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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;Nunca sabremos el valor del agua hasta que el pozo est&#233; seco&#187;&#44; Thomas Fuller&#44; historiador&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio clim&#225;tico representa la amenaza m&#225;s importante para la salud y el bienestar humanos de este siglo&#46; Las actividades humanas han tenido un papel esencial en la crisis clim&#225;tica y ecol&#243;gica&#44; debido principalmente&#44; a la emisi&#243;n de gases de efecto invernadero&#46; La reciente declaraci&#243;n de la emergencia clim&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> suscita la concienciaci&#243;n social en cuanto la evaluaci&#243;n de la sostenibilidad de una infinidad de actividades econ&#243;micas y cotidianas&#44; incluyendo las del &#225;mbito sanitario&#44; como la nefrolog&#237;a&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque muchos profesionales de la salud son conscientes del impacto del cambio clim&#225;tico y sienten la responsabilidad de concienciar al p&#250;blico y a los responsables pol&#237;ticos sobre el problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; no se da prioridad a la sostenibilidad medioambiental ni en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; ni en la infraestructura de los edificios&#44; ni en los sistemas de gesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; De esta manera&#44; se pone de manifiesto la necesidad de afrontar este reto de manera multidisciplinar en la nefrolog&#237;a&#44; especialmente en el caso de la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; que es un tratamiento con gran impacto en el medio ambiente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo analizaremos la huella medioambiental de la di&#225;lisis&#44; reflexionaremos sobre nuestras pr&#225;cticas actuales y habituales&#44; repensando los procesos y planteando algunas estrategias de gesti&#243;n&#44; con el objetivo de reducir el impacto negativo de esta actividad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Impacto medioambiental de la hemodi&#225;lisis y su medici&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el entorno de los centros de HD&#44; el indicador m&#225;s recomendable &#40;por su simplicidad&#44; sensibilidad e interpretabilidad&#41; es la relaci&#243;n de los consumos de agua&#44; luz y generaci&#243;n de residuos con el n&#250;mero de sesiones de di&#225;lisis realizadas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identifican tres indicadores clave de desempe&#241;o &#40;KPIs&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consumo agua &#40;L&#47;sesi&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consumo de electricidad &#40;kWh&#47;sesi&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generaci&#243;n de residuos &#40;kg&#47;sesi&#243;n&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estos indicadores clave se suma la medici&#243;n de huella de carbono &#40;kg CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> equivalente&#41; que es la medida de las emisiones directas e indirectas de gases de efecto invernadero producidas por un individuo&#44; organizaci&#243;n&#44; producto o servicio&#46; Los factores que m&#225;s influyen en la huella de carbono son la producci&#243;n de los distintos materiales utilizados &#40;f&#225;rmacos&#44; soluciones&#44; fungibles&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y el transporte &#40;pacientes&#44; personal sanitario y material&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Cada centro debe fijar su est&#225;ndar de la huella de carbono&#44; dise&#241;ar planes para reducirla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y realizar seguimiento anual&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Consumo de agua</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HD es una gran devoradora de recursos h&#237;dricos&#46; Por tener una referencia&#44; se puede afirmar que un ciclo de di&#225;lisis genera al centro el consumo de agua que realizan diariamente 3&#44;5-4 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La generaci&#243;n de agua ultrapura tiene lugar en la planta de agua&#44; cuya eficiencia depende de diversos factores&#46; Por un lado&#44; del agua de aporte &#40;conductividad&#44; salinidad&#44; dureza&#44; elementos en suspensi&#243;n y variabilidad estacional&#41;&#46; Por otro&#44; del dise&#241;o de la planta de tratamiento y pretratamiento &#40;hay unos dise&#241;os m&#225;s eficientes que otros para el ahorro del agua de rechazo y la vida &#250;til de las membranas de &#243;smosis inversa&#41;&#46; La tecnolog&#237;a utilizada puede llegar a alcanzar una tasa de aprovechamiento del 50-75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la eficiencia en relaci&#243;n con la sesi&#243;n de HD depende del tama&#241;o y funcionamiento del centro&#46; Los centros grandes&#44; aunque gasten una mayor cantidad de agua total&#44; pueden ser m&#225;s eficientes ya que casi toda el agua la utilizan para el tratamiento&#46; En los centros peque&#241;os parte de ese consumo&#44; sobre todo si el centro dializa d&#237;as alternos&#44; el agua se utiliza para el lavado de anillo y regeneraci&#243;n de algunos elementos de la planta de tratamiento aunque no se dialice ese d&#237;a&#46; A modo de ejemplo en un estudio realizado en 12 de nuestros centros durante 3 a&#241;os &#40;2019-2021&#41;&#44; con un n&#250;mero medio anual de sesiones de HD de 10&#46;541&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46;264 &#40;rango 756-22&#46;436&#41;&#44; los centros grandes &#40;&#62; 10&#46;000 sesiones anuales&#41; consum&#237;an una mayor cantidad de agua que los peque&#241;os&#40;&#60; 10&#46;000 sesiones&#41; &#40;5910 vs&#46; 2437 m<span class="elsevierStyleSup">3</span> a&#241;o&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Sin embargo el consumo de agua por sesi&#243;n de HD fue significativamente menor en centros grandes que peque&#241;os &#40;367&#44;3 vs&#46; 589 l&#47;HD &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las consecuencias de la crisis clim&#225;tica est&#225;n las variaciones de las temperaturas y de los patrones clim&#225;ticos&#46; Las regiones sensibles&#44; como la cuenca mediterr&#225;nea&#44; se ver&#225;n afectadas con un aumento en el n&#250;mero e intensidad de las olas de calor&#44; que contribuir&#225;n a epocas de sequ&#237;a con tormentas e inundaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se prev&#233; una disminuci&#243;n del 15&#37; en las precipitaciones seg&#250;n los modelos m&#225;s conservadores&#44; lo cual afectar&#225; a los recursos h&#237;dricos del planeta de manera considerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y&#44; como resultado directo&#44; a las t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#46; Cada HD convencional &#40;4 h de duraci&#243;n&#41; puede precisar de hasta 500 litros de agua de la red<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> emple&#225;ndose directamente como dializado solo un tercio &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min x 4 h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120 l&#44; sin contar el agua de desinfecci&#243;n&#41;&#46; En el caso de la hemodiafiltraci&#243;n on-line &#40;HDFOL&#41;&#44; a estas cifras habr&#237;a que a&#241;adirles el consumo del l&#237;quido de reposici&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; el mantenimiento de la planta de aguas conlleva tambi&#233;n un consumo extra&#44; como ya hemos comentado&#44; procesos de lavado y regeneraci&#243;n&#44; conservar siempre el agua del anillo en movimiento&#44; las desinfecciones&#44; etc&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Gasto energ&#233;tico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El indicador que mide el gasto energ&#233;tico de una unidad e HD es el consumo de electricidad &#40;kwh&#41;&#47;sesi&#243;n&#46; El consumo anual medio de electricidad del centro se puede equiparar al consumo diario estimado de aproximadamente 2&#44;5 a 3 hogares &#40;consumo medio estimado de 9 kWh&#47;d&#237;a por hogar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El gasto energ&#233;tico en un servicio de HD es multifactorial&#46; Adem&#225;s del propio consumo de los monitores &#40;entre 1&#44;5-3 kWh&#47;sesi&#243;n&#41;&#44; intervienen otros gastos que hay que calcular en este tipo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; como el consumo energ&#233;tico de la climatizaci&#243;n&#44; iluminaci&#243;n y otros equipos &#40;ordenadores&#44; neveras de almacenaje&#44; sistemas de tratamiento de aguas u &#243;smosis&#44; desinfecci&#243;n t&#233;rmica automatizaci&#243;n de concentrados centralizados y televisiones de pacientes&#44; etc&#46;&#41;&#44; y el transporte&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Generaci&#243;n de residuos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La producci&#243;n y distribuci&#243;n del material utilizado en hemodi&#225;lisis constituye un proceso multifac&#233;tico con notables implicaciones medioambientales&#46; El transporte desde las plantas de fabricaci&#243;n hasta los centros de distribuci&#243;n y&#44; en &#250;ltima instancia&#44; hasta los centros de atenci&#243;n m&#233;dica requiere un importante gasto de energ&#237;a y coordinaci&#243;n log&#237;stica&#44; lo que contribuye a las emisiones de carbono y la contaminaci&#243;n del aire&#46; La decisi&#243;n en una unidad de utilizar garrafas individuales de &#225;cido para todos los pacientes o utilizar &#225;cido centralizado para la mayor&#237;a y garrafas para los que precisen un tratamiento m&#225;s individualizado puede tener un elevado impacto en el medio ambiente&#46; Los materiales utilizados en hemodi&#225;lisis incluyen predominantemente pl&#225;sticos&#44; pol&#237;meros y otros compuestos sint&#233;ticos&#44; lo que refleja los estrictos requisitos de biocompatibilidad&#44; durabilidad y esterilidad&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los residuos generados en el proceso de hemodi&#225;lisis se clasifican seg&#250;n su naturaleza &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo I</span> &#40;residuos asimilables a urbanos&#41;&#58; papel y cart&#243;n &#40;cajas de productos&#44; embalajes&#44; papel de oficina&#41;&#44; envases &#40;de procedencia pl&#225;stica y met&#225;lica&#44; envoltorios de producto sanitario&#44; garrafas de concentrado vac&#237;as&#41;&#44; restos org&#225;nicos&#44; vidrio y dem&#225;s residuos no clasificables &#40;el denominado resto&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo II</span> &#40;residuo sanitario no espec&#237;fico&#41;&#58; material de curas&#44; vendas&#44; yesos&#44; tejido de un solo uso manchado de sangre&#44; secreciones&#44; guantes&#44; l&#237;neas y hemodializadores usados y vaciados&#44; as&#237; como todos aquellos residuos no clasificables como de riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo III</span> residuos sanitarios con riesgo biol&#243;gico&#41;&#58; donde se incluir&#237;a sangre y hemoderivados en forma l&#237;quida&#44; vacunas vivas y atenuadas&#44; residuos anat&#243;micos sin entidad suficiente&#44; cultivos&#44; agentes infecciosos&#44; residuos de animales para investigaci&#243;n adem&#225;s del material punzante y cortante como agujas&#44; puntas de bistur&#237; y portaobjetos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo IV y Grupo V</span> &#40;material citot&#243;xico con propiedades mutag&#233;nicas&#44; cancer&#237;genas o teratog&#233;nicas&#44; medicaci&#243;n biopeligrosa&#44; qu&#237;micos&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La generaci&#243;n de residuos est&#225; vinculada tanto a la cantidad &#40;kg&#47;sesi&#243;n de HD&#41; como al tipo de material&#46; Son de especial inter&#233;s aquellos que son reutilizables o f&#225;cilmente reciclables a fin de alargar su ciclo de vida o reducir la huella de carbono derivada de su gesti&#243;n&#44; la cual depende del grupo de residuos y de su posterior procesado &#40;reciclaje&#44; reutilizaci&#243;n&#44; dep&#243;sito en vertedero o incineraci&#243;n&#41;&#46; El grueso de los residuos generados por la HD se distribuir&#225; habitualmente entre los grupos I y II y menor medida como grupo III&#46; Sin embargo&#44; no hay que olvidar el ingente consumo de papel que hacemos en las unidades de HD&#44; que puede ser minimizado&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Transporte</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El transporte de este material desde las plantas de fabricaci&#243;n hasta los centros de distribuci&#243;n y&#44; en &#250;ltima instancia&#44; hasta las instalaciones sanitarias requiere un gasto energ&#233;tico y una coordinaci&#243;n log&#237;stica considerables&#44; lo que contribuye a las emisiones de carbono y la contaminaci&#243;n del aire&#46; Igual sucede con el transporte utilizado por personal y pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Acciones hacia una hemodi&#225;lisis medioambientalmente sostenible</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda actividad para poder realizarse necesita aporte de energ&#237;a&#44; materiales&#44; fungibles&#44; materia prima&#44; etc&#46; Por lo tanto&#44; en la di&#225;lisis siempre habr&#225; consumos y se generar&#225;n emisiones en proporci&#243;n a la dimensi&#243;n de la actividad&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tener en cuenta que cualquier medida o acci&#243;n para no consumir electricidad&#44; ni agua ni generar residuos &#40;emisiones cero&#41; es del todo inviable&#46; A corto plazo&#44; la mejor pol&#237;tica es hacia la minimizaci&#243;n de estos consumos y generaciones &#40;que nunca ser&#225; cero&#41;&#46; A largo plazo&#44; ir hacia una pol&#237;tica de cero emisiones tiene sentido utiliando sistemas de compensaci&#243;n &#40;placas fotovoltaicas&#44; implantaci&#243;n de sistemas de recaptaci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; plantaci&#243;n de &#225;rboles&#44; responsabilidad ampliada del fabricante&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de enfocar las actuaciones hacia un modelo ambientalmente m&#225;s respetuoso en el &#225;mbito de la di&#225;lisis ha sido claramente expuesto en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46; A fin de poder realizar una transici&#243;n escalada hacia un tratamiento m&#225;s sostenible se deber&#237;an introducir como primer paso&#44; sistemas de medici&#243;n de indicadores&#44; an&#225;lisis de eficiencia e impacto ambiental&#44; seg&#250;n las necesidades y limitaciones de cada centro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Gasto energ&#233;tico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia energ&#233;tica de la HD est&#225; relacionada con el consumo el&#233;ctrico del monitor&#44; de la planta de tratamiento de aguas&#44; de la desinfecci&#243;n t&#233;rmica&#44; as&#237; como con la climatizaci&#243;n e iluminaci&#243;n de las instalaciones&#46; Estas &#250;ltimas deben cumplir con est&#225;ndares &#243;ptimos de bienestar tanto para el personal sanitario como para los pacientes&#44; garantizando la m&#225;xima eficiencia posible en el uso de recursos energ&#233;ticos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de ser m&#225;s eficientes energ&#233;ticamente se pueden considerar las siguientes medidas&#44; siempre teniendo en cuenta las condiciones &#243;ptimas de bienestar del personal y de los pacientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span></span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Iluminaci&#243;n&#46;</span></p></li></ul></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las medidas m&#225;s sencillas es la instalaci&#243;n de focos de bajo consumo tipo LED y sensores volum&#233;tricos que accionen los dispositivos de iluminaci&#243;n del centro para reducir el consumo el&#233;ctrico general y en franjas innecesarias &#40;noche&#44; d&#237;as no activos&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">b&#46;</span></span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Opciones de climatizaci&#243;n&#46;</span></p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Real Decreto-ley 14&#47;2022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> propone que la calefacci&#243;n y climatizaci&#243;n en instalaciones p&#250;blicas no sean superiores a 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en invierno ni inferiores a 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en verano&#46; En el caso de los pacientes en di&#225;lisis&#44; se debe considerar que los cambios en la temperatura del dializado pueden aumentar o disminuir su temperatura corporal&#46; Para el bienestar de estos enfermos es importante&#44; bien el ajuste de la temperatura a su bienestar&#44; bien el uso de mantas &#40;que conllevan tambi&#233;n un coste de fabricaci&#243;n&#44; lavado peri&#243;dico y reposici&#243;n&#41;&#46; Otras medidas son la adecuada compartimentalizaci&#243;n y aislamiento de las estancias&#44; el uso de materiales que minimicen las p&#233;rdidas por disipaci&#243;n o el uso de los sistemas de climatizaci&#243;n de alta eficiencia&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">c&#46;</span></span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Generaci&#243;n de energ&#237;a verde&#46;</span></p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilidad de instalar paneles solares o energ&#237;a solar fotovoltaica para cubrir parte de la demanda del centro&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">d&#46;</span></span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Desinfecci&#243;n en fr&#237;o&#46;</span></p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una estrategia f&#225;cil de implementar es el uso de monitores que permitan la desinfecci&#243;n en fr&#237;o &#40;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; frente a los de alta temperatura &#40;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; pero esto depender&#225; de los productos qu&#237;micos implicados&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">e&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reaprovechamiento de energ&#237;a&#46;</span></p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa novedosa es la instalaci&#243;n de turbinas generadoras en las diferentes etapas del sistema de &#243;smosis inversa &#40;OI&#41;&#44; que permiten la recuperaci&#243;n de parte de la energ&#237;a consumida mediante energ&#237;a mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Consumo de agua</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros consumen agua en la actividad asistencial y tambi&#233;n en las labores asociadas a la actividad&#44; tales como limpieza&#44; ba&#241;os&#44; lavados de manos&#44; lavaplatos&#44; entre otros&#46; De cara a optimizar el consumo de agua de di&#225;lisis existen diferentes estrategias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span></span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Racionalizar el flujo de ba&#241;o de di&#225;lisis&#46;</span></p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es una tendencia a la baja&#44; a&#250;n son habituales las pr&#225;cticas donde el flujo de dializado se sit&#250;a entre 700-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;incluyendo el consumo para su generaci&#243;n&#41;&#46; Atendiendo a que el cambio clim&#225;tico repercutir&#225; sobre la sequ&#237;a&#44; se debe incidir en la optimizaci&#243;n del consumo de agua&#46; Desde hace unos a&#241;os se insiste en racionalizar el flujo de di&#225;lisis en 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min incluso en t&#233;cnicas de HDFOL&#46; Valores superiores demuestran solo un aporte marginal&#44; tanto en la dosis de di&#225;lisis &#40;Kt&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; como en la depuraci&#243;n de toxinas ur&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">b&#46;</span></span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Modificaci&#243;n de las estrategias de cebado y enjuague&#44; as&#237; como de los procesos de lavado y regeneraci&#243;n de los elementos del pretratamiento y el anillo&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">c&#46;</span></span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valorar el n&#250;mero de descalcificadores necesarios en funci&#243;n de la dureza del agua &#40;con menos descalcificadores se ahorra agua y la sal que necesita el proceso&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">d&#46;</span></span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reutilizaci&#243;n de agua&#46;</span></p></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilidad de aprovechar el agua desechada en las diversas etapas de su uso &#40;en el sistema de &#243;smosis inversa&#44; OI&#44; o del l&#237;quido efluente del hemodializador&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agua rechazada por el sistema de OI&#58; existen sistemas que alcanzan tasas de aprovechamiento del agua de rechazo del 50-75&#37; volviendo a pasar de nuevo por la &#243;smosis&#46; El agua de rechazo cumple est&#225;ndares de calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> y puede utilizarse para otros usos&#58; abastecimiento para sanitarios &#40;WC&#41;&#44; vapor para la esterilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> o regad&#237;o de zonas ajardinadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En otros ensayos innovadores se aplica desecho en un sistema de horticultura y acuapon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#237;quido efluente de los monitores&#58; existen reticencias a su reutilizaci&#243;n por su elevada salinidad&#44; la presencia de fosfatos&#44; nitratos y microrganismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los procesos habituales para el saneamiento de aguas residuales permiten la recuperaci&#243;n de nutrientes con alto valor fertilizante para el sector de la agricultura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Sin embargo&#44; son medidas no exentas de coste&#46;</p></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span></span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Planta de aguas ampliable que genere el agua en una cantidad que se adapte al n&#250;mero de pacientes de la unidad&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">b&#46;</span></span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Automatizaci&#243;n de planta de aguas&#46;</span></p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar la ausencia de contaminaci&#243;n qu&#237;mica y microbiol&#243;gica constituye una prioridad para todas las unidades de HD&#46; En este proceso intervienen todos los componentes del sistema&#58; abastecimiento del agua&#44; llegada al monitor&#44; dise&#241;o de la planta de tratamiento&#44; etc&#46; La implantaci&#243;n de la digitalizaci&#243;n y control remoto en las plantas de agua&#44; frente a la tecnolog&#237;a convencional de sensores avanzados puede incrementar el gasto energ&#233;tico&#44; pero reduce el consumo de agua y la cantidad de desplazamientos del personal t&#233;cnico &#40;de 486 a 92 h&#41;&#44; reduciendo sustancialmente el impacto ambiental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Otras acciones&#58;</span> mantenimiento de fontaner&#237;a y saneamiento&#44; revisar y actualizar est&#225;ndares de calidad&#44; as&#237; como introducir nuevas tecnolog&#237;as y dializadores optimizados&#44; t&#233;cnicas de limpieza en seco&#44; instalaci&#243;n de aireadores en grifos y disminuci&#243;n del consumo en WC&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Reducci&#243;n de residuos</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n y gesti&#243;n de residuos y su correcta segregaci&#243;n debe ser un objetivo en las unidades&#46; Se puede llevar a cabo mediante&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizaci&#243;n del consumo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de la caducidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limpieza de l&#237;neas y dializadores que permita su reciclaje urbano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Priorizaci&#243;n de proveedores sostenibles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducci&#243;n del papel gracias a la digitalizaci&#243;n y la conexi&#243;n bidireccional monitores-historia cl&#237;nica electr&#243;nica &#40;en caso de utilizarlo&#44; lo ideal es que este sea reciclado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de sistemas centralizados &#40;menor consumo de garrafas de pl&#225;stico&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Implantaci&#243;n y seguimiento de indicadores</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un primer paso hacia la sostenibilidad a nivel nacional es disponer de sistemas de gesti&#243;n&#44; ya sea en forma de sistemas voluntarios&#44; sistemas de auditor&#237;a o est&#225;ndares internacionales&#46; Un estudio que recogi&#243; los datos de 210 unidades de di&#225;lisis en Espa&#241;a mostr&#243; que solo 53 centros hospitalarios con di&#225;lisis &#40;25&#37;&#41; y 11 centros ambulatorios dispon&#237;an de la ISO14001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El compromiso ambiental comienza con el &#171;eco-reporte&#187;&#46; Con la meta de minimizar la huella ambiental de la HD es importante el registro y control de indicadores referenciados de la actividad y su adecuada interpretaci&#243;n&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lectura de indicadores es compleja y es necesario tener en cuenta que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada indicador es independiente&#44; no se puede mezclar la lectura de agua&#44; luz y residuos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada indicador es propio de cada centro&#46; La lectura e interpretaci&#243;n debe ser de forma individualizada&#44; ya que cada centro tiene sus caracter&#237;sticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lectura individual debe tener como objetivo el mantener o disminuir el valor del indicador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma peri&#243;dica &#40;semestral&#47;anual&#41;&#44; se deben controlar los valores&#46; El valor mensual&#47;anual de los indicadores dif&#237;cilmente ser&#225; siempre un valor &#250;nico&#46; Si se detectan alteraciones debe estudiarse su origen e implantar medidas para su correcci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interpretaci&#243;n no deber&#237;a dirigirse al consumo de luz y agua o la generaci&#243;n de residuos sino al impacto de dichos consumos y gastos por cada ciclo de HD en el centro&#46;</p></li></ul></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se presentan datos correspondientes a indicadores de consumo de electricidad y agua&#44; adem&#225;s de la generaci&#243;n de residuos&#44; los cuales sirven como ejemplos ilustrativos de la metodolog&#237;a para la lectura e interpretaci&#243;n de indicadores ambientales en un centro de HD&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se muestra el indicador de consumo de agua &#40;litros por sesi&#243;n&#41; de una unidad de HD a lo largo de 6 a&#241;os&#46; Se detecta una estabilidad a lo largo de los a&#241;os con m&#237;nimas variaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3A</a>&#41; y peque&#241;as fluctuaciones puntuales mensuales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3B</a>&#41; derivadas de diversos factores&#44; como fugas&#44; necesidades de purgados adicionales&#44; variaciones en la calidad del agua que requieren un mayor flujo y consumos adicionales no asociados directamente con el proceso de HD&#46; Sin embargo&#44; a partir de 2023 se detecta un incremento rese&#241;able de consumo que obliga a analizar las causas e implantar acciones de mejora para minimizar el consumo&#46; Derivado de este an&#225;lisis se detecta que la causa es un incremento en la conductividad del agua de entrada debido a la sequ&#237;a&#44; lo que obliga a realizar un mayor n&#250;mero de lavados de las membranas de &#243;smosis con el consiguiente incremento del consumo de agua para conseguir la conductividad menor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S que recomiendan las gu&#237;as de calidad de agua de HD&#46; Esto demuesta la importancia de hacer seguimiento de indicadores y fomentar el uso responsable del agua en los centros aplicando las medidas anteriormente descritas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se muestra el indicador de consumo de electricidad donde al igual que el indicador de consumo de agua&#44; muestra unos resultados estables en el periodo anual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4A</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; el an&#225;lisis mensual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4B</a>&#41; pone de manifiesto una estacionalidad pronunciada&#44; con picos de consumo en los meses de verano&#46; Dicha estacionalidad sugiere una influencia clim&#225;tica significativa en el consumo de electricidad que puede ser subsanada mediante mejoras en el aislamiento t&#233;rmico del edificio y la optimizaci&#243;n de la eficiencia de los sistemas de climatizaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; aumentar la concienciaci&#243;n sobre el uso prudente de la energ&#237;a y la climatizaci&#243;n podr&#237;a tener un impacto considerable&#46; Esto incluir&#237;a evitar dejar luces&#44; ordenadores y otros aparatos en modo de espera innecesariamente&#44; mantener las puertas cerradas&#44; y utilizar pantallas que minimicen la incidencia de luz solar directa durante los meses de mayor consumo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se muestra el indicador anual de generaci&#243;n de residuos sanitarios donde a diferencia de los dos anteriores existe un incremento progresivo a partir de 2020 que por un lado podr&#237;an estar justificados por una mejora en el registro o reflejar el impacto de la pandemia COVID con un mayor uso de guantes y mascarillas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el seguimiento de indicadores nos ofrece una visi&#243;n gobal de nuestro impacto en el medioambiente y&#44; a trav&#233;s de su lectura no permite detectar tendencias&#44; desviaciones y nos permite actuar en consecuencia&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Huella de carbono</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conjuntamente a los indicadores habituales&#44; actualmente&#44; existen herramientas accesibles que permiten hacer una estimaci&#243;n tambi&#233;n de la huella de carbono generada por las diferentes actividades humanas&#46; A nivel internacional&#44; varios pa&#237;ses han analizado de manera pormenorizada la huella de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de sus centros&#44; entre ellos&#44; Inglaterra &#40;hace m&#225;s de una d&#233;cada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> &#40;uno de los pa&#237;ses donde m&#225;s esfuerzo se ha dedicado a la implantaci&#243;n de procesos sostenibles&#41;&#44; Jap&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis del ciclo de vida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">life cycle assessment</span> &#91;LCA&#93;&#41; sirve para evaluar el impacto de las actividades desde la extracci&#243;n de las materias primas&#44; a la fabricaci&#243;n&#44; transporte&#44; uso y reciclaje o eliminaci&#243;n&#46; Es un m&#233;todo &#250;til y aceptado para evaluar cuantitativamente el impacto de los procesos y los productos en el ambiente&#44; pero dada su complejidad de medici&#243;n a&#250;n no existen muchos estudios en los que se utilice<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">41-43</span></a>&#46; Puesto que se espera que la prevalencia de la enfermedad renal aumente durante las pr&#243;ximas d&#233;cadas&#44; los resultados de LCA pueden ayudar a orientar el equilibrio entre la pr&#225;ctica cl&#237;nica y los coste econ&#243;micos y ambientales del tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">&#191;Cu&#225;les son los retos en el futuro&#63;</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Impulsar t&#233;cnicas domiciliarias</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos de sostenibilidad econ&#243;mica y medioambiental&#44; el trasplante renal es en la actualidad la opci&#243;n de tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41; m&#225;s sostenible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> que alcanza el 54&#44;45&#37; de los pacientes de TRS en Espa&#241;a seg&#250;n datos del Informe de Di&#225;lisis y Trasplante de 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente estudio italiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> propone que los m&#233;todos de HD domiciliaria &#40;especialmente los de HD domiciliaria no asistida&#41; son una opci&#243;n con menor impacto ambiental y v&#225;lida para los pacientes que viven en zonas de baja densidad de poblaci&#243;n en las cuales el transporte de los pacientes y profesionales supone un impacto elevado para las emisiones de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; No obstante&#44; existe un considerable recorrido de mejora para incrementar la implantaci&#243;n de t&#233;cnicas domiciliarias y se necesitan m&#225;s investigaciones para demostrar que verdaderamente estas t&#233;cnicas reducen significativamente la huella de carbono en comparaci&#243;n a la HD en centro&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Implicaci&#243;n de los profesionales y de las organizaciones</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental concienciar a los profesionales para minimizar el impacto medioambiental de las actividades asistenciales&#46; Todas las sociedades m&#233;dicas y organizaciones cient&#237;ficas deben emprender urgentemente iniciativas educativas &#250;tiles y duraderas&#44; donde la innovaci&#243;n digital abre la puerta a un futuro m&#225;s sostenible&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pa&#237;ses como Reino Unido y los Pa&#237;ses Bajos&#44; ya han comenzado iniciativas nacionales&#46; La ERA-EDTA ha creado un comit&#233; espec&#237;fico&#44; el &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Sustainable Nephrology Task Force</span>&#187;&#44; cuyo objetivo es concienciar sobre sostenibilidad y enfermedad renal&#44; y ha organizado su 60&#176; congreso como un evento h&#237;brido para disminuir el impacto de los viajes&#46; Adem&#225;s&#44; ha promocionado un proyecto lanzado por las autoridades locales&#44; Forestami&#44; para la plantaci&#243;n de 3 millones de &#225;rboles antes de 2030&#46; Tambi&#233;n la Sociedad Internacional de Nefrolog&#237;a ha lanzado su iniciativa global &#40;evoluci&#243;n ambiental global en nefrolog&#237;a y cuidado renal &#91;GREEN-K&#44; siglas en ingl&#233;s&#93;&#41; con el objetivo de promover el cuidado renal sostenible y resiliente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; en los dos &#250;ltimos congresos de la SEN se midi&#243; la huella de carbono y los resultados mostraron un alcance de 97 toneladas de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> equivalente total y 64&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>eq&#47;participante en el Congreso de Granada &#40;edici&#243;n 52&#170;&#44; 2022&#41;&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Implicaci&#243;n de la industria</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante definir actividades que reduzcan el impacto medioambiental como el empaquetado de residuos&#46; Se debe considerar&#44; cuando se escoja un nuevo equipamiento o material para di&#225;lisis&#44; la sostenibilidad de los mismos o el desarrollo de programas para reducir&#44; reusar y reciclar materiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Coste econ&#243;mico de las medidas</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; las medidas que se adoptan en HD para reducir el impacto en el medioambiente tienen un coste inicial de inversiones&#44; an&#225;lisis de datos&#44; etc&#46;&#44; que no siempre se recupera&#46; Aun as&#237;&#44; algunas de estas medidas pueden conllevar una cierta recuperaci&#243;n del coste inicial a medio-largo plazo&#44; como por ejemplo&#44; el uso de centralizado frente a garrafas porque mejora la eficiencia en el consumo de l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; las mejoras en la climatizaci&#243;n porque mejora el gasto en el consumo energ&#233;tico o las plantas de agua adecuadamente dimensionadas porque optimiza el coste del consumo de agua&#46; Sin embargo&#44; se necesitan estudios en el futuro que incluyan un an&#225;lisis del impacto econ&#243;mico de estas medidas&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los concursos de di&#225;lisis deben contemplar la realidad del tratamiento y la tecnolog&#237;a&#44; actualizando los requisitos que han quedado obsoletos y pueden suponer un coste innecesario&#44; tanto a nivel econ&#243;mico como medioambiental &#40;por ejemplo&#44; exigir plantas de agua con unas determinadas caracter&#237;sticas sobredimensionadas respecto a las necesidades del centro&#41;&#46; Ser&#237;a interesante que los concursos de di&#225;lisis tuvieran en cuenta&#44; tanto en las tarifas como en sus valoraciones&#44; la inversi&#243;n que supone una mejora medioambiental&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos de HD consumen una cantidad importante de recursos &#40;agua y energ&#237;a&#41; y generan&#44; a su vez&#44; una tasa elevada de residuos&#46; Es necesario que cada centro tome conciencia y analice sus indicadores para conocer su impacto en el medio ambiente&#46; Esto le permitir&#225; establecer est&#225;ndares y poner en marcha acciones de mejora para lograr una HD m&#225;s &#171;verde&#187; y m&#225;s sostenible&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conceptos clave</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos de hemodi&#225;lsis consumen una cantidad importante de recursos &#40;agua y energ&#237;a&#41; y generan&#44; a su vez&#44; una tasa elevada de residuos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales indicadores que informan sobre el impacto de la hemodi&#225;lisis en el medioambiente son&#58; consumo de agua &#40;L&#47;sesi&#243;n&#41;&#44; consumo de electricidad &#40;kWh&#47;sesi&#243;n&#41; y generaci&#243;n de residuos &#40;kg&#47;sesi&#243;n&#41;&#46; A estos indicadores clave se suma la medici&#243;n de huella de carbono &#40;kg CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> equivalente&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada centro debe tomar conciencia y analizar sus indicadores para conocer su impacto en el medio ambiente y plantear estrategias individualizadas de gesti&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la di&#225;lisis siempre habr&#225; consumo y se generar&#225;n emisiones en proporci&#243;n a la dimensi&#243;n de la actividad pero siempre es posible enfocar las actuaciones hacia un modelo ambientalmente m&#225;s respetuoso&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acciones a peque&#241;a escala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acciones a gran escala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Gesti&#243;n de residuos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Optimizaci&#243;n del consumo&#46;- Control de la caducidad- Correcta segregaci&#243;n de residuos por tipolog&#237;a minimizando residuos pl&#225;sticos que van a vertedero&#46;- Correcto vaciado de l&#237;neas&#46;- Formaci&#243;n a profesionales&#46;- Digitalizaci&#243;n para ahorro de papel&#46;- Uso de papel reciclado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Sistema centralizado de concentrado &#225;cido &#40;reducci&#243;n de garrafas&#41;&#46;- Compactadora de residuos&#46;- Bidireccionalidad monitores-historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#46;- Potenciar proveedores con alto compromiso medioambiental&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Energ&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Sistema de iluminaci&#243;n de bajo consumo&#46;- Sistema de iluminaci&#243;n volum&#233;trico &#40;detecci&#243;n de movimiento&#41;&#46;- Uso racional del sistema de climatizaci&#243;n &#40;T&#170;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C invierno&#44; 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C verano&#41;&#46;- Desinfecci&#243;n de monitores en frio &#40;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46;- Aprovechamiento luz natural&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Instalaci&#243;n de paneles solares o fotovoltaicos&#46;- Mejora en el aislamiento de las instalaciones&#46;- Implementaci&#243;n de sistemas de climatizaci&#243;n de alta eficiencia&#46;- Instalaci&#243;n de turbinas generadoras en la canalizaci&#243;n de di&#225;lisis efluente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Consumo de agua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Disminuci&#243;n de Qd &#40;&#60; 500 ml&#47;min&#41;&#46;- Optimizaci&#243;n del ciclo de preparaci&#243;n de monitor &#40;reducci&#243;n volumen de lavado&#44; flujo de circulaci&#243;n y tiempo de espera hasta conexi&#243;n&#41;&#46;- Optimizaci&#243;n de los procesos de lavado y regeneraci&#243;n&#46;- Optimizar el n&#250;mero de descalcificadores necesarios&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Modernizaci&#243;n y automatizaci&#243;n del sistema de OI&#46;- Reutilizaci&#243;n de efluente de OI como aguas grises para sanitarios&#44; esterilizaci&#243;n y limpieza del centro&#46;- Instalaci&#243;n de aljibe para regad&#237;o de zonas ajardinadas&#46;- Planta de aguas en una cantidad que se adapte al n&#250;mero de pacientes de la unidad&#46;- Automatizaci&#243;n de la planta de aguas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Implantaci&#243;n de indicadores y seguimiento peri&#243;dico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Valorar implantaci&#243;n de un sistema de gesti&#243;n de calidad &#40;ISO 14001&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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