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Vol. 35. Núm. 4.Julio - Agosto 2015
Páginas 347-420
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Carta al Director: Comentarios breves sobre casos clinicos
DOI: 10.1016/j.nefro.2015.01.001
Open Access
Ceftazidima-avibactam en el tratamiento de infecciones urinarias por Klebsiella productora de carbapenemasa en trasplante renal
Ceftazidime-avibactam in urinary tract infections due to carbapenemase-producing Klebsiella in kidney transplantation
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Fernando Caravaca-Fontán
Autor para correspondencia
fcaravacaf@gmail.com

Autor para correspondencia. Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España.
, Sara Jiménez-Álvaro, Roberto Marcén-Letosa, Ana Fernández-Rodríguez, Carlos Quereda Rodríguez-Navarro
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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Sr Director:

Las enterobacterias son una causa importante de infecciones, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. La reciente aparición de enterobacterias productoras de carbapenemasas ha supuesto un auténtico reto terapéutico1. Descritas por primera vez en la década de los noventa, en el último año hemos asistido a la diseminación de dichas cepas en diferentes hospitales españoles. Esto ha generado un problema epidemiológico de importancia y un desafío en pacientes inmunodeprimidos como los trasplantados renales.

Describimos un caso de infecciones urinarias de repetición por Klebsiella pneumoniae productor de carbapenemasas (KPC) en un varón de 78 años, trasplantado renal en noviembre de 2013. Como antecedentes padece enfermedad renal crónica secundaria a glomerulonefritis membranosa habiendo iniciado hemodiálisis en marzo de 2013. Presentó como complicación postoperatoria fístula calicial refractaria a 2 procedimientos quirúrgicos, que finalmente fue reparada mediante inyección endourológica de cianoacrilato. El primer ingreso fue superior a 2 meses y a lo largo del mismo presentó múltiples infecciones urinarias secundarias a Klebsiella pneumoniae productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) tratadas con meropenem. En controles sucesivos se objetivó colonización rectal por KPC. A lo largo de los meses siguientes presentó hasta 4 ingresos por infección urinaria secundaria a KPC, descartándose causa urológica desencadenante. Se probaron diferentes regímenes antibióticos, incluyendo amikacina y colistina, meropenem a dosis altas junto con tigeciclina, así como colistina y tigeciclina. La duración de cada una de las pautas fue superior a las 2 semanas con monitorización de niveles de aquellos que son más nefrotóxicos. Los urocultivos consiguieron negativizarse transitoriamente, aunque recurrieron semanas después de finalizar el antibiótico, lo que obligó a reingresar. Por este motivo, se decidió iniciar el tratamiento con el reciente antibiótico ceftazidima-avibactam (C-A) durante 2 semanas a dosis de 1.000/250mg cada 12h, que consiguió una erradicación definitiva de las infecciones urinarias, así como del estado de portador de KPC.

Las infecciones del tracto urinario suponen una causa importante de morbilidad, ingresos hospitalarios y de elevación de los costes sanitarios en el trasplante renal. Los microorganismos más frecuentemente implicados son Gram negativos. La diseminación de cepas resistentes a carbapenems se ha asociado a mortalidad elevada en pacientes trasplantados2,3. La hospitalización prolongada y el uso previo de carbapenems se ha relacionado con una mayor probabilidad de padecer dichas infecciones. En nuestro paciente, el antecedente del sellado endourológico de la fístula calicial mediante cianoacrilato nos llevó a pensar la posible relación que pudiera tener con la recurrencia de la infección, si bien no existe evidencia bibliográfica que lo respalde.

Este supone el primer caso reportado de infección urinaria por KPC en trasplante renal, curada con C-A. Avibactam es un inhibidor de las betalactamasas no betalactámico que, en combinación con la ceftazidima, ha demostrado tener efecto bactericida en infecciones por enterobacterias resistentes y las producidas por Pseudomonas aeruginosa1. Estudios en modelos animales han demostrado que C-A es efectivo en meningitis, septicemia, pielonefritis y neumonía producida por dichas cepas. En el momento actual se encuentra en fase 3 de investigación para el tratamiento de infecciones urinarias e infecciones intraabdominales complicadas en humanos4. En nuestro caso la administración se aplicó como uso compasivo, y demostró ser un fármaco seguro, con buena tolerancia y eficaz. Hacen falta ensayos clínicos que evalúen la eficacia del fármaco, aunque los resultados preliminares parecen prometedores.

Bibliografía
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M.J. Satlin, S.G. Jenkins, T.J. Walsh.
The global challenge of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in transplant recipients and patients with hematologic malignancies.
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Cleve Clin J Med, 80 (2013), pp. 225-233
[3]
J.S. Kalpoe, E. Sonnenberg, S.H. Factor, J. del Río Martín, T. Schiano, G. Patel, et al.
Mortality associated with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infections in liver transplant recipients.
Liver Transpl, 18 (2012), pp. 468-474
[4]
P. Lagacé-Wiens, A. Walkty, J.A. Karlowsky.
Ceftazidime-avibactam: An evidence-based review of its pharmacology and potential use in the treatment of Gram-negative bacterial infections.
Core Evid, 9 (2014), pp. 13-25
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