INTRODUCCIÓN

La hipotensión sintomática es la complicación aguda más frecuente en el paciente en hemodiálisis. El origen de la hipotensión es multifactorial. Por un lado, factores inherentes al propio paciente como el estado cardiovascular de éste, y por otro, los relacionados a la propia técnica de diálisis. Es bien conocido que uno de estos factores es la temperatura del líquido de diálisis. El dializador actúa como intercambiador de calor entre la sangre y el líquido de diálisis, produciendo en el paciente un aumento o disminución de la temperatura con la consiguiente inestabilidad hemodinámica para éste.

Durante la sesión de hemodiálisis se produce tanto un aumento de la producción de energía como un aumento de calor. La sustracción rápida de volumen y la liberación de citoquinas inflamatorias por los fenómenos de bioincompatibilidad provocan este aumento de energía (1,2). Por otro lado, existe una respuesta simpática a la hipovolemia causada por la ultrafiltración que se traduce en forma de vasoconstricción periférica evitando la pérdida de energía a través de la piel (3). Estos eventos, junto con la transferencia de calor por irradiación desde el circuito extracorpóreo al ambiente y una liberación de energía del propio volumen del líquido corporal ultrafiltrado (4), son causa de un aumento de calor corporal.

A consecuencia de un reflejo vasodilatador que anula la respuesta vasoconstrictora de la ultrafiltración, este aumento de la temperatura corporal central puede causar inestabilidad hemodinámica, favoreciendo así la aparición de episodios de hipotensión, especialmente en enfermos predispuestos (5).

Estudios realizados en los 80 confirmaron que la temperatura del líquido de diálisis baja: 34-35,4ºC, mejoraba la tolerancia hemodinámica y cardiovascular a la sesión de hemodiálisis (diálisis fría) comparados con aquellos a los que se les subía la temperatura del líquido de diálisis a 37ºC o más (6-11). Otros autores demostraron que el uso de temperatura del líquido de diálisis alta se acompañaba de hipotensiones sintomáticas en pacientes predispuestos (12-16).

Por lo tanto, se aconsejan temperaturas más bajas para mejorar la tolerancia a las sesiones de diálisis. Es necesario disminuir la temperatura del líquido de diálisis y la temperatura de retorno para favorecer la pérdida de calor durante la diálisis y permitir conservar constante la temperatura corporal. Pero, el mayor inconveniente de esta ¿diálisis fría¿ es la intolerancia del paciente por la pérdida de temperatura (9,17). Recientemente, se ha propuesto que la diálisis isotérmica realizada con un monitor no invasivo de control de la temperatura del líquido de diálisis mejora la tolerancia al tratamiento, ya que evita el aumento de temperatura que se produce con la hemodiálisis a temperatura constante (5, 18). Además, con este procedimiento se mantendría estable la temperatura corporal conservando los beneficios hemodinámicos de la diálisis fría pero sin los efectos secundarios a la hipotermia. Las ventajas teóricas son evidentes, pero no existen estudios comparativos entre una técnica u otra para demostrar la estabilidad cardiovascular de los pacientes.

Presentamos el siguiente estudio donde se compara la tolerancia a la sesión de diálisis utilizando la diálisis isotérmica mediante monitor de temperatura con la diálisis estándar disminuyendo la temperatura del baño de diálisis.

PACIENTES Y MÉTODOS

Los objetivos del presente estudio fueron:

1. Comparar si manteniendo al paciente isotérmico controlado con el módulo BTM (blood temperature monitor, Fresenius 4008H/S) es superior a una manipulación más simple como ajustar la temperatura del líquido de diálisis al inicio de la diálisis a 36ºC de forma constante.

2. Identificar el tipo de pacientes objetivo que puede obtener mayor beneficio del módulo BTM en la reducción del número de hipotensiones sintomáticas.

3. Determinar el impacto de los métodos aplicados en el tiempo de intervención de enfermería requerido por una hipotensión y en la reducción del consumo de suero y plasmaexpansores requeridos durante una hipotensión.

La variable de eficacia fue la hipotensión sintomática definida como la disminución de la presión sistólica > 20 mm Hg respecto a la basal asociada por lo menos a una de las siguientes: náuseas, vómitos, calambres o sensación de mareo y requiriera intervención médica como parar la UF, cambio en la posición del cuerpo, administración de solución salina de ¿ 200 cc. Otras variables recogidas fueron: Tensión arterial sistólica (TAS) prediálisis, Tensión arterial diastólica (TAD) prediálisis, TAD 1ª hora, TAS 2ª hora, TAD 2ª hora, TAS 3ª hora, TAD 3ª hora, TAS 4ª hora, TAD 4ª hora, TAS post-diálisis, TAD post-diálisis, TAS mínima durante la hipotensión (HS), Número de HS mensual, Hora de la ocurrencia de la HS, Volumen de suero salino durante la HS, Volumen de coloides durante la HS, Peso predialítico, Peso postdialítico, UF total, Tiempo efectivo de diálisis, Temperatura líquido diálisis inicial, Temperatura líquido diálisis final, Presencia de fiebre predialítica, Presencia de fiebre intradialítica

Diseño del estudio

Se realizó un estudio prospectivo en nuestra Unidad. Los criterios de inclusión y exclusión, así cómo los criterios de abandono del estudio se pueden observar en la tabla 1. Los pacientes fueron sometidos a hemodiálisis convencional según su pauta habitual. El estudio se realizó en 3 fases, cada una de 12 sesiones:

1.Fase screenning - Se reclutaron los pacientes entre aquellos que presentaban un número de sesiones de hemodiálisis complicadas con hipotensión sintomática > 3/12. Los criterios que definen "hipotensión sintomática" se hallan descritos anteriormente. Se descartó la presencia de anemización grave o complicación cardiaca que justificara estas complicaciones. Perfiles: los pacientes que tenían prescrito algún perfil de Na, se les retiró. Los pacientes que tenían prescrito algún perfil de UF, se les pasó al perfil número 1 (perfil de ultrafiltración decreciente). La temperatura del líquido de diálisis fue de 37ºC (predeterminada por la máquina). Ingesta de alimentos permitida.

2.Fase 1 - Ajuste manual: en las siguientes 12 sesiones se procedió a ajustar la temperatura del líquido de diálisis a 36ºC de forma constante. Se tomó la temperatura axilar opuesta al brazo donde esta la fístula. No se modificaron otros parámetros de la diálisis como el flujo sanguíneo, el tiempo de diálisis o el perfil de ultrafiltración respecto a la fase 1 de screening.

3.Fase 2 - BTM: en las siguientes 12 sesiones se procedió a realizar la sesión de diálisis con el módulo BTM función de control de temperatura. Para descartar la influencia de una temperatura del líquido de diálisis alta, se ajustó al inicio de la sesión la temperatura del líquido de diálisis lo más cercano posible en intervalos de 0.5 ºC a la temperatura pre-dialítica del paciente. Esta temperatura la mantuvo la máquina hasta que el BTM iniciaba el control automático aprox. 20-30 min. Se tomó la temperatura axilar opuesta al brazo donde está la fístula. No se modificaron otros parámetros de la diálisis como el flujo sanguíneo, el tiempo de diálisis o el perfil de ultrafiltración respecto a la fase de screening.

El estudio se llevó a cabo simultáneamente en todos los pacientes. La fase de screenning se inició en enero del 2005 y las otras dos fases fueron consecutivas.

Los resultados se expresan en forma de media ± desviación estándar. La comparación entre los dos grupos se realizó mediante la t de Student.

RESULTADOS

El estudio se inició en el 2005 y de los 95 pacientes de la Unidad en aquel momento, 9 cumplieron los objetivos. De ellos, 4 fueron hombres y 5 mujeres. La edad media fue de 64±14 años y llevaban en diálisis una media de 35±30 meses en hemodiálisis. Cinco de los nueve pacientes incluidos eran diabéticos (3 mujeres y 2 hombres). La duración de las diálisis fue de 225±26 minutos por sesión. Durante la fase de screenning la sustracción media fue del 4 ±1% del peso seco, disminuyendo la tensión arterial media desde 99±16 a 80±16 mm Hg (p<0.001) y presentando hipotensión sintomática en 5.0±1.7 sesiones de 12. La temperatura del líquido de diálisis en esta fase fue de 37ºC (la temperatura estándar pautada, por defecto, por la máquina de diálisis: Fresenius 4008S). En la tabla 2 podemos observar el número de hipotensiones de los pacientes según las fases del estudio. En la fase 1 del estudio (temperatura del líquido constante a 36ºC), la temperatura corporal media al final de la sesión de diálisis fue de 36,3±0,5 y la diferencia respecto a la temperatura corporal detectada en los pacientes al inicio de la sesión no fue significativa. En esta fase, se objetivó una reducción del número de sesiones complicadas con hipotensión sintomática (5.0±1.7 versus 2.7±1.6; p<0.01). En la siguiente fase (fase 2: fase BTM), se observó también una reducción del número de hipotensiones (5.0±1.7 versus 2.8±1.7; p<0.01). No hubo diferencias respecto a la frecuencia cardiaca entre una fase y otra, y tampoco respecto a la ultrafiltración media que requirió cada paciente. Tanto las proteínas totales como el hematocrito permanecieron estables a lo largo del estudio en todos los pacientes.

Se analizó también la recirculación del acceso vascular de los pacientes mediante el mismo monitor y ésta fue de 10,6±1.8%

DISCUSIÓN

Es bien conocido que la opción de bajar la temperatura del baño de diálisis a una temperatura constante puede ser una práctica imprecisa, ya que entre pacientes existen variaciones sustanciales en la temperatura corporal que pueden llegar hasta 2 ºC. En nuestro trabajo, los resultados utilizando una técnica u otra son similares y las dos opciones son válidas para conseguir una mejor estabilidad hemodinámica. Probablemente el tamaño de la muestra y las estrictas limitaciones en los criterios de inclusión y exclusión no nos permitieron apreciar las diferencias térmicas interpacientes.

La temperatura inicial en la fase de screening fue la estándar de 37ºC, asumiendo que es la temperatura corporal fisiológica. Pero esta asunción es errónea ya que por un lado, la temperatura intersujeto es variable y por otro, la temperatura prediálisis de los pacientes suele ser más baja y ronda los 36ºC-36¿5ºC (19).

En anteriores estudios, uno de los problemas de la diálisis fría era la pobre tolerancia por los pacientes (9) Todos nuestros pacientes toleraron bien la bajada de temperatura a 36ºC de la fase 1. Suponemos que esta buena tolerancia fue debida a que utilizamos una temperatura del baño de diálisis no tan baja cómo la utilizada en otros trabajos, 35-35,5ºC (20).

Diferencias mínimas en la temperatura corporal de apenas 0.3-0.8 ºC son concebidas como diferentes para distintos pacientes (21). Aunque debemos tener en cuenta que la ¿diálisis fría¿ puede tener efectos deletéreos especialmente en aquellos pacientes con una pobre función miocárdica (22-23), tan sólo pequeñas diferencias en las temperaturas corporales de nuestros pacientes, producidas al bajar la temperatura del líquido de diálisis, son capaces de obtener efectos beneficiosos en detrimento de los efectos nocivos de la hipotermia (24). Esto muestra la necesidad de ser muy precisos a la hora de medir la temperatura corporal e individualizar la temperatura del líquido de diálisis que pautamos.

Para evitar los cambios en la temperatura corporal relacionados con el circuito de la diálisis por sí misma, la sangre debería tener en la línea de retorno al menos la misma temperatura de la línea arterial o de salida. Maggiore et al. (25) utilizó en su estudio un sistema de feedback que permitía retirar el calor corporal acumulado durante la sesión de diálisis. Este efecto lo conseguía con el BTM de Fresenius, el mismo que utilizamos nosotros en la fase 2, que actúa produciendo cambios en la temperatura del dializado mucho más gradual que la utilizada en previos estudios y que llega a su temperatura nadir al final de la sesión de diálisis, cuando los episodios hipotensivos son más frecuentes. Es por ello que creemos que los monitores de temperatura arteriales y venosos ofrecen una buena opción para mejorar la calidad de las diálisis.

Podemos concluir diciendo que la hipotensión sintomática del paciente en hemodiálisis se puede mejorar variando la temperatura del dializado. Tanto la reducción de la temperatura del líquido a 36ºC como la utilización del módulo BTM se han mostrado eficaces. Se necesitaría un mayor tamaño muestral en estudios posteriores para una revisión más extensa del tema.

Bibliografía