El sodio (Na) es el catión más abundante en el compartimento extracelular y constituye el elemento más determinante de la volemia y la osmolaridad plasmática1,2. La homeostasis del Na es fundamental para mantener el equilibrio hidroelectrolítico y, en definitiva, el buen funcionamiento celular3. Esta depende de la absorción intestinal de Na y su excreción fecal, por sudor y, sobre todo, por orina2,4. Por ello, las disnatremias son frecuentes en los pacientes con enfermedad renal crónica y, especialmente, en aquellos en hemodiálisis (HD)5.

Se considera que la conductividad es un sustituto fiable y práctico para controlar la concentración de Na del líquido de diálisis, por lo que esta se utiliza como variable de seguridad de su composición, es decir, que la mezcla de concentrado ácido, bicarbonato y agua tratada se realiza correctamente6. Una variación de 1mmol/l de Na modifica, en el mismo sentido, en 0,1mS/cm la conductividad.

En los pacientes en HD, tanto la hiponatremia prediálisis (Na<135mmol/l)7–10 como una diferencia entre el Na final e inicial del tratamiento de HD (es decir, un delta de Na) superior a 4mmol/l11 se han relacionado con mayor mortalidad. En consecuencia, resulta de gran interés conocer la concentración de sodio plasmático (Nap) de los pacientes en HD.

En la práctica clínica habitual, la determinación mensual o bimensual de Nap, se ha realizado en el laboratorio de bioquímica mediante muestras de sangre venosa. Sin embargo, se han observado diferencias que cabe tener en cuenta dependiendo del tipo de método utilizado en el análisis12, destacando la fotometría de llama y la potenciometría, que incluye tanto la potenciometría directa como la indirecta.

Actualmente, los monitores de HD tienen la capacidad de estimar la Nap del paciente, en cada sesión y en tiempo real, mediante un algoritmo interno a partir de las mediciones de la dialisancia iónica. Además, se ha introducido en algunos monitores una reciente incorporación, un módulo de Na que, a partir de la monitorización de la Nap del paciente, es capaz de ajustar automáticamente la concentración de Na en el líquido de diálisis para intentar conseguir un balance difusivo neutro, que se acercaría a la isonatremia13–15.

Ante la disparidad de métodos de determinación de la Nap en el laboratorio y la nueva posibilidad de estimarlo por dialisancia iónica en el monitor de HD, el objetivo del presente estudio fue evaluar la correlación entre la Nap estimada por el monitor de HD y la determinado en el laboratorio.

Estudio observacional prospectivo y unicéntrico de los pacientes en programa crónico de HD. Todos los pacientes se dializaron con el monitor 6008 CAREsystem. Se mantuvieron constantes, en cada paciente, la prescripción de concentrado ácido y las concentraciones de Na (138mEq/l) y bicarbonato (32mmol/l), de acuerdo con la ficha técnica de los concentrados, así como el resto de los parámetros dialíticos.

Cada paciente recibió entre 2 y 5 sesiones de HD en las que se extrajeron muestras de sangre venosa pre y posdiálisis para asegurar la validez inter e intraindividuo. Se determinó la Nap en el laboratorio mediante la plataforma Atellica™ Solution (Siemens), concretamente en el módulo LYTE® Integrated Multisensor que utiliza la potenciometría indirecta (PI) en la medición de electrolitos. El límite de cuantificación (LoQ) del Na en este analizador es inferior a 50mmol/l (50mEq/l) con un error total ≤20% en suero y plasma. Esta capacidad de detección se determinó de acuerdo con el documento EP17-A2 del CLSI16.

Los resultados se expresan como media±desviación típica cuando las variables son cuantitativas y como frecuencias absolutas y relativas cuando son cualitativas. Para evaluar la inferencia estadística se han construido diagramas de dispersión y calculado el coeficiente de correlación de Spearman, así como se ha utilizado un diagrama de Bland-Altman, el cual nos sirve para cuantificar la diferencia media entre los 2 métodos con un intervalo de confianza que nos incluye el 95% de las diferencias entre una técnica y la otra. Finalmente, se ha establecido el punto de corte de la significación estadística en una p<0,05. El análisis estadístico se ha realizado con el programa SPSS® en su versión 25 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.).

Se incluyeron 81 pacientes (49 varones y 32 mujeres) con una edad media de 68±16 años. La etiología de la insuficiencia renal fue: glomerulonefritis crónica en 12 casos (14,6%), nefropatía tubulointersticial en 7 casos (8,5%), etiología vascular en 25 casos (30,5%), poliquistosis en 6 casos (7,3%), nefropatía diabética en 15 casos (18,3%), enfermedad sistémica un caso (1,2%), urológica 3 casos (3,7%), tumor renal 2 casos (2,4%), cardiorrenal un caso (1,2%) y casos de etiología no filiada 9 (11%). Los pacientes se dializaban a través de una fístula arteriovenosa en el 70% de los casos, a través de fístula protésica en un 5% y el 25% restante, a través de catéter venoso central tunelizado. Los distintos parámetros de las sesiones de diálisis fueron los siguientes: tiempo de diálisis, 319±72min (240-480min); flujo de sangre (Qb) 411±37min (300-450), flujo del baño de diálisis (Qd) 400ml/min; modalidad hemodiafiltración en el 95% y HD extendida en el 5% restante. Finalmente, la anticoagulación se realizó con heparina sódica en el 36,5% de los casos, heparina de bajo peso molecular en el 51,5% de los casos y sin heparina en el 12% restante.

Se analizaron un total de 277 sesiones de diálisis, realizadas con 15 monitores 6008 CAREsystem distintos, en las que se recogieron los valores de la Nap pre y posdiálisis, tanto los determinados por el monitor de diálisis como los obtenidos por potenciometría indirecta en el laboratorio para su comparación.

La Nap prediálisis medido en el laboratorio fue de 137,49±3,3 (rango: 126-146), mientras que la del monitor fue de 137,96±2,91 (rango: 128-144). En cuanto a la posdiálisis, la determinada por el laboratorio era de 137,08±2,23 (131-145) y la del monitor, 138,87±1,88 (133-144). Se obtuvo una correlación entre la Nap prediálisis medida por ambos métodos, regida por la ecuación Nap prediálisis del laboratorio=0,938×Nap prediálisis del monitor +8,1, con un valor de R2 de 0,683 y una p<0,001 (fig. 1A). En cuanto a la Nap posdiálisis, se obtuvo una correlación regida por la fórmula Nap posdiálisis del laboratorio=0,789×Nap posdiálisis del monitor + 27,6, con un valor de R2 de 0,442 y una p<0,001 (fig. 1B). Se hizo un subanálisis por turnos de diálisis y de las diferencias encontradas entre los distintos monitores que no mostró diferencias estadísticamente significativas para descartar potenciales sesgos.

Figura 1.

Correlación de la medición de la concentración de sodio plasmática en el monitor frente a la del laboratorio. A) En muestras prediálisis. B) En posdiálisis.

(0.16MB).

Mediante el diagrama de Bland-Altman, en referencia a la Nap prediálisis, se observó un error sistemático de +0,49mEq/l (IC 95%: −3,24-4,22) a favor del monitor respecto al laboratorio. En el caso de la Nap posdiálisis, se observó un error sistemático de +1,79mEq/l (IC 95%: −1,64-5,22) a favor del monitor respecto al laboratorio (fig. 2). Posteriormente realizamos otro análisis post hoc para evaluar si las diferencias entre el Nap medido por el monitor menos el obtenido en el laboratorio eran consistentes en función del Nap del paciente medido en el laboratorio, lo que analizamos en ambos tiempos, encontrando que la diferencia es mayor en los pacientes más hiponatrémicos y que, además, esta diferencia va reduciéndose hasta invertirse en los de Na mayor:

Figura 2.

Diagrama de Bland-Altman para cuantificar la diferencia media entre los 2 métodos de medición de la concentración de sodio plasmático.

(0.17MB).

siendo la R2 de 0,23 y 0,328, respectivamente.

El balance de Na intradiálisis es un punto crucial del tratamiento. Un gradiente positivo de Na intradiálisis favorece la estabilidad hemodinámica y la adecuada perfusión de órganos vitales9, sin embargo, aumenta la osmolaridad plasmática, la sed y el volumen extracelular, por lo que conlleva un aumento de la presión arterial, mayor hipertrofia ventricular izquierda y favorece el desarrollo de eventos cardiovasculares17. Por el contrario, un gradiente negativo, se asocia con una menor ganancia de peso interdiálisis y mejor control de la presión arterial a expensas de favorecer las hipotensiones intradiálisis y la hipoperfusión tisular9. Algo relevante a la hora de pautar el tratamiento de HD, pues se han publicado diferentes trabajos, con resultados consistentes entre ellos, que correlacionan el Na prescrito en el monitor con el Na finalmente alcanzado en el líquido de diálisis18.

En este estudio observacional se ha podido comprobar que no existen grandes diferencias, en nuestro centro, entre el Na medido por la máquina de HD mediante dialisancia iónica y el Na medido por potenciometría indirecta en el laboratorio a partir de muestras de sangre venosa. Tal y como se ha muestra en la figura 1, hay buena correlación entre la Nap medida por la máquina y la medida en el laboratorio, siendo destacable que esta es mejor en el caso de la Nap prediálisis. En líneas generales, lo que observamos es que se sobrestima el valor de la Nap por parte de la máquina de diálisis, más en el rango alto de valores de Na y, sobre todo, en el caso de la Nap posdiálisis.

Si nos fijamos en el diagrama de Bland-Altman de la figura 2, vemos como el Nap prediálisis tiene un error sistemático de 0,49mEq/l a favor del monitor. Es decir, el monitor nos dará un Nap ligeramente más elevado que el del laboratorio. Asumir 0,5mEq/l de media de error sistemático parece buena opción, puesto que el laboratorio nos da las cifras de la Nap en números enteros, sin decimales, con lo cual estaríamos ante un error despreciable. Si bien, en el caso de la Nap posdiálisis, la media de error sistemático es de 1,79mEq/l a favor del monitor. El hecho de que la Nap posdiálisis en los distintos análisis se correlacione peor que la prediálisis podría tener relación con ser un método de medida indirecto que se basa en la dialisancia iónica. Así, cabría la posibilidad de una mayor variación de la composición iónica del plasma al final de la diálisis (se añaden otros elementos, como el cloro o el bicarbonato) que hace que pueda alterar la estimación del valor de la Nap13, además de otros factores como los cambios en la glucemia19, la unión a proteínas o la formación de complejos con aniones como el sulfato y el fosfato20. Esto hace que el valor de la Nap posdiálisis no deba considerarse fiable en situaciones clínicas que requieran conocer un valor exacto de natremia.

Ambos errores estándar cuentan con un intervalo de confianza del 95% amplio, lo que podría tener implicaciones clínicas, aunque este es menor en el caso de la Nap posdiálisis. De hecho, si observamos el rango de valores de la Nap, el prediálisis, queda comprendido entre 127 y 144mEq/l, mientras que el posdiálisis se estrecha entre 134 y 144mEq/l, un hallazgo que apoya el efecto del líquido de diálisis en modificar los valores la Nap durante el tratamiento de HD.

En análisis post hoc posteriores se confirmó que las Nap prediálisis y posdiálisis se mantuvieron sin diferencias estadísticamente significativas entre los distintos monitores y turnos de diálisis. Sin embargo, sí encontramos que las diferencias encontradas entre la Nap medida por el monitor y la del laboratorio, tanto en pre como en posdiálisis, dependen de la Nap sanguínea del paciente, teniendo los pacientes con un Nap más baja una diferencia mayor a favor del monitor, mientras que los que presentan un Nap mayor, tiene una diferencia menor y a favor del laboratorio. Estos hallazgos, que se hacen clínicamente relevantes en Nap extremas, deben tenerse en cuenta. Quizá este margen de error se podría corregir por la fórmula sugerida en este trabajo, sobre todo en pacientes hiponatrémicos para corregir la sobreestimación que hace el monitor.

Un factor a tener en cuenta a la hora de la validación externa de este estudio es el método utilizado en el laboratorio para la medición de Na en cada centro. Actualmente los principales métodos utilizados para la medición de la Nap o suero son la espectrometría de emisión atómica en llama y la potenciometría con electrodo selectivo de iones, siendo el primero el método de referencia hasta el momento. En este, la muestra en solución es nebulizada e introducida dentro de la llama, donde es atomizada. A medida que los átomos excitados decaen al estado electrónico basal, se emite una radiación que pasa por un monocromador que aísla la longitud de onda característica para el ion deseado. La intensidad de luz emitida será proporcional a la concentración del ion presente en la solución. Pese a que el método de referencia para medir el Nap o suero siempre ha sido la espectrometría de emisión atómica, esta resulta un método laborioso que no permite un rendimiento rápido de las muestras. Por este motivo, la gran mayoría de laboratorios utilizan la potenciometría como método principal, ya que la tecnología empleada es mucho más sencilla y permite la automatización de las muestras. Consiste en medir el potencial generado entre un electrodo de referencia y un electrodo indicador en una célula electroquímica cuando no fluye corriente. El electrodo de referencia se sumerge en una solución de concentración conocida que genera un potencial constante, mientras que el electrodo indicador, sumergido en la solución problema, es un electrodo de membrana selectivo al ion que se quiere determinar. El potencial generado en este electrodo variará según la concentración del ion presente en la solución21. A continuación, el potenciómetro de la célula electroquímica es quien se encarga de determinar la diferencia de potencial entre los 2 electrodos y posteriormente, aplicando la ecuación de Nernst22, es posible calcular la concentración del ion problema.

Este método a su vez se clasifica en 2 tipos, la potenciometría directa (PD) y la potenciometría indirecta (PI). En el primer caso, no es necesario la dilución de la muestra, y es el método utilizado en los analizadores de gases situados, principalmente, en el lugar de asistencia al paciente23. En el caso de la PI al igual que sucede en la fotometría de llama, se hace una dilución de la muestra que permite que la actividad medida del ion se aproxime más a la concentración del ion y, por este motivo, su uso está más estandardizado que el de la PD16.

Los métodos PI y PD miden las actividades electrolíticas en la fase acuosa del plasma, que representa alrededor del 93%, pero suponen este resultado como si fuese la concentración de electrólito presente en el plasma total, asumiendo una fase sólida normal de alrededor del 7% la cual está compuesta básicamente por proteínas y lípidos. Únicamente difieren en que en la PI se tiene en cuenta el porcentaje de componente de fase sólida para el cálculo de la concentración de Na, mientras que el contenido de agua en la fase acuosa del plasma permanezca constante, esta diferencia entre la concentración de iones de Na en el plasma total y la concentración de iones de Na en la fase acuosa del plasma es predecible y puede ignorarse. Sin embargo, el problema surge en algunas condiciones clínicas, como la hiperlipidemia o la hiperproteinemia, en las que el contenido de agua se sustituye por proteínas o lípidos. En estas situaciones, la fase acuosa del plasma disminuye y la fase sólida aumenta y, como resultado, aparece un fenómeno conocido como seudohiponatremia24. Esto es aún más pronunciado con la dilución de la muestra, debido a que se puede aspirar un volumen de plasma menor del esperado. Este fenómeno, sin embargo, no es esperable en la PD debido a que no se tiene en cuenta el componente de la fase sólida. Por este motivo, la Sociedad Europea de Endocrinología (ESE), la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) y la Asociación Renal Europea (ERA) recomiendan que el diagnóstico de las disnatremias se debe hacer en función de los resultados de la prueba obtenidos por la PD.

Por todo lo comentado, en posteriores estudios sería importante determinar la concentración de Na por la PD en aquellos pacientes en HD que presentan una concentración elevada de proteínas y/o lípidos para valorar si se siguen observando estas diferencias con la Nap medida por dialisancia iónica o si, por el contrario, las discrepancias son menores algo que señalamos como una de las limitaciones de este trabajo. Además, es importante señalar que monitores de diálisis de diferentes marcas, con idéntica prescripción de conductividad, obtienen concentraciones de Na diferentes, con un rango que supera los 4mmol/l. Esto es debido al coeficiente de temperatura escogido para corregir la conductividad al estándar ISO de 25°C25. Otra limitación de este trabajo es que no se ha realizado corrección de la natremia por la glucemia.

En cualquier caso, nuestros resultados son acordes con los obtenidos por Maierhofer et al. quienes, en un estudio que incluye 384 sesiones de diálisis realizadas en 75 pacientes diferentes, demostró una buena correlación entre la concentración de Nap prediálisis determinada por el monitor en comparación con muestras sanguíneas analizadas por potenciometría directa26.

En conclusión, el presente estudio supone una prueba de concepto que indica una buena correlación entre la Nap medida por el monitor de HD 6008 CAREsystem de Fresenius frente al laboratorio. Sin embargo, este es una prueba de concepto, y hay que ser cautos en su interpretación, sobre todo en los casos en los que el resultado esté en valores superiores a los de la normalidad y en las muestras posdiálisis. Se necesitan más estudios que evalúen la Nap medida por el monitor frente al patrón oro diagnóstico.

Este estudio no ha recibido soporte financiero.

FM ha recibido honorarios de Amgen, Baxter, Fresenius Medical Care, Medtronic, Nipro y Vifor. JJB ha recibido honorarios de Fresenius Medical Care. El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.