Hemos leído con atención el artículo «Fibrilación auricular no valvular en pacientes en hemodiálisis crónica. ¿Debemos anticoagular?»1 y nos ha parecido interesante y actual, pero nos gustaría hacer algunas apreciaciones.

La valoración del riesgo trombótico para indicar anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular (FA) en la población general se ha basado en el CHA2DS2-VASc. Sin embargo, los datos del reciente estudio SCREAM cuestionan la validez de este score en todo el espectro de enfermedad renal crónica (ERC), proponiendo el uso del CHADS modificado2. En pacientes en diálisis, de Vriese et al. proponen alternativamente el «dialysis risk score», que incluye ictus o accidente isquémico transitorio previos, diabetes, edad > 75 años y sangrado gastrointestinal3, lo que reduciría drásticamente la indicación de anticoagulación en estos pacientes, aunque es precisa su validación. Los autores comentan el escaso valor predictivo sobre el riesgo hemorrágico de los scores utilizados en la población general en pacientes en hemodiálisis, mencionando el CHA2DS2-VASc1. Este no mide el riesgo de sangrado, y tampoco es objeto de análisis en el estudio referenciado, lo que puede inducir a confusión.

Respecto al tratamiento con cumarínicos o antagonistas de la vitamina K (AVK), los autores mencionan el riesgo de calcificación vascular y rigidez arterial1, lo cual es cierto, pero cabe destacar que también incrementan el riesgo de enfermedad vascular periférica, calcificación valvular o calcifilaxis (ya de por si prevalentes en esta población), lo que cuestiona su perfil de seguridad en diálisis4,5.

Coincidimos con los autores en que el tiempo en rango terapéutico (TRT) es bajo en los pacientes con ERC1, y especialmente en hemodiálisis, como demuestran ensayos clínicos (EECC) (Renal-AF o Valkyrie), en los que se supone un mejor control de este, así como en numerosos estudios observacionales. Un peor TRT se asocia con un mayor riesgo de ictus o muerte6, por lo que los nefrólogos deberíamos implicarnos más y conocer el TRT de nuestros pacientes tratados con AVK para proponer proactivamente otras alternativas terapéuticas si este es insatisfactorio. Adicionalmente, un grupo italiano propone que la variabilidad del índice internacional normalizado (INR) (alta en esta población) sería un mejor marcador de mortalidad y riesgo de sangrado7. De hecho, de Vriese et al. proponen que la anticoagulación en pacientes con FA en diálisis debería hacerse con apixabán o rivaroxabán por este motivo entre otros3.

Respecto a los EECC con AVK vs. no anticoagulación en pacientes en diálisis con FA, además del mencionado AVK-Dial, está en marcha el Danish Warfarin-Dialysis Study Safety and Efficacy of Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation on Dialysis (DANWARD) (NCT03862859). Ambos estudios aportarán información valiosa sobre el riesgo-beneficio de los AVK en pacientes en diálisis, cuestionada por los estudios observacionales y metaanálisis8,9.

Respecto a los comentarios que realizan sobre la nefropatía por warfarina, esta tiene una definición clara, deterioro de la función aguda renal posterior a un INR > 3. La nefropatía por anticoagulantes ha extendido esta definición a los anticoagulantes directos (ACODs), con los cuales también se ha descrito (aunque con menor frecuencia que con los AVK) en pacientes con enfermedad renal subyacente10. Ello debería diferenciarse y no confundirse con el deterioro más rápido de la función renal asociada a AVK y reconocido incluso en guías clínicas11 y cuya causa es, probablemente, multifactorial, según la revisión de Gómez-Fernández P et al.10.

Respecto a los ACODs, apixabán y rivaroxabán parecen ser alternativas a la anticoagulación oral clásica, aunque algunos estudios observacionales cuestionan el beneficio de los ACODs vs. la no anticoagulación en esta población, lo que requiere ser demostrado12. El estudio Valkyrie, mencionado en el artículo, ha demostrado reducir eventos cardiovasculares con rivaroxabán 10 mg/día vs AVK (incluyendo menos eventos vasculares periféricos) con un mejor perfil de seguridad. Por lo que hasta la fecha es el único ensayo clínico que ha demostrado un mejor perfil de riesgo-beneficio en esta población, a la espera de los resultados de los dos estudios con apixabán (AXADIA y SAFE-D) que mencionan los autores1.

Finalmente, y aunque el cierre percutáneo de la orejuela izquierda (CPOI) es una alternativa atractiva a la anticoagulación oral para prevenir eventos tromboembólicos en pacientes en diálisis, como demuestra el estudio de Genovesi et al.13 mencionado en el artículo; un reciente análisis de un registro de CPOI con una muestra mucho mayor objetiva una mayor mortalidad durante la hospitalización y una tendencia a un incremento de mortalidad en el subgrupo de pacientes en diálisis14.

Por tanto, el tratamiento anticoagulante en pacientes en diálisis con FA seguirá siendo un tema controvertido por la escasa de evidencia de EECC, empezando por la selección de pacientes que se puedan beneficiar de este. Ello requiere una mayor implicación del nefrólogo en la indicación y seguimiento de la anticoagulación oral y, plantear la alternativa de los ACODs (limitados por estar aprobados en diálisis por la EMA), para evitar/reducir los riesgos asociados a los AVK y considerar el CPOI como una alternativa, pero valorando estrechamente el perfil de riesgo-beneficio.