Sr. Director:

La enfermedad venosa central es un problema frecuente en pacientes en hemodiálisis a través de una fístula arteriovenosa (FAV). El tratamiento principal de la estenosis/oclusión de la vena central consiste en su recanalización mediante técnicas endovasculares: angioplastia percutánea (ATP) con o sin colocación de un stent. Sin embargo, la permeabilidad de estos procedimientos es limitada y, en ocasiones, se precisa cerrar la fístula mediante cirugía por síntomas de hipertensión venosa. Proponemos una forma más sencilla y menos agresiva para el cierre, mediante inyección ecoguiada de trombina.

CASO CLÍNICO 1

Mujer de 78 años en programa de hemodiálisis desde 2009 a través de una FAV humerocefálica izquierda. La paciente presenta un edema en brazo, que le provoca dolor progresivo e impotencia funcional. Diagnosticada de oclusión de vena subclavia con varios intentos de ATP con recidiva precoz, se decide colocación de catéter venoso central derecho y cierre de la FAV por mal funcionamiento. Se consigue anulación de la FAV mediante inyección ecoguiada de trombina (figura 1) en la cefálica con trombosis de esta. A los 10 días el edema ha desaparecido, estando la arteria permeable y la paciente asintomática.

CASO CLÍNICO 2

Mujer de 74 años en hemodiálisis desde 2010 a través de una fístula humerocefálica derecha. Presenta dolor y aumento del volumen del miembro superior derecho (MSD) con impotencia funcional y mal funcionamiento de la FAV (figura 2). Se realiza flebografía del MSD comprobándose obstrucción de vena subclavia. Se intenta repermeabilizar mediante técnica endovascular, sin conseguirlo. Ante los síntomas progresivos, se decide colocación de catéter venoso central yugular y cierre de la FAV. Se realiza punción ecoguiada de trombina en la cefálica a unos 4-5 cm de la FAV, comprobando trombosis de esta. En la revisión a los 7 días, la paciente refiere mejoría del dolor aunque mantiene el edema. En ecodoppler de control se observa permeabilidad de los primeros centímetros de la cefálica, estando el resto de la vena trombosada hasta su unión a la vena axilar. Realizamos nueva punción proximal, consiguiendo trombosis de toda la cefálica. A los 7 días desaparece el edema (figura 3). En ecodoppler de control se comprueba oclusión de la cefálica y permeabilidad de arteria humeral.

DISCUSIÓN

Entre un 17 y un 40 % de los pacientes en hemodiálisis desarrollarán estenosis de las venas centrales1,2, debido a las múltiples canalizaciones. Esta afectación puede provocar un edema incapacitante por hipertensión venosa hasta en un 40-50 %2,3. El tratamiento inicial se realizará generalmente mediante AP con o sin colocación de stent. Sin embargo, la duración es limitada, presentando permeabilidad primaria y permeabilidad asistida a los 12 meses de entre un 20-30 % y un 60-70 % respectivamente3,4. Además, más del 50 % de los pacientes requerirán nuevas intervenciones5. El tratamiento de revascularización mediante cirugía abierta tiene mayor morbilidad, presentando la cirugía una permeabilidad similar a la de un tratamiento endovascular repetido6. Alrededor del 50 % de los pacientes en hemodiálisis y con estenosis venosa central requerirán finalmente ligadura de la FAV, siendo frecuente de forma especial en pacientes con respuesta inicial mínima o nula al tratamiento endovascular6. El cierre de la fístula se lleva a cabo habitualmente mediante cirugía, realizando disección de la zona de la anastomosis y ligadura de la fístula con anestesia local. La intervención no está exenta de riesgos, ya que se realiza sobre un brazo edematizado y en una zona ya intervenida por complicaciones de la FAV. En nuestro caso, realizamos el cierre de la FAV mediante inyección ecodirigida de trombina en la vena arterializada. Presenta las ventajas de ser más cómodo para el paciente (evitando una nueva intervención), resultar más barato y tener menos complicaciones.

Para realizar el procedimiento, colocamos una compresión en la parte superior del brazo hasta ocluir el flujo de la fístula, previniendo una posible migración del trombo, aunque, si esto ocurriese, no tendría repercusión clínica al estar ocluida la vena subclavia. Con el ecodoppler localizamos la fístula y seguimos la vena hasta unos 4-5 cm distal a la fístula para así evitar la inyección involuntaria de trombina en la arteria. A continuación pinchamos la vena arterializada colocando la aguja en dirección del flujo para evitar que la trombina se dirija hacia la arteria, e inyectamos la trombina hasta comprobar su trombosis. Finalmente, tras retirar la compresión, colocamos un vendaje compresivo en el miembro durante 48 horas.

Hemos realizado la técnica en dos pacientes obesas, con varios intentos de repermeabilización y con síntomas incapacitantes. En ambos casos se ha conseguido cerrar la FAV sin complicaciones asociadas. Al ser una técnica sencilla, rápida, barata y cómoda para el paciente y el médico, debe tenerse en cuenta a la hora de plantear el cierre de una FAV.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Figura 2. Fístula arteriovenosa interna humerocefálica derecha con gran edema y zonas eritematosas

Figura 3. Obsérvese la mejoría tras cierre de la fístula arteriovenosa

Figura 1. Anastomosis humerocefálica tras inyección de trombina