Cierre percutáneo de fístula arteriovenosa para hemodiálisis por hipertensión venosa secundaria a oclusión de vena subclavia
Percutaneous closure of arteriovenous fistula for haemodialysis due to venous hypertension secondary to subclavian vein occlusion
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El tratamiento principal de la estenosis/oclusión de la vena central consiste en su recanalización mediante técnicas endovasculares: angioplastia percutánea (ATP) con o sin colocación de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>. Sin embargo, la permeabilidad de estos procedimientos es limitada y, en ocasiones, se precisa cerrar la fístula mediante cirugía por síntomas de hipertensión venosa. Proponemos una forma más sencilla y menos agresiva para el cierre, mediante inyección ecoguiada de trombina.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLÍNICO 1</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 78 años en programa de hemodiálisis desde 2009 a través de una FAV humerocefálica izquierda. La paciente presenta un edema en brazo, que le provoca dolor progresivo e impotencia funcional. Diagnosticada de oclusión de vena subclavia con varios intentos de ATP con recidiva precoz, se decide colocación de catéter venoso central derecho y cierre de la FAV por mal funcionamiento. Se consigue anulación de la FAV mediante inyección ecoguiada de trombina (figura 1) en la cefálica con trombosis de esta. A los 10 días el edema ha desaparecido, estando la arteria permeable y la paciente asintomática.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLÍNICO 2</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 74 años en hemodiálisis desde 2010 a través de una fístula humerocefálica derecha. Presenta dolor y aumento del volumen del miembro superior derecho (MSD) con impotencia funcional y mal funcionamiento de la FAV (figura 2). Se realiza flebografía del MSD comprobándose obstrucción de vena subclavia. Se intenta repermeabilizar mediante técnica endovascular, sin conseguirlo. Ante los síntomas progresivos, se decide colocación de catéter venoso central yugular y cierre de la FAV. Se realiza punción ecoguiada de trombina en la cefálica a unos 4-5 cm de la FAV, comprobando trombosis de esta. En la revisión a los 7 días, la paciente refiere mejoría del dolor aunque mantiene el edema. En ecodoppler de control se observa permeabilidad de los primeros centímetros de la cefálica, estando el resto de la vena trombosada hasta su unión a la vena axilar. Realizamos nueva punción proximal, consiguiendo trombosis de toda la cefálica. A los 7 días desaparece el edema (figura 3). En ecodoppler de control se comprueba oclusión de la cefálica y permeabilidad de arteria humeral.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Entre un 17 y un 40 % de los pacientes en hemodiálisis desarrollarán<span class="elsevierStyleSup"> </span>estenosis de las venas centrales<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>, debido a las múltiples canalizaciones. Esta afectación puede provocar un edema incapacitante por hipertensión venosa hasta en un 40-50 %<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. El tratamiento inicial se realizará generalmente mediante AP con o sin colocación de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>. Sin embargo, la duración es limitada, presentando permeabilidad primaria y permeabilidad asistida a los 12 meses de entre un 20-30 % y un 60-70 % respectivamente<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. Además, más del 50 % de los pacientes requerirán nuevas intervenciones<span class="elsevierStyleSup">5</span>. El tratamiento de revascularización mediante cirugía abierta tiene mayor morbilidad, presentando la cirugía una permeabilidad similar a la de un tratamiento endovascular repetido<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Alrededor del 50 % de los pacientes en hemodiálisis y con estenosis venosa central requerirán finalmente ligadura de la FAV, siendo frecuente de forma especial en pacientes con respuesta inicial mínima o nula al tratamiento endovascular<span class="elsevierStyleSup">6</span>. El cierre de la fístula se lleva a cabo habitualmente mediante cirugía, realizando disección de la zona de la anastomosis y ligadura de la fístula con anestesia local. La intervención no está exenta de riesgos, ya que se realiza sobre un brazo edematizado y en una zona ya intervenida por complicaciones de la FAV. En nuestro caso, realizamos el cierre de la FAV mediante inyección ecodirigida de trombina en la vena arterializada. Presenta las ventajas de ser más cómodo para el paciente (evitando una nueva intervención), resultar más barato y tener menos complicaciones.</p><p class="elsevierStylePara">Para realizar el procedimiento, colocamos una compresión en la parte superior del brazo hasta ocluir el flujo de la fístula, previniendo una posible migración del trombo, aunque, si esto ocurriese, no tendría repercusión clínica al estar ocluida la vena subclavia. Con el ecodoppler localizamos la fístula y seguimos la vena hasta unos 4-5 cm distal a la fístula para así evitar la inyección involuntaria de trombina en la arteria. A continuación pinchamos la vena arterializada colocando la aguja en dirección del flujo para evitar que la trombina se dirija hacia la arteria, e inyectamos la trombina hasta comprobar su trombosis. Finalmente, tras retirar la compresión, colocamos un vendaje compresivo en el miembro durante 48 horas.</p><p class="elsevierStylePara">Hemos realizado la técnica en dos pacientes obesas, con varios intentos de repermeabilización y con síntomas incapacitantes. En ambos casos se ha conseguido cerrar la FAV sin complicaciones asociadas. Al ser una técnica sencilla, rápida, barata y cómoda para el paciente y el médico, debe tenerse en cuenta a la hora de plantear el cierre de una FAV.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11613_19759_33032_es_11613_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11613_19759_33032_es_11613_f2.jpg" alt="Fístula arteriovenosa interna humerocefálica derecha con gran edema y zonas eritematosas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Fístula arteriovenosa interna humerocefálica derecha con gran edema y zonas eritematosas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11613_19759_33034_es_11613_f3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11613_19759_33034_es_11613_f3.jpg" alt="Obsérvese la mejoría tras cierre de la fístula arteriovenosa"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Obsérvese la mejoría tras cierre de la fístula arteriovenosa</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11613_19759_33552_es_11613_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11613_19759_33552_es_11613_f1.jpg" alt="Anastomosis humerocefálica tras inyección de trombina"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. 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Endovascular management of central thoracic veno-occlusive disease in hemodialysis patients: a single institutional experience in 69 consecutive patients. J Vasc Interv Radiol 2009;20:46-51. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19019699" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Bakken AM, Protack CD, Saad D, Lee DE, Waldman DL, Davies MG. Long-term outcomes of primary angioplasty and primary stenting of central venous stenosis in hemodialysis patients. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 57 | 7 | 64 |
| 2024 Octubre | 542 | 38 | 580 |
| 2024 Septiembre | 387 | 25 | 412 |
| 2024 Agosto | 373 | 54 | 427 |
| 2024 Julio | 350 | 32 | 382 |
| 2024 Junio | 271 | 42 | 313 |
| 2024 Mayo | 348 | 54 | 402 |
| 2024 Abril | 347 | 44 | 391 |
| 2024 Marzo | 307 | 30 | 337 |
| 2024 Febrero | 353 | 46 | 399 |
| 2024 Enero | 356 | 41 | 397 |
| 2023 Diciembre | 392 | 29 | 421 |
| 2023 Noviembre | 548 | 33 | 581 |
| 2023 Octubre | 516 | 20 | 536 |
| 2023 Septiembre | 471 | 38 | 509 |
| 2023 Agosto | 403 | 21 | 424 |
| 2023 Julio | 493 | 32 | 525 |
| 2023 Junio | 526 | 20 | 546 |
| 2023 Mayo | 495 | 28 | 523 |
| 2023 Abril | 383 | 30 | 413 |
| 2023 Marzo | 413 | 36 | 449 |
| 2023 Febrero | 347 | 30 | 377 |
| 2023 Enero | 305 | 26 | 331 |
| 2022 Diciembre | 224 | 23 | 247 |
| 2022 Noviembre | 346 | 45 | 391 |
| 2022 Octubre | 304 | 52 | 356 |
| 2022 Septiembre | 244 | 30 | 274 |
| 2022 Agosto | 257 | 47 | 304 |
| 2022 Julio | 248 | 56 | 304 |
| 2022 Junio | 244 | 35 | 279 |
| 2022 Mayo | 266 | 43 | 309 |
| 2022 Abril | 287 | 56 | 343 |
| 2022 Marzo | 290 | 57 | 347 |
| 2022 Febrero | 310 | 55 | 365 |
| 2022 Enero | 298 | 42 | 340 |
| 2021 Diciembre | 237 | 44 | 281 |
| 2021 Noviembre | 242 | 41 | 283 |
| 2021 Octubre | 241 | 46 | 287 |
| 2021 Septiembre | 245 | 48 | 293 |
| 2021 Agosto | 278 | 47 | 325 |
| 2021 Julio | 281 | 27 | 308 |
| 2021 Junio | 248 | 19 | 267 |
| 2021 Mayo | 344 | 33 | 377 |
| 2021 Abril | 673 | 38 | 711 |
| 2021 Marzo | 477 | 24 | 501 |
| 2021 Febrero | 439 | 19 | 458 |
| 2021 Enero | 296 | 23 | 319 |
| 2020 Diciembre | 281 | 17 | 298 |
| 2020 Noviembre | 339 | 13 | 352 |
| 2020 Octubre | 273 | 16 | 289 |
| 2020 Septiembre | 364 | 15 | 379 |
| 2020 Agosto | 309 | 16 | 325 |
| 2020 Julio | 316 | 20 | 336 |
| 2020 Junio | 324 | 28 | 352 |
| 2020 Mayo | 330 | 22 | 352 |
| 2020 Abril | 381 | 26 | 407 |
| 2020 Marzo | 366 | 22 | 388 |
| 2020 Febrero | 513 | 21 | 534 |
| 2020 Enero | 449 | 30 | 479 |
| 2019 Diciembre | 444 | 32 | 476 |
| 2019 Noviembre | 555 | 24 | 579 |
| 2019 Octubre | 547 | 22 | 569 |
| 2019 Septiembre | 611 | 40 | 651 |
| 2019 Agosto | 467 | 18 | 485 |
| 2019 Julio | 499 | 30 | 529 |
| 2019 Junio | 363 | 18 | 381 |
| 2019 Mayo | 373 | 21 | 394 |
| 2019 Abril | 404 | 55 | 459 |
| 2019 Marzo | 283 | 22 | 305 |
| 2019 Febrero | 195 | 20 | 215 |
| 2019 Enero | 198 | 22 | 220 |
| 2018 Diciembre | 281 | 46 | 327 |
| 2018 Noviembre | 346 | 14 | 360 |
| 2018 Octubre | 275 | 12 | 287 |
| 2018 Septiembre | 450 | 14 | 464 |
| 2018 Agosto | 229 | 21 | 250 |
| 2018 Julio | 220 | 18 | 238 |
| 2018 Junio | 223 | 18 | 241 |
| 2018 Mayo | 321 | 23 | 344 |
| 2018 Abril | 170 | 9 | 179 |
| 2018 Marzo | 156 | 5 | 161 |
| 2018 Febrero | 136 | 5 | 141 |
| 2018 Enero | 133 | 7 | 140 |
| 2017 Diciembre | 153 | 9 | 162 |
| 2017 Noviembre | 130 | 13 | 143 |
| 2017 Octubre | 122 | 6 | 128 |
| 2017 Septiembre | 171 | 12 | 183 |
| 2017 Agosto | 195 | 11 | 206 |
| 2017 Julio | 214 | 16 | 230 |
| 2017 Junio | 176 | 14 | 190 |
| 2017 Mayo | 189 | 11 | 200 |
| 2017 Abril | 118 | 13 | 131 |
| 2017 Marzo | 192 | 10 | 202 |
| 2017 Febrero | 291 | 7 | 298 |
| 2017 Enero | 96 | 6 | 102 |
| 2016 Diciembre | 155 | 11 | 166 |
| 2016 Noviembre | 294 | 18 | 312 |
| 2016 Octubre | 380 | 10 | 390 |
| 2016 Septiembre | 458 | 1 | 459 |
| 2016 Agosto | 634 | 8 | 642 |
| 2016 Julio | 314 | 2 | 316 |
| 2016 Junio | 203 | 0 | 203 |
| 2016 Mayo | 173 | 0 | 173 |
| 2016 Abril | 178 | 0 | 178 |
| 2016 Marzo | 138 | 0 | 138 |
| 2016 Febrero | 174 | 0 | 174 |
| 2016 Enero | 175 | 0 | 175 |
| 2015 Diciembre | 154 | 0 | 154 |
| 2015 Noviembre | 154 | 0 | 154 |
| 2015 Octubre | 116 | 0 | 116 |
| 2015 Septiembre | 101 | 0 | 101 |
| 2015 Agosto | 105 | 0 | 105 |
| 2015 Julio | 147 | 0 | 147 |
| 2015 Junio | 75 | 0 | 75 |
| 2015 Mayo | 100 | 0 | 100 |
| 2015 Abril | 31 | 0 | 31 |
| 2015 Febrero | 1406 | 0 | 1406 |
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