Sr. Director:
Los pacientes críticos frecuentemente desarrollan un fracaso renal agudo y necesitan, en muchas ocasiones, depuración extrarrenal continua. Una de las mayores desventajas de la técnica es la coagulación de los filtros, que reduce la eficacia de la terapia, incrementa los costes y prolonga el restablecimiento del paciente. La naturaleza continua de la técnica requiere entonces de un sistema de anticoagulación para asegurar el rendimiento de la técnica, optimizar la supervivencia del circuito y disminuir las pérdidas sanguíneas debidas a la coagulación de los filtros1. Sin embargo, esto va a incrementar el riesgo de sangrado que ya de por sí tienen estos pacientes. Además, el flujo sanguíneo turbulento y la interacción de la membrana con las plaquetas puede provocar disfunción plaquetaria, lo cual intensifica este riesgo de hemorragia2. El objetivo es mantener sin coágulos el filtro, las líneas extracorpóreas y los catéteres, evitando una anticoagulación sistémica que favorezca las complicaciones hemorrágicas. Las necesidades de anticoagulantes van a depender tanto de factores técnicos, como pueden ser el flujo sanguíneo utilizado o el tipo de membrana del filtro, como de factores relacionados con el paciente, como la función hepática y el número de plaquetas. Es necesario entender cuáles son los mecanismos intrínsecos implicados en la coagulación prematura del circuito del filtro para optimizar la anticoagulación y mantener al filtro el mayor tiempo posible sin coagularse. Se han realizado múltiples estudios, uno de ellos el de Tank, et al3, que demuestra que los pacientes críticos con alto riesgo de sangrado, sometidos a estas técnicas, pueden ser tratados sin anticoagulación, lo que minimiza el riesgo de hemorragias y se asocia con una duración aceptable del filtro.
El objetivo de nuestro estudio era investigar la duración de los filtros empleados durante las técnicas de depuración renal continua, con y sin anticoagulación, en pacientes críticos sin y con coagulopatía. Para ello se llevó a cabo un estudio prospectivo de cohortes en una unidad de cuidados intensivos polivalente de un hospital de tercer nivel durante un período de 4 meses. Se consideraron pacientes con alto riesgo de hemorragia los que tenían un sangrado activo o un episodio de sangrado mayor en las últimas 48 horas, en las 24 horas de un postoperatorio o los que presenaban un índice de Quick <50% y/o APTT >60 segundos y/o recuento plaquetario <60.000/ml. En todos los pacientes se empleó el sistema Prisma, con reposición predilucional, que se indicaba en los pacientes con fracaso renal (agudo o crónico) e inestabilidad hemodinámica, que precisasen del manejo de líquidos, control de los electrolitos o del equilibrio ácido-base. Se analizaron como estadísticos descriptivos la duración media (dm), en horas, de los filtros y su desviación estándar, comparándose las medias mediante el test de Fisher.
Se incluyeron en el estudio 12 pacientes, 8 hombres (66%) y 4 mujeres (33%), con un APACHE II y SAPS a su ingreso de 17 y 35, respectivamente. El número de filtros analizados fue de 48, de los cuales 28 (58,3%) correspondían a pacientes con alto riesgo de sangrado, con una dm de 21,8 ± 4,09 horas. En 12 filtros (25%) se empleó heparina intravenosa a dosis anticoagulante, con una dm de los filtros de 17 ± 6,5 horas. Por último, en los 8 filtros (16,6%) correspondientes a los pacientes sin riesgo de hemorragia y que sólo recibieron heparina subcutánea a dosis de profilaxis de trombosis venosa profunda, la dm fue de 16 ± 4,2 horas.
Cuando comparamos la duración media de los filtros en pacientes sin riesgo de hemorragia, no existían diferencias significativas en la duración de los mismos entre los que recibían heparina intravenosa a dosis anticoagulante y los que sólo recibieron heparina subcutánea profiláctica, con una p = 0,70. Como cabía esperar la dm de los filtros en los pacientes con coagulopatía es significativamente mayor que los que recibieron heparina intravenosa (p <0,05) o que los que recibieron profilaxis (p <0,01).
El anticoagulante ideal sería aquel que previniera la coagulación de los filtros sin inducir sangrado, debiera tener corta semivida con acción limitada al circuito extracorpóreo, la monitorización debiera ser sencilla, los efectos secundarios estarían ausentes y debería tener disponible un antagonista eficaz. Ninguno de los actuales anticoagulantes disponibles puede satisfacer todas estas expectativas. El método más común utilizado para prevenir la coagulación del sistema es la administración continua de heparina en la línea proximal del circuito extracorpóreo. Para pacientes con riesgo se han recomendado heparinas de bajo peso molecular, prostaciclinas, heparinización regional con neutralización con protamina, anticoagulación regional hecon citrato, protaciclinas y la infusión de suero salino predilucional.
En conclusión, la reposición administrada antes del filtro diluye la sangre del filtro, disminuye la hemoconcentración y mejora las condiciones reológicas. Es idónea su utilización cuando el recuento de plaquetas sea <60.000/ml, APTT >60 segundos o dos veces el valor del control, INR >2, o cuando existan sangrados espontáneos o una coagulopatía intravascular diseminada. Recientes estudios demuestran que pacientes críticos con alto riesgo de hemorragia y sometidos a estas terapias continuas pueden ser tratados sin anticoagulación del circuito, sin que por ello se altere la vida media del circuito4,5. En nuestro estudio, en el que empleamos la reposición predilucional, podemos afirmar que los filtros, en los pacientes sin riesgo de hemorragia, tienen una vida media similar si se anticoagula o no, resultados que se deben confirmar con estudios con un tamaño de muestra mayor.
