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marcescens&#41;</span> en nuestra unidad de hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; La Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;AEMPS&#41; comunicaba el 19 de diciembre de 2014 la orden de retirada del mercado del producto antis&#233;ptico de piel sana BohmClorh<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> soluci&#243;n acuosa al 2&#37; de clorhexidina por contaminaci&#243;n de varios lotes por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; marcescens</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se emitieron varias alertas posteriores ampliando la restricci&#243;n de su uso al resto de lotes y presentaciones y&#44; finalmente&#44; el 9 de enero de 2015 se retiraron las f&#243;rmulas magistrales elaboradas por el laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 1 de diciembre de 2014 y el 16 de enero de 2015 registramos 14 casos de BRC por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; marcescens</span> documentados por hemocultivo&#44; el 26&#44;9&#37; de los pacientes en nuestra unidad&#44; todos hab&#237;an sido o eran portadores de cat&#233;ter&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha de brote epid&#233;mico surgi&#243; tras la aparici&#243;n en la misma semana de 4 casos de bacteriemia por un microorganismo inusual en la unidad de HD&#44; en pacientes de distintos turnos&#44; no coincidentes en el puesto de di&#225;lisis ni en personal sanitario&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se comunic&#243; a la unidad de medicina preventiva y se llev&#243; a cabo el protocolo correspondiente&#44; revisando las medidas de asepsia en la manipulaci&#243;n de cat&#233;teres e investigando como posibles focos y vectores de transmisi&#243;n&#44; el material fungible y no fungible de la unidad y el personal sanitario&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se vieron afectados 9 varones y 5 mujeres&#44; edad media de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 a&#241;os&#46; Eran portadores de cat&#233;ter 12 pacientes &#40;85&#44;7&#37;&#41;&#44; 11 ten&#237;an un cat&#233;ter tunelizado y solo uno ten&#237;a un cat&#233;ter transitorio&#44; los otros 2 restantes hab&#237;an sido portadores de cat&#233;teres transitorios recientemente&#46; El n&#250;mero total de episodios registrados&#44; considerando estos como la aparici&#243;n de malestar general&#44; hipotensi&#243;n y fiebre durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis con extracci&#243;n de hemocultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; marcescens</span> fue de 26&#44; con una media de 1&#44;85 episodios por paciente&#46; Hasta la identificaci&#243;n del agente causal&#44; 2 pacientes tuvieron hasta 4 episodios de bacteriemia&#44; un paciente 3 episodios&#44; 4 pacientes 2 episodios y 7 pacientes un &#250;nico episodio&#46; Fue necesaria la retirada del cat&#233;ter en 5 pacientes&#44; constat&#225;ndose en todos ellos infecci&#243;n por el mismo agente epid&#233;mico&#46; La mitad de los pacientes requiri&#243; de ingreso hospitalario por datos de sepsis&#44; con una estancia media de 3&#44;3 d&#237;as&#46; No hubo ning&#250;n exitus&#46; Un paciente falleci&#243; por BRC asociada a un germen distinto&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los primeros casos&#44; hasta el resultado de los hemocultivos se administr&#243; emp&#237;ricamente vancomicina &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g posdi&#225;lisis&#41; y gentamicina &#40;a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;peso posdi&#225;lisis&#41; intravenosa&#46; Posteriormente en todos ellos se instaur&#243; tratamiento con ciprofloxacino seg&#250;n datos del antibiograma y sellado del cat&#233;ter con la misma soluci&#243;n antibi&#243;tica&#59; un solo caso precis&#243; de carbapen&#233;micos por mala evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; no registr&#225;ndose resistencias en el antibiograma&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se extrajeron exudados far&#237;ngeos y perianales sistem&#225;ticamente a todos los pacientes de la unidad&#46; Un solo paciente de los afectados era portador far&#237;ngeo&#46; En 2 de los controles el exudado far&#237;ngeo fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; marcescens</span> por otra cepa distinta a la originaria del brote&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo casos en otras unidades del hospital y en otros hospitales espa&#241;oles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Una vez notificado el foco por la AEMPS se cultiv&#243; el producto antis&#233;ptico confirm&#225;ndose como reservorio de la epidemia&#46; Tras la retirada de los lotes contaminados no se registraron m&#225;s casos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de BRC en pacientes de HD se originan por grampositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; marcescens</span> es un bacilo gramnegativo de predominio en condiciones h&#250;medas&#44; pat&#243;gena para el hombre y que origina brotes de infecciones resistentes&#44; sobre todo en inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La norma general ante una BRC es la retirada del cat&#233;ter&#44; pero en los pacientes en HD se acepta el tratamiento conservador en ausencia de datos de infecci&#243;n grave como medida para preservar el acceso vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; el tratamiento dirigido seg&#250;n antibiograma y el sellado del cat&#233;ter dio buen resultado&#44; aunque la demora en la identificaci&#243;n del foco y la probable formaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">biofilms</span> hizo necesaria la retirada de un n&#250;mero importante de cat&#233;teres por el alto porcentaje de recidivas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el hallazgo de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; marcescens</span> en unidades de HD es excepcional&#44; y la identificaci&#243;n del reservorio en un producto antis&#233;ptico resulta parad&#243;jica se han descrito brotes previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; por lo que la b&#250;squeda met&#243;dica del agente causal y estrategias preventivas adecuadas deben instaurarse precozmente ante la sospecha de brote epid&#233;mico&#46; Podr&#237;a resultar interesante una iniciativa para recoger la experiencia en las unidades de HD de todos los centros afectados&#46;</p></span>"
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Información de la revista
Vol. 38. Núm. 1.enero - febrero 2018
Páginas 1-108
Vol. 38. Núm. 1.enero - febrero 2018
Páginas 1-108
Carta al Director
Open Access
Brote de bacteriemia por Serratia marcescens en hemodiálisis. Comentario a «Brote de bacteriemia por Serratia marcescens en pacientes portadores de catéteres tunelizados en hemodiálisis secundario a colonización de la solución antiséptica. Experiencia en 4 centros»
Serratia marcescens bacteraemia outbreak in hemodialysis. Comment on «Serratia marcescens bacteraemia outbreak in haemodialysis patients with tunnelled catheters due to colonisation of antiseptic solution. Experience from 4 hospitals»
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Silvia González Sanchidrián
Autor para correspondencia
silvia_goz@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Jesús Pedro Marín Álvarez, Javier Deira Lorenzo, Pedro Jesús Labrador Gómez, Juan Ramón Gómez-Martino Arroyo
Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario Universitario de Cáceres, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España
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Sr. Director:

Hemos leído con especial interés el artículo publicado recientemente por Merino et al. titulado «Brote de bacteriemia por Serratia marcescens en pacientes portadores de catéteres tunelizados en hemodiálisis secundario a colonización de la solución antiséptica. Experiencia en 4 centros»1, al que queremos aportar nuestra experiencia.

Al igual que se recoge en dicho artículo1, entre los meses de diciembre de 2014 y enero de 2015 registramos varios casos de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) por Serratia marcescens (S. marcescens) en nuestra unidad de hemodiálisis (HD). La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) comunicaba el 19 de diciembre de 2014 la orden de retirada del mercado del producto antiséptico de piel sana BohmClorh® solución acuosa al 2% de clorhexidina por contaminación de varios lotes por S. marcescens2. Se emitieron varias alertas posteriores ampliando la restricción de su uso al resto de lotes y presentaciones y, finalmente, el 9 de enero de 2015 se retiraron las fórmulas magistrales elaboradas por el laboratorio3.

Entre el 1 de diciembre de 2014 y el 16 de enero de 2015 registramos 14 casos de BRC por S. marcescens documentados por hemocultivo, el 26,9% de los pacientes en nuestra unidad, todos habían sido o eran portadores de catéter.

La sospecha de brote epidémico surgió tras la aparición en la misma semana de 4 casos de bacteriemia por un microorganismo inusual en la unidad de HD, en pacientes de distintos turnos, no coincidentes en el puesto de diálisis ni en personal sanitario.

Se comunicó a la unidad de medicina preventiva y se llevó a cabo el protocolo correspondiente, revisando las medidas de asepsia en la manipulación de catéteres e investigando como posibles focos y vectores de transmisión, el material fungible y no fungible de la unidad y el personal sanitario.

Se vieron afectados 9 varones y 5 mujeres, edad media de 64±20 años. Eran portadores de catéter 12 pacientes (85,7%), 11 tenían un catéter tunelizado y solo uno tenía un catéter transitorio, los otros 2 restantes habían sido portadores de catéteres transitorios recientemente. El número total de episodios registrados, considerando estos como la aparición de malestar general, hipotensión y fiebre durante la sesión de diálisis con extracción de hemocultivos positivos para S. marcescens fue de 26, con una media de 1,85 episodios por paciente. Hasta la identificación del agente causal, 2 pacientes tuvieron hasta 4 episodios de bacteriemia, un paciente 3 episodios, 4 pacientes 2 episodios y 7 pacientes un único episodio. Fue necesaria la retirada del catéter en 5 pacientes, constatándose en todos ellos infección por el mismo agente epidémico. La mitad de los pacientes requirió de ingreso hospitalario por datos de sepsis, con una estancia media de 3,3 días. No hubo ningún exitus. Un paciente falleció por BRC asociada a un germen distinto.

En los primeros casos, hasta el resultado de los hemocultivos se administró empíricamente vancomicina (1g posdiálisis) y gentamicina (a dosis de 1mg/kg/peso posdiálisis) intravenosa. Posteriormente en todos ellos se instauró tratamiento con ciprofloxacino según datos del antibiograma y sellado del catéter con la misma solución antibiótica; un solo caso precisó de carbapenémicos por mala evolución clínica, no registrándose resistencias en el antibiograma.

Se extrajeron exudados faríngeos y perianales sistemáticamente a todos los pacientes de la unidad. Un solo paciente de los afectados era portador faríngeo. En 2 de los controles el exudado faríngeo fue positivo para S. marcescens por otra cepa distinta a la originaria del brote.

Hubo casos en otras unidades del hospital y en otros hospitales españoles4,5. Una vez notificado el foco por la AEMPS se cultivó el producto antiséptico confirmándose como reservorio de la epidemia. Tras la retirada de los lotes contaminados no se registraron más casos.

La mayoría de BRC en pacientes de HD se originan por grampositivos6. S. marcescens es un bacilo gramnegativo de predominio en condiciones húmedas, patógena para el hombre y que origina brotes de infecciones resistentes, sobre todo en inmunodeprimidos6.

La norma general ante una BRC es la retirada del catéter, pero en los pacientes en HD se acepta el tratamiento conservador en ausencia de datos de infección grave como medida para preservar el acceso vascular1,7.

En nuestra experiencia, el tratamiento dirigido según antibiograma y el sellado del catéter dio buen resultado, aunque la demora en la identificación del foco y la probable formación de biofilms hizo necesaria la retirada de un número importante de catéteres por el alto porcentaje de recidivas.

Aunque el hallazgo de S. marcescens en unidades de HD es excepcional, y la identificación del reservorio en un producto antiséptico resulta paradójica se han descrito brotes previamente8,9, por lo que la búsqueda metódica del agente causal y estrategias preventivas adecuadas deben instaurarse precozmente ante la sospecha de brote epidémico. Podría resultar interesante una iniciativa para recoger la experiencia en las unidades de HD de todos los centros afectados.

Bibliografía
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[3]
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