (5910 vs. 2437 m3 año) (p<0,001). Sin embargo el consumo de agua por sesión de HD fue significativamente menor en centros grandes que pequeños (367,3 vs. 589 l/HD (p<0,001)10.

Entre las consecuencias de la crisis climática están las variaciones de las temperaturas y de los patrones climáticos. Las regiones sensibles, como la cuenca mediterránea, se verán afectadas con un aumento en el número e intensidad de las olas de calor, que contribuirán a epocas de sequía con tormentas e inundaciones11. Se prevé una disminución del 15% en las precipitaciones según los modelos más conservadores, lo cual afectará a los recursos hídricos del planeta de manera considerable12 y, como resultado directo, a las técnicas de diálisis. Cada HD convencional (4 h de duración) puede precisar de hasta 500 litros de agua de la red13 empleándose directamente como dializado solo un tercio (500ml/min x 4 h=120 l, sin contar el agua de desinfección). En el caso de la hemodiafiltración on-line (HDFOL), a estas cifras habría que añadirles el consumo del líquido de reposición. Además, el mantenimiento de la planta de aguas conlleva también un consumo extra, como ya hemos comentado, procesos de lavado y regeneración, conservar siempre el agua del anillo en movimiento, las desinfecciones, etc.

El indicador que mide el gasto energético de una unidad e HD es el consumo de electricidad (kwh)/sesión. El consumo anual medio de electricidad del centro se puede equiparar al consumo diario estimado de aproximadamente 2,5 a 3 hogares (consumo medio estimado de 9 kWh/día por hogar)14. El gasto energético en un servicio de HD es multifactorial. Además del propio consumo de los monitores (entre 1,5-3 kWh/sesión), intervienen otros gastos que hay que calcular en este tipo de tratamiento15, como el consumo energético de la climatización, iluminación y otros equipos (ordenadores, neveras de almacenaje, sistemas de tratamiento de aguas u ósmosis, desinfección térmica automatización de concentrados centralizados y televisiones de pacientes, etc.), y el transporte.

La producción y distribución del material utilizado en hemodiálisis constituye un proceso multifacético con notables implicaciones medioambientales. El transporte desde las plantas de fabricación hasta los centros de distribución y, en última instancia, hasta los centros de atención médica requiere un importante gasto de energía y coordinación logística, lo que contribuye a las emisiones de carbono y la contaminación del aire. La decisión en una unidad de utilizar garrafas individuales de ácido para todos los pacientes o utilizar ácido centralizado para la mayoría y garrafas para los que precisen un tratamiento más individualizado puede tener un elevado impacto en el medio ambiente. Los materiales utilizados en hemodiálisis incluyen predominantemente plásticos, polímeros y otros compuestos sintéticos, lo que refleja los estrictos requisitos de biocompatibilidad, durabilidad y esterilidad.

Los residuos generados en el proceso de hemodiálisis se clasifican según su naturaleza (fig. 1):

• 1.

  Grupo I (residuos asimilables a urbanos): papel y cartón (cajas de productos, embalajes, papel de oficina), envases (de procedencia plástica y metálica, envoltorios de producto sanitario, garrafas de concentrado vacías), restos orgánicos, vidrio y demás residuos no clasificables (el denominado resto).

• 2.

  Grupo II (residuo sanitario no específico): material de curas, vendas, yesos, tejido de un solo uso manchado de sangre, secreciones, guantes, líneas y hemodializadores usados y vaciados, así como todos aquellos residuos no clasificables como de riesgo.

• 3.

  Grupo III residuos sanitarios con riesgo biológico): donde se incluiría sangre y hemoderivados en forma líquida, vacunas vivas y atenuadas, residuos anatómicos sin entidad suficiente, cultivos, agentes infecciosos, residuos de animales para investigación además del material punzante y cortante como agujas, puntas de bisturí y portaobjetos.

• 4.

  Grupo IV y Grupo V (material citotóxico con propiedades mutagénicas, cancerígenas o teratogénicas, medicación biopeligrosa, químicos).

Figura 1.

Clasificación de los residuos generados en hemodiálisis.

(0.36MB).

La generación de residuos está vinculada tanto a la cantidad (kg/sesión de HD) como al tipo de material. Son de especial interés aquellos que son reutilizables o fácilmente reciclables a fin de alargar su ciclo de vida o reducir la huella de carbono derivada de su gestión, la cual depende del grupo de residuos y de su posterior procesado (reciclaje, reutilización, depósito en vertedero o incineración). El grueso de los residuos generados por la HD se distribuirá habitualmente entre los grupos I y II y menor medida como grupo III. Sin embargo, no hay que olvidar el ingente consumo de papel que hacemos en las unidades de HD, que puede ser minimizado.

El transporte de este material desde las plantas de fabricación hasta los centros de distribución y, en última instancia, hasta las instalaciones sanitarias requiere un gasto energético y una coordinación logística considerables, lo que contribuye a las emisiones de carbono y la contaminación del aire. Igual sucede con el transporte utilizado por personal y pacientes.

Toda actividad para poder realizarse necesita aporte de energía, materiales, fungibles, materia prima, etc. Por lo tanto, en la diálisis siempre habrá consumos y se generarán emisiones en proporción a la dimensión de la actividad.

Se debe tener en cuenta que cualquier medida o acción para no consumir electricidad, ni agua ni generar residuos (emisiones cero) es del todo inviable. A corto plazo, la mejor política es hacia la minimización de estos consumos y generaciones (que nunca será cero). A largo plazo, ir hacia una política de cero emisiones tiene sentido utiliando sistemas de compensación (placas fotovoltaicas, implantación de sistemas de recaptación de CO2, plantación de árboles, responsabilidad ampliada del fabricante).

La necesidad de enfocar las actuaciones hacia un modelo ambientalmente más respetuoso en el ámbito de la diálisis ha sido claramente expuesto en la literatura16-18. A fin de poder realizar una transición escalada hacia un tratamiento más sostenible se deberían introducir como primer paso, sistemas de medición de indicadores, análisis de eficiencia e impacto ambiental, según las necesidades y limitaciones de cada centro (tabla 1).

La eficiencia energética de la HD está relacionada con el consumo eléctrico del monitor, de la planta de tratamiento de aguas, de la desinfección térmica, así como con la climatización e iluminación de las instalaciones. Estas últimas deben cumplir con estándares óptimos de bienestar tanto para el personal sanitario como para los pacientes, garantizando la máxima eficiencia posible en el uso de recursos energéticos.

Con el fin de ser más eficientes energéticamente se pueden considerar las siguientes medidas, siempre teniendo en cuenta las condiciones óptimas de bienestar del personal y de los pacientes:

• a.

  Iluminación.

Una de las medidas más sencillas es la instalación de focos de bajo consumo tipo LED y sensores volumétricos que accionen los dispositivos de iluminación del centro para reducir el consumo eléctrico general y en franjas innecesarias (noche, días no activos).

• b.

  Opciones de climatización.

El Real Decreto-ley 14/202219 propone que la calefacción y climatización en instalaciones públicas no sean superiores a 21°C en invierno ni inferiores a 26°C en verano. En el caso de los pacientes en diálisis, se debe considerar que los cambios en la temperatura del dializado pueden aumentar o disminuir su temperatura corporal. Para el bienestar de estos enfermos es importante, bien el ajuste de la temperatura a su bienestar, bien el uso de mantas (que conllevan también un coste de fabricación, lavado periódico y reposición). Otras medidas son la adecuada compartimentalización y aislamiento de las estancias, el uso de materiales que minimicen las pérdidas por disipación o el uso de los sistemas de climatización de alta eficiencia.

• c.

  Generación de energía verde.

Posibilidad de instalar paneles solares o energía solar fotovoltaica para cubrir parte de la demanda del centro.

• d.

  Desinfección en frío.

Una estrategia fácil de implementar es el uso de monitores que permitan la desinfección en frío (37°C), frente a los de alta temperatura (80°C), pero esto dependerá de los productos químicos implicados.

• e.

  Reaprovechamiento de energía.

Una alternativa novedosa es la instalación de turbinas generadoras en las diferentes etapas del sistema de ósmosis inversa (OI), que permiten la recuperación de parte de la energía consumida mediante energía mecánica20.

Los centros consumen agua en la actividad asistencial y también en las labores asociadas a la actividad, tales como limpieza, baños, lavados de manos, lavaplatos, entre otros. De cara a optimizar el consumo de agua de diálisis existen diferentes estrategias (fig. 2):

• a.

  Racionalizar el flujo de baño de diálisis.

Figura 2.

Estrategias para optimizar el consumo en hemodiálisis.

(0.45MB).

Si bien es una tendencia a la baja, aún son habituales las prácticas donde el flujo de dializado se sitúa entre 700-800ml/min21 (incluyendo el consumo para su generación). Atendiendo a que el cambio climático repercutirá sobre la sequía, se debe incidir en la optimización del consumo de agua. Desde hace unos años se insiste en racionalizar el flujo de diálisis en 500ml/min incluso en técnicas de HDFOL. Valores superiores demuestran solo un aporte marginal, tanto en la dosis de diálisis (Kt)22,23, como en la depuración de toxinas urémicas24,25.

• b.

  Modificación de las estrategias de cebado y enjuague, así como de los procesos de lavado y regeneración de los elementos del pretratamiento y el anillo.

• c.

  Valorar el número de descalcificadores necesarios en función de la dureza del agua (con menos descalcificadores se ahorra agua y la sal que necesita el proceso).

• d.

  Reutilización de agua.

Posibilidad de aprovechar el agua desechada en las diversas etapas de su uso (en el sistema de ósmosis inversa, OI, o del líquido efluente del hemodializador):

• -

  Agua rechazada por el sistema de OI: existen sistemas que alcanzan tasas de aprovechamiento del agua de rechazo del 50-75% volviendo a pasar de nuevo por la ósmosis. El agua de rechazo cumple estándares de calidad26,27 y puede utilizarse para otros usos: abastecimiento para sanitarios (WC), vapor para la esterilización28 o regadío de zonas ajardinadas29. En otros ensayos innovadores se aplica desecho en un sistema de horticultura y acuaponía30.

• -

  Líquido efluente de los monitores: existen reticencias a su reutilización por su elevada salinidad, la presencia de fosfatos, nitratos y microrganismos31,32. Sin embargo, los procesos habituales para el saneamiento de aguas residuales permiten la recuperación de nutrientes con alto valor fertilizante para el sector de la agricultura33,34. Sin embargo, son medidas no exentas de coste.

• a.

  Planta de aguas ampliable que genere el agua en una cantidad que se adapte al número de pacientes de la unidad.

• b.

  Automatización de planta de aguas.

Garantizar la ausencia de contaminación química y microbiológica constituye una prioridad para todas las unidades de HD. En este proceso intervienen todos los componentes del sistema: abastecimiento del agua, llegada al monitor, diseño de la planta de tratamiento, etc. La implantación de la digitalización y control remoto en las plantas de agua, frente a la tecnología convencional de sensores avanzados puede incrementar el gasto energético, pero reduce el consumo de agua y la cantidad de desplazamientos del personal técnico (de 486 a 92 h), reduciendo sustancialmente el impacto ambiental35.

• a.

  Otras acciones: mantenimiento de fontanería y saneamiento, revisar y actualizar estándares de calidad, así como introducir nuevas tecnologías y dializadores optimizados, técnicas de limpieza en seco, instalación de aireadores en grifos y disminución del consumo en WC.

La reducción y gestión de residuos y su correcta segregación debe ser un objetivo en las unidades. Se puede llevar a cabo mediante:

• -

  Optimización del consumo.

• -

  Control de la caducidad.

• -

  Limpieza de líneas y dializadores que permita su reciclaje urbano.

• -

  Priorización de proveedores sostenibles.

• -

  Reducción del papel gracias a la digitalización y la conexión bidireccional monitores-historia clínica electrónica (en caso de utilizarlo, lo ideal es que este sea reciclado).

• -

  Uso de sistemas centralizados (menor consumo de garrafas de plástico).

En términos de sostenibilidad económica y medioambiental, el trasplante renal es en la actualidad la opción de tratamiento renal sustitutivo (TRS) más sostenible44 que alcanza el 54,45% de los pacientes de TRS en España según datos del Informe de Diálisis y Trasplante de 202145.

Un reciente estudio italiano46 propone que los métodos de HD domiciliaria (especialmente los de HD domiciliaria no asistida) son una opción con menor impacto ambiental y válida para los pacientes que viven en zonas de baja densidad de población en las cuales el transporte de los pacientes y profesionales supone un impacto elevado para las emisiones de CO2. No obstante, existe un considerable recorrido de mejora para incrementar la implantación de técnicas domiciliarias y se necesitan más investigaciones para demostrar que verdaderamente estas técnicas reducen significativamente la huella de carbono en comparación a la HD en centro.

Es fundamental concienciar a los profesionales para minimizar el impacto medioambiental de las actividades asistenciales. Todas las sociedades médicas y organizaciones científicas deben emprender urgentemente iniciativas educativas útiles y duraderas, donde la innovación digital abre la puerta a un futuro más sostenible.

Países como Reino Unido y los Países Bajos, ya han comenzado iniciativas nacionales. La ERA-EDTA ha creado un comité específico, el «Sustainable Nephrology Task Force», cuyo objetivo es concienciar sobre sostenibilidad y enfermedad renal, y ha organizado su 60° congreso como un evento híbrido para disminuir el impacto de los viajes. Además, ha promocionado un proyecto lanzado por las autoridades locales, Forestami, para la plantación de 3 millones de árboles antes de 2030. También la Sociedad Internacional de Nefrología ha lanzado su iniciativa global (evolución ambiental global en nefrología y cuidado renal [GREEN-K, siglas en inglés]) con el objetivo de promover el cuidado renal sostenible y resiliente47. En España, en los dos últimos congresos de la SEN se midió la huella de carbono y los resultados mostraron un alcance de 97 toneladas de CO2 equivalente total y 64,5kg CO2eq/participante en el Congreso de Granada (edición 52ª, 2022).

Es importante definir actividades que reduzcan el impacto medioambiental como el empaquetado de residuos. Se debe considerar, cuando se escoja un nuevo equipamiento o material para diálisis, la sostenibilidad de los mismos o el desarrollo de programas para reducir, reusar y reciclar materiales48.

En general, las medidas que se adoptan en HD para reducir el impacto en el medioambiente tienen un coste inicial de inversiones, análisis de datos, etc., que no siempre se recupera. Aun así, algunas de estas medidas pueden conllevar una cierta recuperación del coste inicial a medio-largo plazo, como por ejemplo, el uso de centralizado frente a garrafas porque mejora la eficiencia en el consumo de líquido de diálisis, las mejoras en la climatización porque mejora el gasto en el consumo energético o las plantas de agua adecuadamente dimensionadas porque optimiza el coste del consumo de agua. Sin embargo, se necesitan estudios en el futuro que incluyan un análisis del impacto económico de estas medidas.

Los concursos de diálisis deben contemplar la realidad del tratamiento y la tecnología, actualizando los requisitos que han quedado obsoletos y pueden suponer un coste innecesario, tanto a nivel económico como medioambiental (por ejemplo, exigir plantas de agua con unas determinadas características sobredimensionadas respecto a las necesidades del centro). Sería interesante que los concursos de diálisis tuvieran en cuenta, tanto en las tarifas como en sus valoraciones, la inversión que supone una mejora medioambiental.