La peritonitis recurrente por sospecha de biofilm, ocasiona importante morbilidad en los pacientes con diálisis peritoneal (DP), llevando en ocasiones al abandono definitivo de la técnica.
Presentamos el caso de un varón de 55 años, con antecedentes personales de meningitis por listeria, resuelta con tratamiento antibiótico, insuficiencia renal crónica (IRC) secundaria a glomerulonefritis membranosa en DP e incidentaloma suprarrenal.
Acude a nuestro servicio por cuadro de peritonitis por Staphylococcus epidermidis, clínicamente asintomático, que se resuelve con vancomicina intraperitoneal (ip) administrada durante 14 días. El cultivo de control postratamiento fue negativo.
A los 15 días de haber finalizado el antibiótico, presenta recidiva de peritonitis por el mismo germen, realizándose tratamiento con ciprofloxacino oral ajustado a antibiograma sin conseguir negativización del cultivo de líquido peritoneal. Ante la sospecha de peritonitis recidivante por biofilm se inicia daptomicina intravenosa (iv) a dosis de 500mg/48h (diuresis residual 400ml/24h). Tras 10 días de tratamiento, el líquido persistía ligeramente turbio (220cél/μl, 55% polimorfonucleares, 45% monomorfonucleares), y con un cultivo positivo para Staphylococcus epidermidis, motivo por el que se inicia tratamiento con daptomicina ip (200mg de carga seguida de 40mg en cada intercambio), que se mantuvo durante 14 días. Durante todo este tiempo el paciente recibía profilaxis antifúngica asociada.
El cultivo de líquido peritoneal durante el tratamiento, y posteriormente, fue negativo.
Tras finalizar el tratamiento antibiótico intraperitoneal, el paciente realiza nuevamente su terapia habitual (DP automática con un intercambio diurno). Se programa para sellado de catéter con daptomicina, administrada una vez por semana durante 4 semanas.
El protocolo de sellado se realizó usando 35mg de daptomicina en 7ml de Ringer lactato, con abdomen vacío durante un mínimo de 12h.
Actualmente, el paciente se mantiene asintomático, y no ha vuelto a presentar más episodios de peritonitis.
La daptomicina es un antibiótico lipopeptídico indicado en el tratamiento de la bacteriemia, endocarditis derecha e infecciones complicadas de piel con actividad frente al biofilm1.
Se han descrito varios casos de tratamiento de peritonitis en DP con daptomicina, tanto por vía iv como ip.
Goedecke et al., mostraron que la administración intravenosa de daptomicina consigue niveles plasmáticos y en líquido peritoneal superiores a la concentración mínima inhibitoria para gérmenes sensibles a este antibiótico, no obstante, el estudio fue realizado con un único paciente2.
Posteriormente se describieron varios casos de peritonitis en DP que fueron tratadas con éxito con daptomicina iv3,4.
Un estudio de la farmacocinética de daptomicina en DP, con el fin de valorar tanto la penetrancia del fármaco en cavidad peritoneal, como obtener un esquema de la dosis a administrar en este tipo de pacientes, que proporcione seguridad y evite toxicidad, concluye que la administración a dosis de 4-6mg/kg/48h es un esquema apropiado para tratar infecciones sistémicas no peritoneales en pacientes que reciben DP continua ambulatoria, pero debido a su escasa penetración en cavidad abdominal, no es seguro su administración por vía iv para el tratamiento de peritonitis5.
En el caso presentado, la daptomicina administrada por vía intravenosa no consiguió negativizar el cultivo del líquido peritoneal. En el momento de la administración, la inflamación peritoneal no era muy relevante, el porcentaje de polimorfonucleares era solo del 55%, dado que el paciente estaba realizando tratamiento antibiótico con ciprofloxacino, pudiendo atribuirse a esto la menor penetración aún en cavidad abdominal. Aunque no existen estudios acerca de cómo la inflamación peritoneal influye en la concentración de daptomicina en peritoneo, Cardone et al., sugieren en su estudio5, que la inflamación peritoneal presente en los pacientes estudiados, debería favorecer en cierta medida la penetración del fármaco en la cavidad peritoneal, sin poder asegurar si se conseguirían niveles adecuados a medida que el proceso inflamatorio va disminuyendo.
