Actualmente existe un interés creciente en hemodiálisis (HD) domiciliaria (HHD) a nivel mundial1, debido a los beneficios que se reportan con la misma2,3. En España, aunque ha aumentado en los últimos años el número de pacientes en HDD, el porcentaje permanece bajo1, siendo uno de los principales problemas con el que nos encontramos la poca familiaridad con la técnica4 y el miedo a eventos adversos (EA). Por este motivo, nos ha parecido oportuno analizar los EA observados en la unidad de HDD del Hospital General de Castellón desde el inicio del programa marzo-2008 hasta junio-2017.
Consideramos evento adverso grave (EAG) el que requirió algún tipo de actuación urgente por parte de personal médico, siendo reportados automáticamente por el paciente al hospital, habitualmente vía telefónica. Los eventos adversos menores (EAM) el paciente los anota por escrito en una hoja de hemodiálisis, y realizamos un análisis retrospectivo de estos.
Desde que iniciamos el programa de HDD, hemos entrenado 35 pacientes, 32 conseguimos llevarlos a domicilio y 3 no superaron el entrenamiento (2 falta de confianza del paciente, uno comorbilidad asociada).
De los 32 pacientes en HDD: edad media 57,6±13,1 años; índice de Charlson 4,1±1,7; 18 varones, 14 mujeres, el 25% con diabetes mellitus.
Tiempo de hemodiálisis/sesión 149,5±16,1min; frecuencia 5,3±0,5 sesiones/semana; tiempo semanal 791,9±94,8min; 14 sistema NxStage y 18 monitores convencionales; 20.034 días de permanencia en casa (17.889 días/catéter y 2.145 días/fístula).
En total 4 EAG, 0,072 eventos/paciente/año (0,275 EAG/1.000 sesiones de HD).
Dos episodios se produjeron en el mismo paciente de 49 años, a los 7 y 9 meses de estar en HDD. El primero fue una hipotensión con pérdida de consciencia y recuperación tras la desconexión realizada por su cuidadora, la cual llamó a emergencias médicas siendo el paciente trasladado al hospital sin requerir ingreso. El segundo episodio fue una nueva hipotensión con pérdida de consciencia y cuadro convulsivo estando nuevamente presente la cuidadora se requirió hospitalización, destacar que el paciente había abandonado la medicación antiepiléptica. En ambos casos el paciente se estaba ultrafiltrando mayor cantidad de lo recomendado desde nuestra unidad.
El tercer episodio se dio en un paciente de 43 años con menos de 6 meses en HDD, fue una coagulación del circuito hacia el final de la sesión de HD que se extendió al catéter tunelizado, con obstrucción completa del mismo se trasladó al hospital donde realizamos desobstrucción con urokinasa, no ingreso hospitalario.
El cuarto episodio una nueva hipotensión en una paciente de 72 años, sin pérdida de consciencia, pero que requirió llamada a emergencias sin traslado a hospital.
En cuanto a los EAM, retrospectivamente analizamos 11.463 sesiones de hemodiálisis (78,9% del total de HDD efectuadas), en el resto de casos nos resultó imposible recuperar la información. Registramos 272 EAM (fig. 1), con una tasa de EAM de 23,72/1.000 sesiones HD.
Se produjeron 41 ingresos (24,4% programados), 0,747 ingresos/paciente/año (19,5% causa cardiovascular, 26,8% causa infecciosa no relacionada con el acceso vascular y 12,2% causa infecciosa con relación a acceso vascular). Seis eventos infecciosos relacionados con catéter de hemodiálisis, 5 requirieron ingreso hospitalario (0,12 infecciones/paciente/año) y ninguno sobre fístula arterio-venosa. En cuanto a las disfunciones de acceso vascular registradas como tales por el paciente en hojas de HDD, 16 fueron por catéter (1,59/1.000 HD, 8 requirieron HD hospitalaria), 13 fueron por fístula (8,95/1.000 HD, 10 requirieron HD hospitalaria), riesgo relativo 5,6 (2,7-11,6).
No registramos diferencias significativas cuando intentamos relacionar las tasas de EAM con edad del paciente, Charlson, número de sesiones de entrenamiento y tipo de monitor empleado.
Los pacientes requirieron HD en unidad hospitalaria, sin tener en cuenta los episodios de ingreso, durante 454 días (tabla 1).
Necesidades de HD ambulatoria en unidad hospitalaria
| Motivo | N.° de frecuencia | Porcentaje de frecuencia | Días | Porcentaje de días | Mediana de días | Rango de días |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Problema acceso vascular | 19 | 38,77 | 74 | 16,29 | 1 | 1-30 |
| Training punción | 3 | 6,12 | 149 | 32,81 | 14 | 12-123 |
| Problema monitor | 8 | 16,32 | 8 | 1,76 | 1 | — |
| Problema agua | 6 | 12,24 | 12 | 2,64 | 1 | 1-7 |
| Recambio monitor | 1 | 2,04 | 30 | 6,6 | 30 | — |
| Otros | 12 | 24,48 | 181 | 39,86 | 8 | 1-41 |
HD: hemodiálisis.
Presentamos una tasa de EAG similar a las descritas en las pocas series existentes en la literatura médica5,6, aunque depende de lo que se considere como tal, mientras que Wong et al.5 describen evento que pone en riesgo la vida del paciente, Tennankore et al.6 consideraron al igual que nosotros el que requirió algún tipo de actuación médica. En cuanto a los EAM los datos también escasos7,8, nuevamente depende de lo que se considere como evento menor, pero nuestro reporte es similar a lo previamente publicado.
Consideramos que en toda unidad de HDD, debe existir un registro constante de los EA que se van generando9, a ser posible a tiempo real, con la finalidad de establecer los mecanismos de control y retroalimentación de los mismos, para generar estrategias y protocolos de actuación con la finalidad de minimizarlos, en nuestro caso establecimos límites de ultrafiltración inferiores siempre a 10ml/kg/hora. La exploración de las posibilidades que ofrece la telemedicina, nos puede aportar mucha ayuda a este respecto10.
Asimismo, en toda unidad de HDD, debe existir además, una serie de estaciones de diálisis que asegure las sesiones en períodos en que el paciente no pueda llevarlas a cabo en su domicilio.
Concluimos que a pesar de ser imposible erradicar la posibilidad de EA la tasa de los mismos es más que aceptable, haciendo de la HDD una técnica segura que puede llegar a aportar al paciente muchos beneficios.
