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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Sr&#46; Director&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes cr&#237;ticos frecuentemente desarrollan un fracaso renal agudo y necesitan&#44; en muchas ocasiones&#44; depuraci&#243;n extrarrenal continua&#46; Una de las mayores desventajas de la t&#233;cnica es la coagulaci&#243;n de los filtros&#44; que reduce la eficacia de la terapia&#44; incrementa los costes y prolonga el restablecimiento del paciente&#46; La naturaleza continua de la t&#233;cnica requiere entonces de un sistema de anticoagulaci&#243;n para asegurar el rendimiento de la t&#233;cnica&#44; optimizar la supervivencia del circuito y disminuir las p&#233;rdidas sangu&#237;neas debidas a la coagulaci&#243;n de los filtros<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin embargo&#44; esto va a incrementar el riesgo de sangrado que ya de por s&#237; tienen estos pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; el flujo sangu&#237;neo turbulento y la interacci&#243;n de la membrana con las plaquetas puede provocar disfunci&#243;n plaquetaria&#44; lo cual intensifica este riesgo de hemorragia<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El objetivo es mantener sin co&#225;gulos el filtro&#44; las l&#237;neas extracorp&#243;reas y los cat&#233;teres&#44; evitando una anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica que favorezca las complicaciones hemorr&#225;gicas&#46; Las necesidades de anticoagulantes van a depender tanto de factores t&#233;cnicos&#44; como pueden ser el flujo sangu&#237;neo utilizado o el tipo de membrana del filtro&#44; como de factores relacionados con el paciente&#44; como la funci&#243;n hep&#225;tica y el n&#250;mero de plaquetas&#46; Es necesario entender cu&#225;les son los mecanismos intr&#237;nsecos implicados en la coagulaci&#243;n prematura del circuito del filtro para optimizar la anticoagulaci&#243;n y mantener al filtro el mayor tiempo posible sin coagularse&#46; Se han realizado m&#250;ltiples estudios&#44; uno de ellos el de Tank&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que demuestra que los pacientes cr&#237;ticos con alto riesgo de sangrado&#44; sometidos a estas t&#233;cnicas&#44; pueden ser tratados sin anticoagulaci&#243;n&#44; lo que minimiza el riesgo de hemorragias y se asocia con una duraci&#243;n aceptable del filtro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio era investigar la duraci&#243;n de los filtros empleados durante las t&#233;cnicas de depuraci&#243;n renal continua&#44; con y sin anticoagulaci&#243;n&#44; en pacientes cr&#237;ticos sin y con coagulopat&#237;a&#46; Para ello se llev&#243; a cabo un estudio prospectivo de cohortes en una unidad de cuidados intensivos polivalente de un hospital de tercer nivel durante un per&#237;odo de 4 meses&#46; Se consideraron pacientes con alto riesgo de hemorragia los que ten&#237;an un sangrado activo o un episodio de sangrado mayor en las &#250;ltimas 48 horas&#44; en las 24 horas de un postoperatorio o los que presenaban un &#237;ndice de Quick &#60;50&#37; y&#47;o APTT &#62;60 segundos y&#47;o recuento plaquetario &#60;60&#46;000&#47;ml&#46; En todos los pacientes se emple&#243; el sistema Prisma&#44; con reposici&#243;n predilucional&#44; que se indicaba en los pacientes con fracaso renal &#40;agudo o cr&#243;nico&#41; e inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; que precisasen del manejo de l&#237;quidos&#44; control de los electrolitos o del equilibrio &#225;cido-base&#46; Se analizaron como estad&#237;sticos descriptivos la duraci&#243;n media &#40;dm&#41;&#44; en horas&#44; de los filtros y su desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; compar&#225;ndose las medias mediante el test de Fisher&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio 12 pacientes&#44; 8 hombres &#40;66&#37;&#41; y 4 mujeres &#40;33&#37;&#41;&#44; con un APACHE II y SAPS a su ingreso de 17 y 35&#44; respectivamente&#46; El n&#250;mero de filtros analizados fue de 48&#44; de los cuales 28 &#40;58&#44;3&#37;&#41; correspond&#237;an a pacientes con alto riesgo de sangrado&#44; con una dm de 21&#44;8 &#177; 4&#44;09 horas&#46; En 12 filtros &#40;25&#37;&#41; se emple&#243; heparina intravenosa a dosis anticoagulante&#44; 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debiera tener corta semivida con acci&#243;n limitada al circuito extracorp&#243;reo&#44; la monitorizaci&#243;n debiera ser sencilla&#44; los efectos secundarios estar&#237;an ausentes y deber&#237;a tener disponible un antagonista eficaz&#46; Ninguno de los actuales anticoagulantes disponibles puede satisfacer todas estas expectativas&#46; El m&#233;todo m&#225;s com&#250;n utilizado para prevenir la coagulaci&#243;n del sistema es la administraci&#243;n continua de heparina en la l&#237;nea proximal del circuito extracorp&#243;reo&#46; Para pacientes con riesgo se han recomendado heparinas de bajo peso molecular&#44; prostaciclinas&#44; heparinizaci&#243;n regional con neutralizaci&#243;n con protamina&#44; anticoagulaci&#243;n regional hecon citrato&#44; protaciclinas y la infusi&#243;n de suero salino predilucional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la reposici&#243;n administrada antes del filtro diluye la sangre del filtro&#44; disminuye la hemoconcentraci&#243;n y mejora las condiciones reol&#243;gicas&#46; Es id&#243;nea su utilizaci&#243;n cuando el recuento de plaquetas sea &#60;60&#46;000&#47;ml&#44; APTT &#62;60 segundos o dos veces el valor del control&#44; INR &#62;2&#44; o cuando existan sangrados espont&#225;neos o una coagulopat&#237;a intravascular diseminada&#46; Recientes estudios demuestran que pacientes cr&#237;ticos con alto riesgo de hemorragia y sometidos a estas terapias continuas pueden ser tratados sin anticoagulaci&#243;n del circuito&#44; sin que por ello se altere la vida media del circuito<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En nuestro estudio&#44; en el que empleamos la reposici&#243;n predilucional&#44; podemos afirmar que los filtros&#44; en los pacientes sin riesgo de hemorragia&#44; tienen una vida media similar si se anticoagula o no&#44; resultados que se deben confirmar con estudios con un tama&#241;o de muestra mayor&#46; </p>"
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Depuración extrarrenal continua sin anticoagulación
Continuous extrarenal treatment without anticoagulation therapy
Luciano Santana Cabreraa, M.. Sánchez Palaciosa, A.. Ramírez Rodrígueza, A.. Villanueva Ortiza
a Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Gran Canaria, Islas Canarias, España,
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lo cual intensifica este riesgo de hemorragia<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El objetivo es mantener sin co&#225;gulos el filtro&#44; las l&#237;neas extracorp&#243;reas y los cat&#233;teres&#44; evitando una anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica que favorezca las complicaciones hemorr&#225;gicas&#46; Las necesidades de anticoagulantes van a depender tanto de factores t&#233;cnicos&#44; como pueden ser el flujo sangu&#237;neo utilizado o el tipo de membrana del filtro&#44; como de factores relacionados con el paciente&#44; como la funci&#243;n hep&#225;tica y el n&#250;mero de plaquetas&#46; Es necesario entender cu&#225;les son los mecanismos intr&#237;nsecos implicados en la coagulaci&#243;n prematura del circuito del filtro para optimizar la anticoagulaci&#243;n y mantener al filtro el mayor tiempo posible sin coagularse&#46; Se han realizado m&#250;ltiples estudios&#44; uno de ellos el de Tank&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que demuestra que los pacientes cr&#237;ticos con alto riesgo de sangrado&#44; sometidos a estas t&#233;cnicas&#44; pueden ser tratados sin anticoagulaci&#243;n&#44; lo que minimiza el riesgo de hemorragias y se asocia con una duraci&#243;n aceptable del filtro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio era investigar la duraci&#243;n de los filtros empleados durante las t&#233;cnicas de depuraci&#243;n renal continua&#44; con y sin anticoagulaci&#243;n&#44; en pacientes cr&#237;ticos sin y con coagulopat&#237;a&#46; Para ello se llev&#243; a cabo un estudio prospectivo de cohortes en una unidad de cuidados intensivos polivalente de un hospital de tercer nivel durante un per&#237;odo de 4 meses&#46; Se consideraron pacientes con alto riesgo de hemorragia los que ten&#237;an un sangrado activo o un episodio de sangrado mayor en las &#250;ltimas 48 horas&#44; en las 24 horas de un postoperatorio o los que presenaban un &#237;ndice de Quick &#60;50&#37; y&#47;o APTT &#62;60 segundos y&#47;o recuento plaquetario &#60;60&#46;000&#47;ml&#46; En todos los pacientes se emple&#243; el sistema Prisma&#44; con reposici&#243;n predilucional&#44; que se indicaba en los pacientes con fracaso renal &#40;agudo o cr&#243;nico&#41; e inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; que precisasen del manejo de l&#237;quidos&#44; control de los electrolitos o del equilibrio &#225;cido-base&#46; Se analizaron como estad&#237;sticos descriptivos la duraci&#243;n media &#40;dm&#41;&#44; en horas&#44; de los filtros y su desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; compar&#225;ndose las medias mediante el test de Fisher&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio 12 pacientes&#44; 8 hombres &#40;66&#37;&#41; y 4 mujeres &#40;33&#37;&#41;&#44; con un APACHE II y SAPS a su ingreso de 17 y 35&#44; respectivamente&#46; El n&#250;mero de filtros analizados fue de 48&#44; de los cuales 28 &#40;58&#44;3&#37;&#41; correspond&#237;an a pacientes con alto riesgo de sangrado&#44; con una dm de 21&#44;8 &#177; 4&#44;09 horas&#46; En 12 filtros &#40;25&#37;&#41; se emple&#243; heparina intravenosa a dosis anticoagulante&#44; con una dm de los filtros de 17 &#177; 6&#44;5 horas&#46; Por &#250;ltimo&#44; en los 8 filtros &#40;16&#44;6&#37;&#41; correspondientes a los pacientes sin riesgo de hemorragia y que s&#243;lo recibieron heparina subcut&#225;nea a dosis de profilaxis de trombosis venosa profunda&#44; la dm fue de 16 &#177; 4&#44;2 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando comparamos la duraci&#243;n media de los filtros en pacientes sin riesgo de hemorragia&#44; no exist&#237;an diferencias significativas en la duraci&#243;n de los mismos entre los que recib&#237;an heparina intravenosa a dosis anticoagulante y los que s&#243;lo recibieron heparina subcut&#225;nea profil&#225;ctica&#44; con una p &#61; 0&#44;70&#46; Como cab&#237;a esperar la dm de los filtros en los pacientes con coagulopat&#237;a es significativamente mayor que los que recibieron heparina intravenosa &#40;p &#60;0&#44;05&#41; o que los que recibieron profilaxis &#40;p &#60;0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El anticoagulante ideal ser&#237;a aquel que previniera la coagulaci&#243;n de los filtros sin inducir sangrado&#44; debiera tener corta semivida con acci&#243;n limitada al circuito extracorp&#243;reo&#44; la monitorizaci&#243;n debiera ser sencilla&#44; los efectos secundarios estar&#237;an ausentes y deber&#237;a tener disponible un antagonista eficaz&#46; Ninguno de los actuales anticoagulantes disponibles puede satisfacer todas estas expectativas&#46; El m&#233;todo m&#225;s com&#250;n utilizado para prevenir la coagulaci&#243;n del sistema es la administraci&#243;n continua de heparina en la l&#237;nea proximal del circuito extracorp&#243;reo&#46; Para pacientes con riesgo se han recomendado heparinas de bajo peso molecular&#44; prostaciclinas&#44; heparinizaci&#243;n regional con neutralizaci&#243;n con protamina&#44; anticoagulaci&#243;n regional hecon citrato&#44; protaciclinas y la infusi&#243;n de suero salino predilucional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la reposici&#243;n administrada antes del filtro diluye la sangre del filtro&#44; disminuye la hemoconcentraci&#243;n y mejora las condiciones reol&#243;gicas&#46; Es id&#243;nea su utilizaci&#243;n cuando el recuento de plaquetas sea &#60;60&#46;000&#47;ml&#44; APTT &#62;60 segundos o dos veces el valor del control&#44; INR &#62;2&#44; o cuando existan sangrados espont&#225;neos o una coagulopat&#237;a intravascular diseminada&#46; Recientes estudios demuestran que pacientes cr&#237;ticos con alto riesgo de hemorragia y sometidos a estas terapias continuas pueden ser tratados sin anticoagulaci&#243;n del circuito&#44; sin que por ello se altere la vida media del circuito<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En nuestro estudio&#44; en el que empleamos la reposici&#243;n predilucional&#44; podemos afirmar que los filtros&#44; en los pacientes sin riesgo de hemorragia&#44; tienen una vida media similar si se anticoagula o no&#44; resultados que se deben confirmar con estudios con un tama&#241;o de muestra mayor&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Octubre 47 34 81
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2024 Agosto 55 51 106
2024 Julio 64 37 101
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