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No es posible extraer del espacio intravascular el calcio equivalente a la eliminaci&#243;n fisiol&#243;gica por la orina de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; en un periodo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; pues ese balance negativo en tan corto tiempo aumenta la PTH&#46; En una publicaci&#243;n reciente de nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; demostramos que en aquellos pacientes con calcios i&#243;nicos predi&#225;lisis de 0&#44;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l o de 8&#44;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de calcio total&#44; el punto de corte de la concentraci&#243;n del calcio del ba&#241;o es de 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#46; Por debajo de estos valores el paciente realiza un balance positivo&#44; y por encima de ellos negativo&#46; Con ba&#241;os de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l de calcio por encima de 9&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de calcio total predi&#225;lisis &#40;Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> de 1&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; se realiza un balance negativo y por debajo positivo&#46; En el trabajo de Seras et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; el punto de corte es de 1&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l o calcio total de 10&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;estimando unas prote&#237;nas normales de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; Esto sugiere que el grupo estudiado por los autores es muy heterog&#233;neo&#44; y hay pacientes por encima y por debajo del punto de corte de 0&#44;96 en ambos grupos&#46; Bajo nuestro punto de vista&#44; el punto de corte del calcio i&#243;nico de 1&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l es demasiado alto para establecerlo como valor a usar en uno u otro ba&#241;o&#46; Tampoco debemos pensar que utilizar un ba&#241;o de 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l es el adecuado de forma general en todos los pacientes para evitar calcificaci&#243;n vascular&#44; pues en aquellos pacientes con calcio total superior a 9&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> de 1&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; podr&#237;a inducir un incremento mantenido de la PTH&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera similar al grupo del profesor O&#8216;Neill<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; nosotros hemos demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que el producto CaxPi no es un determinante de la calcificaci&#243;n vascular&#46; En la formaci&#243;n pasiva de cristales de fosfato de calcio a nivel vascular&#44; la concentraci&#243;n s&#233;rica de calcio es m&#225;s determinante que la concentraci&#243;n de fosfato&#46; Es m&#225;s&#44; se puede inducir calcificaci&#243;n con concentraciones elevadas de calcio a&#250;n cuando la concentraci&#243;n de fosfato sea baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por ello&#44; aunque durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis eliminemos el f&#243;sforo&#44; podr&#237;amos inducir calcificaci&#243;n en estos pacientes siempre que incrementemos o mantengamos el calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Si bien a las pocas horas de terminar la sesi&#243;n los niveles de f&#243;sforo vuelven a subir&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la alcalinizaci&#243;n sangu&#237;nea de los pacientes durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; deber&#237;amos diferenciar 2 aspectos&#46; No es lo mismo un aumento del pH s&#233;rico&#44; que el incremento del bicarbonato en sangre&#46; El pH sangu&#237;neo est&#225; mayoritariamente controlado por el fosfato y el bicarbonato&#59; y este influye en la calcificaci&#243;n vascular debido a que la alcalosis desplaza hacia la derecha el equilibrio entre las 2 especies de fosfato presentes en la sangre &#40;H<span class="elsevierStyleInf">2</span>PO<span class="elsevierStyleInf">4</span><span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span> y HPO<span class="elsevierStyleInf">4</span><span class="elsevierStyleSup">2&#8722;</span>&#41;&#46; Con ello se incrementa la concentraci&#243;n de HPO<span class="elsevierStyleInf">4</span><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;</span>&#44; el cual es el precursor tanto de la brushita como de la hidroxiapatita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; 2 cristales detectados en las calcificaciones&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista l&#243;gico&#44; y para reducir la acidosis presente en estos pacientes&#44; se pens&#243; en a&#241;adir bicarbonato en los protocolos dada su capacidad tamponadora&#46; Por ejemplo&#44; Seras et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> observan que tras la di&#225;lisis hay una p&#233;rdida de aproximadamente 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de fosfato&#44; un incremento aproximado de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l de bicarbonato y una ligera variaci&#243;n de pH sangu&#237;neo &#40;0&#44;09 unidades&#41;&#46; El resultado de ello fue una ligera alcalinizaci&#243;n sangu&#237;nea&#44; al terminar la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46; Esta discreta modificaci&#243;n en el pH sangu&#237;neo&#44; sugiere que este no desempe&#241;a un papel relevante en la calcificaci&#243;n vascular&#46; Y m&#225;s teniendo en cuenta que esta ligera alcalinizaci&#243;n sangu&#237;nea se pierde tras varias horas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; sin tener en cuenta que el bicarbonato es el responsable de la ligera alcalinizaci&#243;n de la sangre durante la di&#225;lisis&#44; el bicarbonato tambi&#233;n desempe&#241;a un papel determinante en la producci&#243;n de cristales de calcio&#44; incluyendo la hidroxiapatita&#44; tal y como mostramos en un estudio nuestro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es un tema conceptual&#44; conviene conocer que el bicarbonato es el responsable del incremento del proceso de calcificaci&#243;n&#44; bien de forma directa generando cristales de calcio o bien de forma indirecta generando una ligera alcalinizaci&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; deber&#237;amos sustituir el bicarbonato por otra mol&#233;cula tamponadora o intentar reducirlo durante la di&#225;lisis&#44; al igual que el calcio&#44; dentro obviamente de nuestras posibilidades&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#46;V-B&#46; esta apoyado econ&#243;micamente por un proyecto &#40;SAF2014-60699-JIN&#41; del Ministerio de Econom&#237;a y Competitividad &#40;MINECO&#41; en asociaci&#243;n con fondos FEDER&#46;</p></span></span>"
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Información de la revista
Vol. 36. Núm. 4.julio - agosto 2016
Páginas 333-464
Vol. 36. Núm. 4.julio - agosto 2016
Páginas 333-464
Carta al Director: Comentarios a artículos publicados
Open Access
Comentario a: Sesión de hemodiálisis: la tormenta perfecta para la calcificación vascular
Comment to: Haemodialysis session: The perfect storm for vascular calcification
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Ricardo Villa-Bellostaa,c,
Autor para correspondencia
ricardo.villa@fjd.es

Autor para correspondencia.
, Jesús Egidoa,b,c, Emilio González-Parrab
a Instituto de Investigación Sanitaria, Fundación Jiménez Díaz (IIS-FJD), Madrid, España
b Servicio de Nefrología, Fundación Jiménez Díaz, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
c Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM), España
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Sr. Director:

Hemos leído con especial interés, el artículo publicado recientemente en esta revista por Seras et al.1, del que quisiéramos realizar algunos comentarios.

Con relación a las variaciones de la concentración de calcio en el baño durante la sesión de diálisis, pensamos que, efectivamente, debe individualizarse. El objetivo principal debe ser realizar un balance lo más neutro posible de calcio durante la sesión. La razón es que un balance positivo redundará en un mayor riesgo de calcificación vascular, y el negativo en un incremento de la paratohormona (PTH) sérica. Para ello pensamos que es el calcio sérico pre-diálisis el mejor indicador de las concentraciones del baño de diálisis. No es posible extraer del espacio intravascular el calcio equivalente a la eliminación fisiológica por la orina de 48h, en un periodo de 4h, pues ese balance negativo en tan corto tiempo aumenta la PTH. En una publicación reciente de nuestro grupo2, demostramos que en aquellos pacientes con calcios iónicos prediálisis de 0,96mmol/l o de 8,76mg/dl de calcio total, el punto de corte de la concentración del calcio del baño es de 1,25mmol/l. Por debajo de estos valores el paciente realiza un balance positivo, y por encima de ellos negativo. Con baños de 1,5mmol/l de calcio por encima de 9,1mg/dl de calcio total prediálisis (Ca2+ de 1,01mmol/l) se realiza un balance negativo y por debajo positivo. En el trabajo de Seras et al.1, el punto de corte es de 1,16mmol/l o calcio total de 10,4mg/dl (estimando unas proteínas normales de 7mg/dl). Esto sugiere que el grupo estudiado por los autores es muy heterogéneo, y hay pacientes por encima y por debajo del punto de corte de 0,96 en ambos grupos. Bajo nuestro punto de vista, el punto de corte del calcio iónico de 1,16mmol/l es demasiado alto para establecerlo como valor a usar en uno u otro baño. Tampoco debemos pensar que utilizar un baño de 1,25mmol/l es el adecuado de forma general en todos los pacientes para evitar calcificación vascular, pues en aquellos pacientes con calcio total superior a 9,1mg/dl (Ca2+ de 1,01mmol/l) podría inducir un incremento mantenido de la PTH.

De manera similar al grupo del profesor O‘Neill3, nosotros hemos demostrado4 que el producto CaxPi no es un determinante de la calcificación vascular. En la formación pasiva de cristales de fosfato de calcio a nivel vascular, la concentración sérica de calcio es más determinante que la concentración de fosfato. Es más, se puede inducir calcificación con concentraciones elevadas de calcio aún cuando la concentración de fosfato sea baja4. Por ello, aunque durante la sesión de diálisis eliminemos el fósforo, podríamos inducir calcificación en estos pacientes siempre que incrementemos o mantengamos el calcio4. Si bien a las pocas horas de terminar la sesión los niveles de fósforo vuelven a subir.

Con relación a la alcalinización sanguínea de los pacientes durante la sesión de diálisis, deberíamos diferenciar 2 aspectos. No es lo mismo un aumento del pH sérico, que el incremento del bicarbonato en sangre. El pH sanguíneo está mayoritariamente controlado por el fosfato y el bicarbonato; y este influye en la calcificación vascular debido a que la alcalosis desplaza hacia la derecha el equilibrio entre las 2 especies de fosfato presentes en la sangre (H2PO4 y HPO42−). Con ello se incrementa la concentración de HPO42–, el cual es el precursor tanto de la brushita como de la hidroxiapatita4, 2 cristales detectados en las calcificaciones.

Desde el punto de vista lógico, y para reducir la acidosis presente en estos pacientes, se pensó en añadir bicarbonato en los protocolos dada su capacidad tamponadora. Por ejemplo, Seras et al.1 observan que tras la diálisis hay una pérdida de aproximadamente 2,5mg/dl de fosfato, un incremento aproximado de 5mmol/l de bicarbonato y una ligera variación de pH sanguíneo (0,09 unidades). El resultado de ello fue una ligera alcalinización sanguínea, al terminar la sesión de diálisis. Esta discreta modificación en el pH sanguíneo, sugiere que este no desempeña un papel relevante en la calcificación vascular. Y más teniendo en cuenta que esta ligera alcalinización sanguínea se pierde tras varias horas.

Finalmente, sin tener en cuenta que el bicarbonato es el responsable de la ligera alcalinización de la sangre durante la diálisis, el bicarbonato también desempeña un papel determinante en la producción de cristales de calcio, incluyendo la hidroxiapatita, tal y como mostramos en un estudio nuestro4.

Aunque es un tema conceptual, conviene conocer que el bicarbonato es el responsable del incremento del proceso de calcificación, bien de forma directa generando cristales de calcio o bien de forma indirecta generando una ligera alcalinización. Por lo tanto, deberíamos sustituir el bicarbonato por otra molécula tamponadora o intentar reducirlo durante la diálisis, al igual que el calcio, dentro obviamente de nuestras posibilidades.

Financiación

R.V-B. esta apoyado económicamente por un proyecto (SAF2014-60699-JIN) del Ministerio de Economía y Competitividad (MINECO) en asociación con fondos FEDER.

Bibliografía
[1]
M. Seras, A.L. Martín de Francisco, C. Piñera, S. Gundin, M. García-Unzueta, M. Kislikova, et al.
Haemodialysis session: The perfect storm for vascular calcification [Article in English, Spanish].
Nefrologia, 35 (2015), pp. 448-456
[2]
E. González-Parra, M.L. González-Casaus, M.D. Arenas, V. Sáinz-Prestel, L. González-Espinoza, M.A. Muñoz-Rodríguez, et al.
Individualization of dialysate calcium concentration according to baseline pre-dialysis serum calcium.
Blood Purif, 38 (2014), pp. 224-233
[3]
W.C. O¿Neill.
The fallacy of the calcium-phosphorus product.
Kidney Int, 72 (2007), pp. 792-796
[4]
R. Villa-Bellosta, A. Millán, V. Sorribas.
Role of calcium-phosphate deposition in vascular smooth muscle cell calcification.
Am J Physiol Cell Physiol, 300 (2011), pp. C210-C220
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