El factor nefrítico (C3NeF) es un anticuerpo que se une a la convertasa de C3 de la vía alternativa4, que impide su disociación espontánea y la mantiene estable y activa durante más tiempo, incluso imposibilitando la acción de proteínas reguladoras sobre ella5 (fig. 2). Esta estabilización tiene generalmente como consecuencia un consumo masivo de C3 a nivel sistémico y una activación de la vía terminal6. Inicialmente, se consideró que estos autoanticuerpos reconocían un neoepítopo que se generaba al ensamblarse el complejo enzimático que constituye la convertasa, aunque posteriormente se ha encontrado que algunos de ellos, además, son capaces de reconocer alguno de los componentes de la convertasa de forma aislada (C3b, Bb)7.

Figura 2.

C3NeF. A) En condiciones normales, la convertasa de C3 es capaz de cortar C3 en C3b y C3a, pero existen proteínas reguladoras (FH, MCP) que favorecen su disociación y regulan su activación espontánea. B) La existencia del C3NeF estabiliza la convertasa, impide la acción de estos reguladores y permite que permanezca activa durante más tiempo y sea capaz de cortar más C3.

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Los C3NeF son un grupo heterogéneo de anticuerpos, IgG o IgM, que reconocen diferentes epítopos y que producen distintos efectos sobre la activación del complemento5,6,8. Debido a esta heterogeneidad, su detección y la determinación de sus efectos sobre la regulación del complemento a veces resulta problemática.

El C3NeF está fuertemente asociado a la enfermedad por depósitos densos (EDD), que se encuentra en aproximadamente el 80% de los pacientes con esta dolencia, aunque también se encuentra presente en un 50% de los pacientes con glomerulonefritis C3 y MPGN I y III8,9, y en lipodistrofia adquirida parcial10, algunos casos de lupus eritematoso sistémico11 y de glomerulonefritis postestreptocócicas12. A pesar de esta frecuente asociación con EDD, aún no está claro si el anticuerpo es el origen de la enfermedad o si aparece de forma secundaria por la presencia continua de estos neoepítopos, ya que también se encuentra en individuos sanos13 y no se ha llegado a establecer una correlación con la clínica en los pacientes9. En cualquier caso, la activación continua de la convertasa de C3, y en algunos casos de la de C5, debido a la presencia de este anticuerpo, contribuye a la progresión de esta enfermedad.

La presencia de anticuerpos que reconocen de forma aislada alguno de los componentes de la convertasa también ha sido descrita. Inicialmente se encontró un anticuerpo anti-FB en una paciente de EDD, con C3NeF negativo por el ensayo hemolítico tradicional. Este anticuerpo reconocía el FB del suero y el fragmento Bb cuando formaba parte de la convertasa de C3, impidiendo tanto su disociación espontánea como la mediada por el FH. De esta forma inducía el consumo de C3, pero, en cambio, al contrario que la mayoría de los C3NeFs, inhibía la formación de la convertasa de C514.

Posteriormente, en 2011, se describió la presencia simultánea de anticuerpos anti-FB y anti-C3b en 2 pacientes con EDD15. Estos anticuerpos producían un aumento de la actividad de la convertasa y, por tanto, de la generación de fragmentos de activación del complemento. Al igual que en el caso de los C3NeF, no está claro aún si estos autoanticuerpos son la causa de la enfermedad o si aparecen de forma secundaria por el aumento de productos de activación que circulan en el plasma.

Los anticuerpos anti-FH asociados al SHUa se conocen desde 200516, y se estima que están presentes en aproximadamente el 10% de los casos en series de población europea17 y hasta en un 56% en una gran serie de pacientes infantiles de la India18. La presencia de autoanticuerpos anti-FH en SHUa está frecuentemente asociada a la deleción del gen de CFHR119–21. Inicialmente se determinó el epítopo que reconocen estos anticuerpos en la región C-terminal de la molécula de FH, donde se encuentran los dominios de reconocimiento y unión a superficies22,23 (fig. 3). Es en estos dominios, en los SCRs 19-20, donde además se acumulan la gran mayoría de las mutaciones en el gen de FH asociadas a SHUa24. Más recientemente se ha comprobado que, sobre todo en la fase aguda, estos anticuerpos reconocen otras regiones a lo largo de toda la molécula, formando complejos antígeno-anticuerpo y bloqueando no solo la unión de FH a las superficies celulares, sino también su actividad como cofactor del FI25.

Figura 3.

Autoanticuerpos anti-FH. El FH está formado por 20 dominios SCR. En el extremo N-terminal de la proteína (SCRs 1-4) es donde reside la actividad cofactora del FI y frente a donde están dirigidos los autoanticuerpos descritos en pacientes con C3G y EDD. A través de los SCRs 18-20 el FH se une a las superficies celulares y al C3b que se ha depositado en ellas. Los autoanticuerpos anti-FH en el SHUa reconocen esta región e impiden la unión del FH a las células endoteliales y la regulación de la vía alternativa sobre ellas.

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En un trabajo reciente (2015)26, mediante el uso de fragmentos recombinantes con mutaciones puntuales en los SCRs 19-20 del FH, se ha delimitado con más precisión el epítopo que reconocen estos anticuerpos. En los pacientes con deficiencia de FHR-1 se ha encontrado que los anticuerpos anti-FH se unen a una región que adquiere una configuración diferente en FH y en el FHR-1 tras la unión a ciertos ligandos, incluyendo diversas proteínas bacterianas, lo que ha permitido proponer un modelo que explica el papel que tiene la ausencia del FHR-1 sobre el mantenimiento de la tolerancia al FH.

De una cohorte de alrededor de 400 pacientes diagnosticados de SHUa, recogidos desde el año 1999, se han seleccionado 14 de ellos por presentar anticuerpos anti-FH para estudiar las características de estos autoanticuerpos. Excepto uno, todos los demás pacientes empezaron en la infancia, lo que corresponde aproximadamente al 10% de los casos pediátricos de esta cohorte, de acuerdo con otras series.

En este grupo de pacientes se ha caracterizado la subclase y la cadena ligera de la IgG responsable de esta actividad y se ha mapeado la región del FH que es reconocida por los anticuerpos usando fragmentos de FH recombinantes que incluyen las zonas funcionalmente relevantes de la proteína. Los anticuerpos anti-FH de los pacientes de SHUa reconocen fundamentalmente la región C-terminal, especialmente los de pacientes con deficiencia de FHR-1. En el caso de los pacientes sin esta deficiencia, sus autoanticuerpos, además de reconocer esta región, se unen a otras zonas a lo largo de la proteína. En experimentos realizados con los fragmentos recombinantes que contienen las mutaciones, hemos obtenido resultados concordantes con los del grupo de Bhattacharjee et al.26, lo que apoya el modelo propuesto en la generación de estos autoanticuerpos, al menos en los pacientes con deficiencia de FHR-1. Además, se han analizado muestras seriadas obtenidas durante el seguimiento de los pacientes para comprobar si se producía algún cambio en los epítopos o en la avidez de estos anticuerpos, evidenciándose que, aunque existe heterogeneidad entre los pacientes, las características de sus autoanticuerpos permanecen constantes a lo largo del tiempo, aunque el título total suela disminuir con el tiempo. Todos estos resultados muestran una respuesta oligoclonal y restringida en la generación de estos autoanticuerpos (Nozal et al.27).

La presencia de anticuerpos anti-FH en pacientes con C3G es mucho menos frecuente que en el caso del SHUa, a pesar de estar descritos por primera vez en el año 199228. Este primer caso descrito era un «minianticuerpo» formado por dímeros de cadenas lambda monoclonales, que producía un consumo de C3 al inhibir la función reguladora del FH. Posteriormente, se comprobó que este anticuerpo reconocía el SCR3, inhibiendo su capacidad para unirse al C3b29 (fig. 3). No ha sido hasta los últimos 4 años cuando se han descrito más pacientes, aunque siguen siendo muy escasos30–33. En 3 de estos casos se ha identificado la región del FH que reconocen los anticuerpos, situándola en el dominio N-terminal, responsable de la actividad reguladora, y se ha comprobado que la fracción IgG provocaba una desregulación de la vía alternativa31,33 y, en uno de ellos, que esta desregulación era debida a que bloqueaban específicamente la actividad cofactora del FH sobre el FI31.

En este mismo año se ha publicado una serie con 17 pacientes con C3G y autoanticuerpos anti-FH34. Estos anticuerpos estaban dirigidos frente a la región N-terminal del FH, y aproximadamente un tercio de ellos alteraban la regulación en fase fluida disminuyendo la actividad cofactora, pero no la regulación en superficies, como sí ocurre en el SHUa.

En estas enfermedades no se ha encontrado asociación de los autoanticuerpos con la deleción de CFHR133, aunque sí es frecuente que se detecten simultáneamente con el C3NeF, lo que dificulta, en parte, atribuirles claramente un papel patogénico.

Aunque la presencia de estos anticuerpos en pacientes con glomerulonefritis sea mucho menos frecuente que en el SHUa, no deben descartarse como causa de desregulación del complemento, ya que, en todos los casos donde se han estudiado sus repercusiones funcionales, han resultado ser responsables de inhibir la función reguladora del FH.

En un estudio de una cohorte de 175 pacientes con SHUa, se encontraron anticuerpos anti-FI en 3 de ellos35. La unión al FI resultó ser específica en los 3 y se encontraron también complejos circulantes en el suero de estos pacientes, pero al llevar a cabo ensayos funcionales con estos anticuerpos no se demostró un efecto importante sobre la función del FI, por lo que su papel patogénico en esta enfermedad aún no ha sido establecido, más aún cuando 2 de ellos además presentaban mutaciones en el gen de FH.

Debido al papel cada vez más reconocido, que tiene la vía alternativa en estas enfermedades, actualmente se están buscando autoanticuerpos frente a otras proteínas que puedan causar un mal funcionamiento de ella en algunos pacientes.

Siguiendo esta línea, nosotros hemos analizado la presencia de autoanticuerpos frente a FI, FB, C3 y properdina en muestras de alrededor de 85 pacientes con SHUa y 90 con glomerulonefritis (incluyendo C3G probadas), en los que no se han encontrado mutaciones ni otros anticuerpos asociados a estas enfermedades. También han sido estudiados aproximadamente 50 pacientes con una clara activación de la vía alternativa del complemento, pero sin ninguno de estos diagnósticos. Además, se ha analizado una cohorte de 100 pacientes con LES, como modelo de enfermedad autoinmune en la que el sistema del complemento está implicado y con una prevalencia mucho mayor que las C3G y el SHUa, para intentar buscar mecanismos patogénicos comunes.

En los grupos de pacientes con SHUa y glomerulonefritis estudiados, hemos encontrado un número variable de pacientes con anticuerpos frente a una o varias de estas proteínas, que son más frecuentes en las glomerulonefritis, aunque no en todos es evidente una activación de la vía alternativa.

De alguno de ellos se han realizado estudios funcionales en los que se ha comprobado que tienen un efecto discreto sobre la activación del complemento. En uno de estos casos, que además presentaba una mutación en heterocigosis en C3, se ha demostrado que la fracción IgG que contenía anticuerpos anti-FI, anti-FB, anti-C3 y antiproperdina activaba de forma especifica la vía alternativa en fase fluida, aunque no se pudo separar las distintas especificidades para comprobar si alguna en concreto era la responsable de esta activación36.