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proponiendo el uso del CHADS modificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En pacientes en di&#225;lisis&#44; de Vriese et al&#46; proponen alternativamente el &#171;<span class="elsevierStyleItalic">dialysis risk score</span>&#187;&#44; que incluye ictus o accidente isqu&#233;mico transitorio previos&#44; diabetes&#44; edad &#62; 75 a&#241;os y sangrado gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; lo que reducir&#237;a dr&#225;sticamente la indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n en estos pacientes&#44; aunque es precisa su validaci&#243;n&#46; Los autores comentan el escaso valor predictivo sobre el riesgo hemorr&#225;gico de los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> utilizados en la poblaci&#243;n general en pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; mencionando el CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Este no mide el riesgo de sangrado&#44; y tampoco es objeto de an&#225;lisis en el estudio referenciado&#44; lo que puede inducir a confusi&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento con cumar&#237;nicos o antagonistas de la vitamina K &#40;AVK&#41;&#44; los autores mencionan el riesgo de calcificaci&#243;n vascular y rigidez arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; lo cual es cierto&#44; pero cabe destacar que tambi&#233;n incrementan el riesgo de enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; calcificaci&#243;n valvular o calcifilaxis &#40;ya de por si prevalentes en esta poblaci&#243;n&#41;&#44; lo que cuestiona su perfil de seguridad en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidimos con los autores en que el tiempo en rango terap&#233;utico &#40;TRT&#41; es bajo en los pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y especialmente en hemodi&#225;lisis&#44; como demuestran ensayos cl&#237;nicos &#40;EECC&#41; &#40;Renal-AF o Valkyrie&#41;&#44; en los que se supone un mejor control de este&#44; as&#237; como en numerosos estudios observacionales&#46; Un peor TRT se asocia con un mayor riesgo de ictus o muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; por lo que los nefr&#243;logos deber&#237;amos implicarnos m&#225;s y conocer el TRT de nuestros pacientes tratados con AVK para proponer proactivamente otras alternativas terap&#233;uticas si este es insatisfactorio&#46; Adicionalmente&#44; un grupo italiano propone que la variabilidad del &#237;ndice internacional normalizado &#40;INR&#41; &#40;alta en esta poblaci&#243;n&#41; ser&#237;a un mejor marcador de mortalidad y riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; De hecho&#44; de Vriese et al&#46; proponen que la anticoagulaci&#243;n en pacientes con FA en di&#225;lisis deber&#237;a hacerse con apixab&#225;n o rivaroxab&#225;n por este motivo entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los EECC con AVK vs&#46; no anticoagulaci&#243;n en pacientes en di&#225;lisis con FA&#44; adem&#225;s del mencionado AVK-Dial&#44; est&#225; en marcha el <span class="elsevierStyleItalic">Danish Warfarin-Dialysis Study Safety and Efficacy of Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation on Dialysis</span> &#40;DANWARD&#41; &#40;NCT03862859&#41;&#46; Ambos estudios aportar&#225;n informaci&#243;n valiosa sobre el riesgo-beneficio de los AVK en pacientes en di&#225;lisis&#44; cuestionada por los estudios observacionales y metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los comentarios que realizan sobre la nefropat&#237;a por warfarina&#44; esta tiene una definici&#243;n clara&#44; deterioro de la funci&#243;n aguda renal posterior a un INR &#62; 3&#46; La nefropat&#237;a por anticoagulantes ha extendido esta definici&#243;n a los anticoagulantes directos &#40;ACODs&#41;&#44; con los cuales tambi&#233;n se ha descrito &#40;aunque con menor frecuencia que con los AVK&#41; en pacientes con enfermedad renal subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Ello deber&#237;a diferenciarse y no confundirse con el deterioro m&#225;s r&#225;pido de la funci&#243;n renal asociada a AVK y reconocido incluso en gu&#237;as cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y cuya causa es&#44; probablemente&#44; multifactorial&#44; seg&#250;n la revisi&#243;n de G&#243;mez-Fern&#225;ndez P et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los ACODs&#44; apixab&#225;n y rivaroxab&#225;n parecen ser alternativas a la anticoagulaci&#243;n oral cl&#225;sica&#44; aunque algunos estudios observacionales cuestionan el beneficio de los ACODs vs&#46; la no anticoagulaci&#243;n en esta poblaci&#243;n&#44; lo que requiere ser demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El estudio Valkyrie&#44; mencionado en el art&#237;culo&#44; ha demostrado reducir eventos cardiovasculares con rivaroxab&#225;n 10 mg&#47;d&#237;a vs AVK &#40;incluyendo menos eventos vasculares perif&#233;ricos&#41; con un mejor perfil de seguridad&#46; Por lo que hasta la fecha es el &#250;nico ensayo cl&#237;nico que ha demostrado un mejor perfil de riesgo-beneficio en esta poblaci&#243;n&#44; a la espera de los resultados de los dos estudios con apixab&#225;n &#40;AXADIA y SAFE-D&#41; que mencionan los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; y aunque el cierre percut&#225;neo de la orejuela izquierda &#40;CPOI&#41; es una alternativa atractiva a la anticoagulaci&#243;n oral para prevenir eventos tromboemb&#243;licos en pacientes en di&#225;lisis&#44; como demuestra el estudio de Genovesi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> mencionado en el art&#237;culo&#59; un reciente an&#225;lisis de un registro de CPOI con una muestra mucho mayor objetiva una mayor mortalidad durante la hospitalizaci&#243;n y una tendencia a un incremento de mortalidad en el subgrupo de pacientes en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el tratamiento anticoagulante en pacientes en di&#225;lisis con FA seguir&#225; siendo un tema controvertido por la escasa de evidencia de EECC&#44; empezando por la selecci&#243;n de pacientes que se puedan beneficiar de este&#46; Ello requiere una mayor implicaci&#243;n del nefr&#243;logo en la indicaci&#243;n y seguimiento de la anticoagulaci&#243;n oral y&#44; plantear la alternativa de los ACODs &#40;limitados por estar aprobados en di&#225;lisis por la EMA&#41;&#44; para evitar&#47;reducir los riesgos asociados a los AVK y considerar el CPOI como una alternativa&#44; pero valorando estrechamente el perfil de riesgo-beneficio&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Carta al Director
Comentarios a «Fibrilación auricular no valvular en pacientes en hemodiálisis crónica. ¿Debemos anticoagular?»
Comments on “Nonvalvular atrial fibrillation in patients undergoing chronic hemodialysis. Should dialysis patients with atrial fibrillation receive oral anticoagulation?”
Aleix Casesa,b,c, José Jesús Brosetac,
Autor para correspondencia
jjbroseta@clinic.cat

Autor para correspondencia.
, Diana Rodriguez-Espinosac, José Luis Górrizd,e,f
a Universitat de Barcelona, Barcelona, España
b Institut d’Investigaciones Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España
c Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
d Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España
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proponiendo el uso del CHADS modificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En pacientes en di&#225;lisis&#44; de Vriese et al&#46; proponen alternativamente el &#171;<span class="elsevierStyleItalic">dialysis risk score</span>&#187;&#44; que incluye ictus o accidente isqu&#233;mico transitorio previos&#44; diabetes&#44; edad &#62; 75 a&#241;os y sangrado gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; lo que reducir&#237;a dr&#225;sticamente la indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n en estos pacientes&#44; aunque es precisa su validaci&#243;n&#46; Los autores comentan el escaso valor predictivo sobre el riesgo hemorr&#225;gico de los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> utilizados en la poblaci&#243;n general en pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; mencionando el CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Este no mide el riesgo de sangrado&#44; y tampoco es objeto de an&#225;lisis en el estudio referenciado&#44; lo que puede inducir a confusi&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento con cumar&#237;nicos o antagonistas de la vitamina K &#40;AVK&#41;&#44; los autores mencionan el riesgo de calcificaci&#243;n vascular y rigidez arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; lo cual es cierto&#44; pero cabe destacar que tambi&#233;n incrementan el riesgo de enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; calcificaci&#243;n valvular o calcifilaxis &#40;ya de por si prevalentes en esta poblaci&#243;n&#41;&#44; lo que cuestiona su perfil de seguridad en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidimos con los autores en que el tiempo en rango terap&#233;utico &#40;TRT&#41; es bajo en los pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y especialmente en hemodi&#225;lisis&#44; como demuestran ensayos cl&#237;nicos &#40;EECC&#41; &#40;Renal-AF o Valkyrie&#41;&#44; en los que se supone un mejor control de este&#44; as&#237; como en numerosos estudios observacionales&#46; Un peor TRT se asocia con un mayor riesgo de ictus o muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; por lo que los nefr&#243;logos deber&#237;amos implicarnos m&#225;s y conocer el TRT de nuestros pacientes tratados con AVK para proponer proactivamente otras alternativas terap&#233;uticas si este es insatisfactorio&#46; Adicionalmente&#44; un grupo italiano propone que la variabilidad del &#237;ndice internacional normalizado &#40;INR&#41; &#40;alta en esta poblaci&#243;n&#41; ser&#237;a un mejor marcador de mortalidad y riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; De hecho&#44; de Vriese et al&#46; proponen que la anticoagulaci&#243;n en pacientes con FA en di&#225;lisis deber&#237;a hacerse con apixab&#225;n o rivaroxab&#225;n por este motivo entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los EECC con AVK vs&#46; no anticoagulaci&#243;n en pacientes en di&#225;lisis con FA&#44; adem&#225;s del mencionado AVK-Dial&#44; est&#225; en marcha el <span class="elsevierStyleItalic">Danish Warfarin-Dialysis Study Safety and Efficacy of Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation on Dialysis</span> &#40;DANWARD&#41; &#40;NCT03862859&#41;&#46; Ambos estudios aportar&#225;n informaci&#243;n valiosa sobre el riesgo-beneficio de los AVK en pacientes en di&#225;lisis&#44; cuestionada por los estudios observacionales y metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los comentarios que realizan sobre la nefropat&#237;a por warfarina&#44; esta tiene una definici&#243;n clara&#44; deterioro de la funci&#243;n aguda renal posterior a un INR &#62; 3&#46; La nefropat&#237;a por anticoagulantes ha extendido esta definici&#243;n a los anticoagulantes directos &#40;ACODs&#41;&#44; con los cuales tambi&#233;n se ha descrito &#40;aunque con menor frecuencia que con los AVK&#41; en pacientes con enfermedad renal subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Ello deber&#237;a diferenciarse y no confundirse con el deterioro m&#225;s r&#225;pido de la funci&#243;n renal asociada a AVK y reconocido incluso en gu&#237;as cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y cuya causa es&#44; probablemente&#44; multifactorial&#44; seg&#250;n la revisi&#243;n de G&#243;mez-Fern&#225;ndez P et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los ACODs&#44; apixab&#225;n y rivaroxab&#225;n parecen ser alternativas a la anticoagulaci&#243;n oral cl&#225;sica&#44; aunque algunos estudios observacionales cuestionan el beneficio de los ACODs vs&#46; la no anticoagulaci&#243;n en esta poblaci&#243;n&#44; lo que requiere ser demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El estudio Valkyrie&#44; mencionado en el art&#237;culo&#44; ha demostrado reducir eventos cardiovasculares con rivaroxab&#225;n 10 mg&#47;d&#237;a vs AVK &#40;incluyendo menos eventos vasculares perif&#233;ricos&#41; con un mejor perfil de seguridad&#46; Por lo que hasta la fecha es el &#250;nico ensayo cl&#237;nico que ha demostrado un mejor perfil de riesgo-beneficio en esta poblaci&#243;n&#44; a la espera de los resultados de los dos estudios con apixab&#225;n &#40;AXADIA y SAFE-D&#41; que mencionan los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; y aunque el cierre percut&#225;neo de la orejuela izquierda &#40;CPOI&#41; es una alternativa atractiva a la anticoagulaci&#243;n oral para prevenir eventos tromboemb&#243;licos en pacientes en di&#225;lisis&#44; como demuestra el estudio de Genovesi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> mencionado en el art&#237;culo&#59; un reciente an&#225;lisis de un registro de CPOI con una muestra mucho mayor objetiva una mayor mortalidad durante la hospitalizaci&#243;n y una tendencia a un incremento de mortalidad en el subgrupo de pacientes en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el tratamiento anticoagulante en pacientes en di&#225;lisis con FA seguir&#225; siendo un tema controvertido por la escasa de evidencia de EECC&#44; empezando por la selecci&#243;n de pacientes que se puedan beneficiar de este&#46; Ello requiere una mayor implicaci&#243;n del nefr&#243;logo en la indicaci&#243;n y seguimiento de la anticoagulaci&#243;n oral y&#44; plantear la alternativa de los ACODs &#40;limitados por estar aprobados en di&#225;lisis por la EMA&#41;&#44; para evitar&#47;reducir los riesgos asociados a los AVK y considerar el CPOI como una alternativa&#44; pero valorando estrechamente el perfil de riesgo-beneficio&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 17 9 26
2024 Octubre 99 36 135
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2022 Julio 32 54 86
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