Sr. Director:
Referimos el caso clinico de un varon de 64 anos de edad, portador de trasplante renal. Ingresa para estudio de deterioro asintomatico de la funcion del injerto.
Antecedentes personales: arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, vasculopatia periferica grave, cardiopatia isquemica.
Enfermedad renal cronica avanzada secundaria a ateroembolia de colesterol tras endarterectomia carotidea en programa de Hemodialisis Periodica (HDP). Primer trasplante fallido por trombosis venosa renal intraoperatoria. Portador de segundo trasplante renal (creatinina basal 1,8 mg/dl). Donante: mujer, 59 años sin Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV) asociados.
Historia actual: deterioro de funcion renal detectada en revision rutinaria. No alteracion del ritmo de diuresis ni ingesta de nefrotoxicos o procedimientos diagnosticos invasivos recientes.
Pruebas complementarias:
Analítica: creatinina plasmatica 5,5 mg/dl, urea 131 mg/dl, leucocitosis, anemia normocitica normocromica, acidosis metabolica y elevacion de parametros de inflamacion sistemica.
Ecografía doppler: riñon de 12 cm, cortical adelgazada, indices de resistencia normales.
Biopsia renal: cinco glomérulos con estructura conservada, sin alteraciones de celularidad. Capilares permeables. Atrofia tubular. En arteria arcuata de 100 micras de diametro impacto de multiples cristales de colesterol ocluyendo la luz del vaso. Alrededor, celulas gigantes multinucleadas e histiocitos.
Ante la irreversibilidad de las lesiones y persistencia de aclaramiento de creatinina menor a 10 ml/min, el paciente reinicia programa de HDP.
Discusión
Se trata de un ateroembolismo de colesterol espontaneo en paciente con multiples FRCV, con un episodio previo de ateroembolia tras procedimiento terapeutico intervencionista. En la literatura se describe que tanto en injertos renales como en rinones nativos, cuando no existe un factor desencadenante claro o sintomatologia a otros niveles, el ateroembolismo de colesterol constituye un hallazgo casual en la biopsia renal.1-5
Existen numerosos datos sobre el ateroembolismo como causa de fracaso renal agudo y subagudo, asociandose a un mal pronostico vital en los pacientes afectados.1,2,5 y en muchos casos puede manifestarse como deterioro asintomatico de la funcion renal. En algunas series, alcanza el 12% de las autopsias en pacientes con aterioesclerosis grave.2 Hay pocos datos publicados sobre ateroembolia en rinones trasplantados.3,4
En las revisiones de Ripple y Takats tienen peor pronostico aquellos pacientes que presentan el evento ateroembolico de forma precoz, en el postrasplante inmediato o en el primer ano tras el mismo, con perdida del injerto en la mayoria de los pacientes.3,4 En muchos de estos pacientes se considera que la fuente del embolo fue el donante, la mayoria de edad avanzada, con FRCV asociados y en muchos casos donaciones multiorganicas. Los casos tardios se asocian con mejor pronostico, recuperando frecuentemente parte de la funcion renal. Sin embargo, nuestro paciente presento un dano inicial muy grave y perdio el injerto.
El ateroembolismo de colesterol debe considerarse en el diagnostico diferencial del deterioro asintomatico de la funcion del trasplante renal.
