Sr. Director:
En relación con las cartas de los Dres. Arrieta et al. y Minguela et al. referentes a nuestro artículo1, quisiéramos, además de agradecerles su interés, críticas y aportaciones, hacer algunas puntualizaciones:
Asumimos que la hemodiálisis (HD) y la diálisis peritoneal (DP) tienen una eficacia similar basándonos en datos de la literatura, corroborados por una revisión reciente de nuestra revista2. El hecho de que los pacientes en DP tengan en algunos estudios mayor supervivencia, tasas menores de hospitalización y una aparente mayor probabilidad de ser trasplantados creemos que podría ser debido, como ya han señalado otros autores, a los sesgos relacionados con las características y comorbilidad de los pacientes incluidos en las dos terapias.
Nuestro estudio destaca claramente que el coste de la DP es muy dependiente de la prescripción, que no siempre es inferior al de HD y que la mayor eficiencia de una u otra terapia viene finalmente determinada por los costes de otros componentes del tratamiento (transporte para HD, accesos para diálisis y sus complicaciones, fármacos, urgencias, hospitalizaciones), variables en los distintos hospitales. De ahí la importancia de tener en cuenta la prescripción en DP y de ser rigurosos al estimar todos los costes en futuros estudios, que deberían contar con financiación pública y con la participación de un número representativo de Servicios, para evitar los sesgos inherentes a un «efecto centro».
Estamos de acuerdo en que deben calcularse todos los costes generados en los Servicios de Nefrología por los pacientes concertados, pero deberemos distinguir entre asistencia por cuestiones no dependientes de la técnica, comunes a ambas, y por complicaciones relacionadas directamente con la terapia.
No disponíamos del porcentaje de pacientes en HD concertada con más de 3 sesiones semanales. Los datos de la SEN mencionados se basan en el registro sobre HD diaria3, que incluía sólo al 70% de los pacientes prevalentes en HD4, de los cuales el 3,5% hacía 3,5 o 4 sesiones semanales y sólo el 1,5%, 5 o más sesiones. Si extrapolásemos estos datos a nuestro estudio, no se modificarían significativamente los resultados. Con relación a las membranas de alta permeabilidad y a las técnicas especiales, no influyen en el coste del concierto de HD en nuestra región porque no se contempla sobreprecio por su uso, utilizándose éstas a criterio y por cuenta del proveedor.
Asimismo, estamos de acuerdo en que deberíamos haber tenido en cuenta el impuesto sobre el valor añadido (IVA) al calcular la diferencia entre los costes del concierto de DP y del fungible. Pero si lo consideramos un reintegro a través de Hacienda, también deberemos contabilizar el IVA abonado en los conciertos de HD por la adquisición de los monitores, materiales y otros servicios, y el impuesto sobre la renta de las personas físicas de los participantes en ambos conciertos. Respecto al personal contratado por las empresas proveedoras de DP, es homologable al de las que suministran el material de diálisis a los centros concertados de HD, ya asumidos en el concierto.
Para finalizar, pensamos también que la DP está infrautilizada, pero no parece que el económico sea el mejor argumento para aumentar su implantación por las discrepancias existentes, manifestadas en nuestro artículo. Consideramos más bien que debe garantizarse la equidad en el acceso a todas las modalidades de diálisis en todos los Servicios de Nefrología y que la elección de técnica debe estar centrada en las circunstancias del paciente, que debería elegir su opción libremente tras una adecuada información.
Confiamos en que futuros estudios, multicéntricos, realizados con financiación pública y que tengan en cuenta todas las aportaciones realizadas contribuyan a clarificar las cuestiones planteadas.
Conflictos de interés
Los autores declaran conflictos de interés potenciales:
- Becas: Los autores reciben financiación para distintos trabajos de investigación del Instituto Reina Sofía de Investigación. Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo.
- Bolsas de viaje o financiación para viajar: Los autores reciben financiación para distintas actividades de formación continuada de la casas comerciales: Baxter, Fresenius, Hospal y Gambro.
