Carta al Director: Comentarios a artículos publicados
Comentario a: Sesión de hemodiálisis: la tormenta perfecta para la calcificación vascular
Comment to: Haemodialysis session: The perfect storm for vascular calcification
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relación a las variaciones de la concentración de calcio en el baño durante la sesión de diálisis, pensamos que, efectivamente, debe individualizarse. El objetivo principal debe ser realizar un balance lo más neutro posible de calcio durante la sesión. La razón es que un balance positivo redundará en un mayor riesgo de calcificación vascular, y el negativo en un incremento de la paratohormona (PTH) sérica. Para ello pensamos que es el calcio sérico pre-diálisis el mejor indicador de las concentraciones del baño de diálisis. No es posible extraer del espacio intravascular el calcio equivalente a la eliminación fisiológica por la orina de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, en un periodo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, pues ese balance negativo en tan corto tiempo aumenta la PTH. En una publicación reciente de nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, demostramos que en aquellos pacientes con calcios iónicos prediálisis de 0,96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l o de 8,76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl de calcio total, el punto de corte de la concentración del calcio del baño es de 1,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. Por debajo de estos valores el paciente realiza un balance positivo, y por encima de ellos negativo. Con baños de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l de calcio por encima de 9,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl de calcio total prediálisis (Ca<span class="elsevierStyleSup">2+</span> de 1,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) se realiza un balance negativo y por debajo positivo. En el trabajo de Seras et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, el punto de corte es de 1,16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l o calcio total de 10,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (estimando unas proteínas normales de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Esto sugiere que el grupo estudiado por los autores es muy heterogéneo, y hay pacientes por encima y por debajo del punto de corte de 0,96 en ambos grupos. Bajo nuestro punto de vista, el punto de corte del calcio iónico de 1,16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l es demasiado alto para establecerlo como valor a usar en uno u otro baño. Tampoco debemos pensar que utilizar un baño de 1,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l es el adecuado de forma general en todos los pacientes para evitar calcificación vascular, pues en aquellos pacientes con calcio total superior a 9,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (Ca<span class="elsevierStyleSup">2+</span> de 1,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) podría inducir un incremento mantenido de la PTH.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera similar al grupo del profesor O‘Neill<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, nosotros hemos demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que el producto CaxPi no es un determinante de la calcificación vascular. En la formación pasiva de cristales de fosfato de calcio a nivel vascular, la concentración sérica de calcio es más determinante que la concentración de fosfato. Es más, se puede inducir calcificación con concentraciones elevadas de calcio aún cuando la concentración de fosfato sea baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por ello, aunque durante la sesión de diálisis eliminemos el fósforo, podríamos inducir calcificación en estos pacientes siempre que incrementemos o mantengamos el calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Si bien a las pocas horas de terminar la sesión los niveles de fósforo vuelven a subir.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación a la alcalinización sanguínea de los pacientes durante la sesión de diálisis, deberíamos diferenciar 2 aspectos. No es lo mismo un aumento del pH sérico, que el incremento del bicarbonato en sangre. El pH sanguíneo está mayoritariamente controlado por el fosfato y el bicarbonato; y este influye en la calcificación vascular debido a que la alcalosis desplaza hacia la derecha el equilibrio entre las 2 especies de fosfato presentes en la sangre (H<span class="elsevierStyleInf">2</span>PO<span class="elsevierStyleInf">4</span><span class="elsevierStyleSup">−</span> y HPO<span class="elsevierStyleInf">4</span><span class="elsevierStyleSup">2−</span>). Con ello se incrementa la concentración de HPO<span class="elsevierStyleInf">4</span><span class="elsevierStyleSup">2–</span>, el cual es el precursor tanto de la brushita como de la hidroxiapatita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, 2 cristales detectados en las calcificaciones.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista lógico, y para reducir la acidosis presente en estos pacientes, se pensó en añadir bicarbonato en los protocolos dada su capacidad tamponadora. Por ejemplo, Seras et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> observan que tras la diálisis hay una pérdida de aproximadamente 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl de fosfato, un incremento aproximado de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l de bicarbonato y una ligera variación de pH sanguíneo (0,09 unidades). El resultado de ello fue una ligera alcalinización sanguínea, al terminar la sesión de diálisis. Esta discreta modificación en el pH sanguíneo, sugiere que este no desempeña un papel relevante en la calcificación vascular. Y más teniendo en cuenta que esta ligera alcalinización sanguínea se pierde tras varias horas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, sin tener en cuenta que el bicarbonato es el responsable de la ligera alcalinización de la sangre durante la diálisis, el bicarbonato también desempeña un papel determinante en la producción de cristales de calcio, incluyendo la hidroxiapatita, tal y como mostramos en un estudio nuestro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es un tema conceptual, conviene conocer que el bicarbonato es el responsable del incremento del proceso de calcificación, bien de forma directa generando cristales de calcio o bien de forma indirecta generando una ligera alcalinización. Por lo tanto, deberíamos sustituir el bicarbonato por otra molécula tamponadora o intentar reducirlo durante la diálisis, al igual que el calcio, dentro obviamente de nuestras posibilidades.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R.V-B. esta apoyado económicamente por un proyecto (SAF2014-60699-JIN) del Ministerio de Economía y Competitividad (MINECO) en asociación con fondos FEDER.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Haemodialysis session: The perfect storm for vascular calcification [Article in English, Spanish]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 5 | 9 |
| 2024 Octubre | 43 | 32 | 75 |
| 2024 Septiembre | 44 | 37 | 81 |
| 2024 Agosto | 66 | 62 | 128 |
| 2024 Julio | 40 | 28 | 68 |
| 2024 Junio | 58 | 32 | 90 |
| 2024 Mayo | 75 | 34 | 109 |
| 2024 Abril | 61 | 42 | 103 |
| 2024 Marzo | 35 | 23 | 58 |
| 2024 Febrero | 42 | 32 | 74 |
| 2024 Enero | 33 | 17 | 50 |
| 2023 Diciembre | 36 | 25 | 61 |
| 2023 Noviembre | 30 | 27 | 57 |
| 2023 Octubre | 40 | 29 | 69 |
| 2023 Septiembre | 40 | 23 | 63 |
| 2023 Agosto | 35 | 21 | 56 |
| 2023 Julio | 40 | 28 | 68 |
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| 2023 Mayo | 41 | 29 | 70 |
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| 2023 Marzo | 44 | 25 | 69 |
| 2023 Febrero | 37 | 27 | 64 |
| 2023 Enero | 43 | 32 | 75 |
| 2022 Diciembre | 54 | 34 | 88 |
| 2022 Noviembre | 48 | 42 | 90 |
| 2022 Octubre | 69 | 45 | 114 |
| 2022 Septiembre | 43 | 35 | 78 |
| 2022 Agosto | 36 | 43 | 79 |
| 2022 Julio | 58 | 53 | 111 |
| 2022 Junio | 31 | 43 | 74 |
| 2022 Mayo | 38 | 39 | 77 |
| 2022 Abril | 44 | 36 | 80 |
| 2022 Marzo | 43 | 46 | 89 |
| 2022 Febrero | 56 | 48 | 104 |
| 2022 Enero | 62 | 42 | 104 |
| 2021 Diciembre | 39 | 52 | 91 |
| 2021 Noviembre | 44 | 40 | 84 |
| 2021 Octubre | 46 | 44 | 90 |
| 2021 Septiembre | 40 | 45 | 85 |
| 2021 Agosto | 42 | 43 | 85 |
| 2021 Julio | 45 | 37 | 82 |
| 2021 Junio | 47 | 32 | 79 |
| 2021 Mayo | 52 | 46 | 98 |
| 2021 Abril | 108 | 53 | 161 |
| 2021 Marzo | 49 | 32 | 81 |
| 2021 Febrero | 50 | 15 | 65 |
| 2021 Enero | 38 | 25 | 63 |
| 2020 Diciembre | 41 | 17 | 58 |
| 2020 Noviembre | 54 | 21 | 75 |
| 2020 Octubre | 29 | 25 | 54 |
| 2020 Septiembre | 50 | 14 | 64 |
| 2020 Agosto | 36 | 24 | 60 |
| 2020 Julio | 41 | 20 | 61 |
| 2020 Junio | 44 | 22 | 66 |
| 2020 Mayo | 69 | 16 | 85 |
| 2020 Abril | 56 | 17 | 73 |
| 2020 Marzo | 33 | 26 | 59 |
| 2020 Febrero | 71 | 16 | 87 |
| 2020 Enero | 55 | 34 | 89 |
| 2019 Diciembre | 54 | 24 | 78 |
| 2019 Noviembre | 42 | 19 | 61 |
| 2019 Octubre | 48 | 28 | 76 |
| 2019 Septiembre | 45 | 15 | 60 |
| 2019 Agosto | 42 | 15 | 57 |
| 2019 Julio | 46 | 23 | 69 |
| 2019 Junio | 57 | 29 | 86 |
| 2019 Mayo | 41 | 27 | 68 |
| 2019 Abril | 59 | 24 | 83 |
| 2019 Marzo | 47 | 25 | 72 |
| 2019 Febrero | 26 | 21 | 47 |
| 2019 Enero | 36 | 25 | 61 |
| 2018 Diciembre | 113 | 44 | 157 |
| 2018 Noviembre | 165 | 13 | 178 |
| 2018 Octubre | 166 | 19 | 185 |
| 2018 Septiembre | 87 | 7 | 94 |
| 2018 Agosto | 69 | 9 | 78 |
| 2018 Julio | 69 | 15 | 84 |
| 2018 Junio | 80 | 12 | 92 |
| 2018 Mayo | 92 | 11 | 103 |
| 2018 Abril | 121 | 15 | 136 |
| 2018 Marzo | 112 | 11 | 123 |
| 2018 Febrero | 158 | 13 | 171 |
| 2018 Enero | 128 | 8 | 136 |
| 2017 Diciembre | 122 | 9 | 131 |
| 2017 Noviembre | 67 | 16 | 83 |
| 2017 Octubre | 48 | 6 | 54 |
| 2017 Septiembre | 63 | 13 | 76 |
| 2017 Agosto | 67 | 8 | 75 |
| 2017 Julio | 54 | 8 | 62 |
| 2017 Junio | 66 | 10 | 76 |
| 2017 Mayo | 61 | 24 | 85 |
| 2017 Abril | 63 | 17 | 80 |
| 2017 Marzo | 57 | 0 | 57 |
| 2017 Febrero | 45 | 13 | 58 |
| 2017 Enero | 42 | 13 | 55 |
| 2016 Diciembre | 65 | 9 | 74 |
| 2016 Noviembre | 93 | 13 | 106 |
| 2016 Octubre | 127 | 12 | 139 |
| 2016 Septiembre | 244 | 15 | 259 |
| 2016 Agosto | 306 | 26 | 332 |
| 2016 Julio | 274 | 18 | 292 |
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| 2016 Mayo | 146 | 0 | 146 |
| 2016 Abril | 110 | 0 | 110 |
| 2016 Marzo | 107 | 0 | 107 |
| 2016 Febrero | 70 | 0 | 70 |
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