Actualmente, los dializadores sintéticos más utilizados están compuestos por polisulfona (PSU) y polietersulfona (PES). Estos materiales se utilizan principalmente en hemodiálisis (HD) y hemodiafiltración (HDF). Estas membranas se mezclan con polivinilpirrolidona (PVP) como agente hidrófilo. Se ha demostrado que la PVP impacta en el procedimiento de cebado y la circulación salina, reduce la incrustación de proteínas y la adsorción de plaquetas1-4, por lo que se puede afirmar que reduce el riesgo de coagulación intradiálisis, aunque a expensas de aumentar el riesgo de reacciones adversas5. De hecho, un pequeño porcentaje de pacientes muestra intolerancia a los dializadores sintéticos, que se manifiesta como presión arterial baja y desaturación. En consecuencia, los dializadores de celulosa, como el triacetato de celulosa (CTA)6-8, o membranas de polimetilmetacrilato (PMMA)9, se han reintroducido como una alternativa para evitar estas complicaciones clínicas.

La helixona de nueva generación, serie de dializadores FX CorAL™, se desarrolló recientemente como parte del esfuerzo continuo para mejorar la biocompatibilidad del dializador. Este dializador contiene una membrana que combina una mezcla de PSU y PVP con pequeñas cantidades de α-tocoferol agregadas para estabilizar la superficie de la membrana del lado sanguíneo10. Esta modificación facilita la formación de una capa hidrofílica más robusta. Esta capa hidrofílica en la superficie de la membrana aumenta la hemocompatibilidad de las membranas de PSU al mejorar su capacidad antiincrustante, lo que resulta en una menor adsorción de proteínas y una menor activación de la coagulación11-13. Hasta la fecha se han publicado diversos estudios que no reportan eventos de hipersensibilidad al nuevo dializador14-15.

Los datos del estudio PERFORM, publicado recientemente, indican que la reducida formación de membrana secundaria de este dializador puede estar asociada con su mayor capacidad para eliminar moléculas de pequeño y mediano tamaño y la pérdida limitada de albúmina durante los tratamientos con HDF de alto volumen15.

Este estudio tuvo como objetivo evaluar el rendimiento y la pérdida de albúmina asociados con la nueva generación de dializadores de helixona con tratamientos de HDF y compararlos con la serie de dializadores de la generación anterior. Para ello, evaluamos la eliminación de moléculas de una amplia gama de peso molecular y evaluamos la pérdida de albúmina tanto en sangre como en dializado.

Este estudio prospectivo, unicéntrico, se llevó a cabo en 19 pacientes (14 hombres y 5 mujeres) con una edad media de 74,7±9,3años (rango 57 a 83) que se mantuvieron estables en un programa de hemodiálisis tres veces por semana durante un promedio de 61±80 meses. Se consideraron para su inclusión pacientes adultos prevalentes en programa de hemodiálisis. Se excluyeron los pacientes que se encontraban en condición clínica inestable, con trasplante de donante vivo programado o que no aceptaron participar. Las enfermedades renales subyacentes fueron glomerulonefritis crónica (2 pacientes), nefropatía diabética (3 pacientes), nefritis intersticial (3 pacientes), nefroangioesclerosis (5 pacientes), enfermedad sistémica (2 pacientes), urológica (2 pacientes) y etiología desconocida (2 pacientes). Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el comité de ética local y se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki.

Cada paciente fue sometido a ocho sesiones de diálisis en modalidad HDF posdilucional, con parámetros de diálisis de rutina: baño de diálisis con bicarbonato, flujo sanguíneo (Qb) 450ml/min, flujo de dializado 400ml/min y tiempo de diálisis (Td) 289±18 minutos (rango de 240 a 300 minutos). Quince pacientes fueron dializados a través de una fístula arteriovenosa, uno a través de una fístula arteriovenosa protésica y los otros tres con un catéter tunelizado. La anticoagulación utilizada fue heparina de bajo peso molecular (tinzaparina) en el 53% de los pacientes y heparina sódica en el 37%; el 10% restante se dializaron sin heparina. La ultrafiltración neta de líquido se configuró individualmente, según las necesidades clínicas del paciente. Todos los pacientes estaban anúricos, con un volumen de orina <50ml/día. Se utilizaron monitores de diálisis Fresenius 5008 CorDiax o 6008 CAREsystem (Fresenius, Bad Homburg, Alemania). La única diferencia entre las ocho sesiones en cada paciente fue el dializador:

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  FX60 CorDiax™, helixona, Fresenius Medical Care.

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  FX CorAL 60™, helixona hidro, Fresenius Medical Care.

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  FX600 CorDiax™, helixona, Fresenius Medical Care.

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  FX CorAL 600™, helixona hidro, Fresenius Medical Care.

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  FX80 CorDiax™, helixona, Fresenius Medical Care.

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  FX CorAL 80™, helixona hidro, Fresenius Medical Care.

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  FX800 CorDiax™, helixona, Fresenius Medical Care.

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  FX CorAL 800™, helixona hidro, Fresenius Medical Care.

El orden de las diferentes sesiones de tratamiento fue asignado aleatoriamente. Las características del dializador se resumen en la tabla 1. Se tomaron muestras de sangre y líquido de diálisis para análisis de cada paciente en la misma sesión de diálisis de la semana.

Los parámetros de diálisis recogidos en cada sesión fueron los siguientes: duración real, dializador, flujo sanguíneo (Qb), índice de recirculación medido por el módulo de temperatura, presiones arterial y venosa, presión transmembrana (PTM), hematocrito inicial y final medido automáticamente por el biosensor BVM, pesos corporales inicial y final, volumen total de sangre procesada y volumen de reposición.

Las mediciones de laboratorio incluyeron concentraciones de urea (60Da), creatinina (113Da), β2-microglobulina (11.800Da), mioglobina (17.200Da), cadenas ligeras de inmunoglobulina libre kappa (κFLC, 22.500Da), prolactina (23.000Da), α1-microglobulina (33.000Da), α1-glicoproteína ácida (41.000Da), cadenas ligeras de inmunoglobulina libre lambda (λFLC, 45.000Da) y albúmina (66.000Da), en suero al inicio y al final de cada sesión para calcular el porcentaje de reducción (RR) de estos solutos. La concentración final de β2-microglobulina, mioglobina, κFLC, prolactina, α1-microglobulina, α1-glicoproteína ácida, λFLC y albúmina se corrigió según el grado de hemoconcentración y el volumen de distribución según Bergström y Wehle16. A lo largo del tratamiento se recogió una parte proporcional del líquido de diálisis para cuantificar la pérdida de albúmina.

Utilizamos global removal score (GRS) para evaluar la eficacia del dializador, incluyendo el RR de moléculas de 60Da a 41.000Da y considerando el RR de albúmina como valores negativos, calculado con la siguiente fórmula17:

Los resultados se expresan como media aritmética±desviación estándar. Para el análisis de la significación estadística de los parámetros cuantitativos utilizamos la prueba t de Student para datos pareados y ANOVA para datos repetidos, seguido de la prueba de comparaciones post hoc de Bonferroni para datos paramétricos. Los valores de p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Los análisis se realizaron utilizando el software SPSS versión 23 (SPSS, Chicago, IL, EE.UU.).

Todas las sesiones de diálisis se realizaron sin incidencias clínicas reseñables con la misma dosis de heparina y sin mayor coagulación del circuito extracorpóreo. No hubo diferencias en los parámetros de diálisis: Qb, sangre total procesada, recirculación del acceso vascular, duración real de la sesión, peso inicial, peso final, ganancia de peso, hematocrito inicial y final, presión arterial, presión venosa y PTM (tabla 2). El líquido de reposición en HDF posdilucional también fue similar, entre 31 y 34litros, sin cambios significativos, con variaciones en el diámetro interno y cambios mínimos con el aumento de la superficie de los dializadores (tabla 2).

Moléculas de pequeño tamaño

La dosis de diálisis, medida con dialisancia iónica, mostró que el Kt fue similar en todas las situaciones de estudio, entre 70 y 74litros, con muy pocas diferencias estadísticamente significativas (tabla 2). Se observaron porcentajes de reducción de urea y creatinina similares en las ocho situaciones de estudio evaluadas (fig. 1).

Figura 1.

Comparación de los porcentajes de reducción de urea (A), 60Da, y creatinina (B), 113Da, en todas las situaciones de estudio.

(0.09MB).

Moléculas de tamaño mediano

Las medias de las RR de β2-microglobulina estuvieron entre el 84% y el 86% para todos los tratamientos. La tendencia fue ligeramente superior para la serie CorAL en comparación con la serie FX CorDiax, pero solo se observaron diferencias estadísticamente significativas entre FX CorAL 80 y FX CorAL 800 versus FX600 CorDiax (fig. 2).

Figura 2.

Comparación de los porcentajes de reducción de β2-microglobulina (A), 11.800Da, mioglobina (B), 17.200Da, cadenas ligeras de inmunoglobulina libre kappa (C), 22.500Da, y prolactina (D), 23.000Da, en todas las situaciones de estudio.

(0.24MB).

Los valores promedio de RR de mioglobina oscilaron entre el 67% y el 76% para todos los tratamientos; los obtenidos con FX80 CorDiax fueron significativamente más altos que aquellos con FX60 CorDiax, FX CorAL 60, FX600 CorDiax y FX CorAL 600 (figura 2). Además, el dializador FX CorAL 800 fue ligeramente superior al FX CorAL 60.

Los valores promedio de κFLC RR variaron entre el 68% y el 75% para todos los tratamientos; solo los RR obtenidos con el dializador FX80 CorDiax fueron significativamente más altos que los obtenidos con los dializadores FX60 CorDiax y FX CorAL 60 (fig. 2).

La media de los valores de RR de la prolactina oscilaron entre el 66% y el 74% para todos los tratamientos; solo los obtenidos con el dializador FX80 CorDiax fueron significativamente superiores a los obtenidos con los dializadores FX60 CorDiax, FX CorAL 60, FX600 CorDiax y FX CorAL 80 (fig. 2).

Los valores promedio de RR de α1-microglobulina estuvieron entre el 22% y el 32% en los tratamientos, y solo el dializador FX80 CorDiax fue significativamente superior a los dializadores FX60 CorDiax y FX600 CorDiax (fig. 3).

Figura 3.

Comparación de los porcentajes de reducción de α1-microglobulina (A), 33.000Da, α1-glicoproteína ácida (B), 41 000Da, y cadenas ligeras de inmunoglobulina libre de lambda (C), 45 000Da, en todas las situaciones de estudio.

(0.18MB).

Los valores promedio de los RR de la α1-glicoproteína ácida variaron entre el 12% y el 17% para todos los tratamientos, sin diferencias estadísticamente significativas (fig. 3).

La media de los valores de porcentaje de reducción de λFLC oscilaron entre el 40% y el 53% para todos los tratamientos; de nuevo, solo el dializador FX80 CorDiax fue significativamente superior a los otros dializadores evaluados (fig. 3).

Pérdida de albúmina en sangre y dializado

El RR promedio de albúmina fue inferior al 10% en todas las situaciones de estudio, sin diferencias estadísticamente significativas (fig. 4).

Figura 4.

Comparación de la pérdida de albúmina en el dializado (A) y del porcentaje de reducción de albúmina en sangre (B) en todas las situaciones del estudio.

(0.14MB).

La cantidad media de pérdida de albúmina en el dializado fue inferior a 2,5gramos en todas las situaciones de estudio, oscilando entre 1,7 y 2,3gramos, con una tendencia a una menor pérdida de albúmina en dializadores con un diámetro interno mayor (fig. 4).

Puntuación de eliminación global

El GRS promedio osciló entre el 55% y el 60%. Solo el GRS obtenido con el dializador FX80 CorDiax fue significativamente mayor que el obtenido con los dializadores FX60 CorDiax, FX CorAL 60, FX600 CorDiax, FX CorAL 600 y FX CorAL 80 (fig. 5).

Figura 5.

Comparación del Global Removal Score en todas las situaciones de estudio.

(0.14MB).

El presente estudio es, hasta donde sabemos, el primero en analizar datos in vivo, de solutos con una amplia gama de peso molecular, sobre el rendimiento de la nueva generación de dializadores de helixona en comparación con la generación anterior en tratamientos de HDF posdilucional. Este estudio demuestra que esta nueva serie de dializadores logró una eficacia y pérdidas de albúmina similares a las de la serie anterior de helixona, sin mostrar cambios importantes en las variaciones en la superficie de la membrana o el diámetro interno de las fibras capilares, pero con la ventaja potencial de evitar reacciones de intolerancia a los dializadores sintéticos.

La HDF posdilucional ha evolucionado continuamente y ahora se considera un tratamiento seguro y plenamente establecido que ofrece múltiples ventajas clínicas. En la actualidad se considera ampliamente como la opción más eficaz para el tratamiento de diálisis en términos de eficacia, seguridad y tasas de supervivencia18-22. Esta modalidad de tratamiento utiliza principalmente dializadores sintéticos, aunque el pequeño porcentaje de pacientes con reacciones a los dializadores sintéticos ha llevado a la comunidad nefrológica a explorar alternativas para estos pacientes, como los dializadores de CTA6-8. Uno de los avances más interesantes en este campo ha sido la introducción de la nueva generación de dializadores de helixona, que han modificado el diseño de la membrana de diálisis para evitar efectos secundarios adversos10-13. En nuestro estudio no observamos reacciones con esta serie de dializadores; sin embargo, es importante señalar que solo incluimos pacientes sin reacciones previas a la helixona. Dada la escasez de estudios publicados que reporten este tipo de reacciones14-15, se necesitan estudios con periodos de observación más prolongados y con un mayor número de pacientes para confirmar que las modificaciones introducidas en la serie CorAL previenen eficazmente esta complicación.

Los estudios in vitro han revelado diferencias sustanciales en el contenido y la elución de PVP, así como en la formación de membranas secundarias entre diferentes membranas de dializador10,23. Estas alteraciones apoyan la formación de una capa hidrófila más robusta y mejoran la hemocompatibilidad de las membranas de PSU al mejorar su capacidad antiincrustante, lo que resulta en una menor adsorción de proteínas y una menor activación de la coagulación10-13. Existen otras membranas similares a la helixona hidro en términos de hidrofilicidad, como el dializador NV (Toray), que coloca un nuevo polímero hidrofílico en la superficie interna de la membrana de fibra hueca compuesta de PSU y PVP, inhibiendo la adhesión plaquetaria, mejorando la caída de la presión arterial y reduciendo la inflamación24. Otra característica notable del dializador FX CorAL, fabricado con helixona, es su material, que contiene bisfenol. Sin embargo, los bisfenolesA yS no se detectaron en los materiales extraíbles y lixiviables de este filtro, a diferencia de otras membranas de PSU y polietersulfona25. Esta cuestión, por lo tanto, lo hace comparable a los dializadores CTA, que no contienen bisfenolesA niS debido a sus membranas a base de celulosa y su carcasa de polipropileno sin bisfenol25.

La generación anterior de helixona fabricada con nanotecnología (serie FX CorDiax) fue diseñada específicamente para terapias convectivas de alto volumen y ha demostrado su superioridad sobre la serie FX anterior26. La eficiencia observada en este estudio replica los resultados obtenidos en estudios anteriores con FX 80 CorDiax en condiciones similares27-28, asegurando una comparación con los cuatro dializadores de la nueva serie CorAL evaluados con menores variaciones en superficie y diámetro interno.

Hay pocos estudios de eficacia in vivo publicados de la serie de dializadores de helixona de nueva generación. En 2021, un ensayo clínico aleatorizado realizado por Ehlerding et al.14, utilizando FX CorAL 600 con un Qb de 307ml/min y una duración de 272minutos, obtuvo un volumen de reposición de 17,4litros y alcanzó un 70% RR de β2-microglobulina. El estudio PERFORM15, utilizando FX CorAL 600 con un Qb de 330ml/min y una duración de 273minutos, obtuvo un volumen de reposición de 25,4litros y un RR del 85% para β2-microglobulina y del 61% para mioglobina. El presente estudio, utilizando también FX CorAL 600 con un Qb de 450ml/min y una duración de 284minutos, obtuvo un volumen de reposición de 32,8litros, alcanzando un RR del 85% para β2-microglobulina y del 71% para mioglobina, reafirmando la importancia del volumen convectivo para mejorar la eficacia. Además, nuestro estudio amplió la capacidad de eliminación al evaluar moléculas que oscilan entre 22 y 45kDa.

Como en un estudio anterior29, las variaciones en el diámetro interno (FX60 CorDiax vs. FX600 CorDiax y FX80 CorDiax vs. FX800 CorDiax) no afectaron significativamente el volumen convectivo ni la capacidad de eliminación. También se obtuvieron resultados similares con la nueva serie CorAL, volviendo a plantear dudas sobre la importancia de este cambio de fabricación para conseguir un mayor volumen convectivo. Además, como observamos en un estudio anterior30, las variaciones en la superficie de la membrana no condujeron a cambios significativos en el volumen convectivo ni en la eficacia depurativa. Cuando el coeficiente de ultrafiltración (CUF) excede los 45ml/h/mmHg, las diferencias en el volumen convectivo y la capacidad de eliminación se vuelven insignificantes. Por tanto, parece razonable cuestionar la ventaja de los dializadores de mayor o menor superficie cuando los CUF superan los 45ml/h/mmHg, ya que pueden obtener un flujo de ultrafiltración superior a 8,1litros/h o 135ml/min, que es mayor que la cantidad habitualmente utilizada.

En este estudio, los ocho dializadores utilizados en HDF posdilución alcanzaron un volumen convectivo adecuado y mostraron una pérdida de albúmina del dializado de menos de 3gramos. Estos resultados respaldan firmemente su idoneidad para HDF posdilución. Sin embargo, la nueva serie de dializadores CorAL no supera a la generación anterior FX CorDiax en términos de eficacia o de pérdida de albúmina. De los ocho dializadores evaluados, solo el dializador FX80 CorDiax fue ligeramente superior a los demás y, en consecuencia, demostró el mayor rendimiento. Por tanto, si la introducción de la nueva serie CorAL en modo HDF posdilución muestra resultados de eficacia similares a la generación anterior, podría servir como una alternativa viable para evitar la ligera incidencia de reacciones adversas. Sin embargo, una limitación del presente estudio es que no fue diseñado específicamente para determinar si el uso de dializadores sintéticos reduce las reacciones adversas. Esto se debe a que se realizó con pacientes de los que ya se sabía que no tenían reacciones adversas a la PSU. Se necesitan estudios futuros que incluyan un gran número de pacientes incidentes y un período de seguimiento razonable para confirmar la ausencia de estas reacciones adversas.

En conclusión, los resultados de este estudio muestran el potencial de la nueva generación de los dializadores de helixona, la serie CorAL. Estos dializadores incorporan una modificación a la membrana de PSU estabilizando la polivinilpirrolidona en la superficie de la membrana del lado sanguíneo. Esta modificación es prometedora, ya que puede ayudar a prevenir reacciones adversas manteniendo la eficacia y la pérdida de albúmina logradas con la generación anterior. Dada la multitud de dializadores disponibles en el mercado, incluidas variaciones del mismo fabricante, se necesitan estudios como el presente trabajo que permitan evaluar y comparar entre modelos, incluyendo factores como la influencia de las variaciones en el tamaño de la superficie o el diámetro interno, que pueden ayudar a su selección y prescripción por parte de los nefrólogos.

Los autores declaran no haber tenido soporte financiero para este proyecto.

FM ha recibido honorarios de Amgen, Baxter, Fresenius Medical Care, Medtronic, Nipro y Vifor. El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.