La alteración del metabolismo calcio-fósforo en la insuficiencia renal crónica es uno de los campos de la nefrología que ha experimentado más cambios en lo que se refiere a conceptos teóricos, repercusión clínica y objetivos del tratamiento. Las sucesivas opiniones, muchas veces totalmente divergentes con las previas, y a veces defendidas con gran énfasis por los mismos autores, siempre han coincidido con la aparición en el mercado de nuevas medidas terapeúticas.
Mientras que la retención de fósforo y la importancia de su control son conceptos que han permanecido inalterables desde su planteamiento hace más de cuatro décadas, las opiniones sobre el balance de calcio en la insuficiencia renal crónica han sido menos uniformes e incluso controvertidas. En las publicaciones iniciales se resaltaba que estos enfermos tenían un balance negativo de calcio por disminución de su absorción intestinal dependiente de la vitamina D, y que la malabsorción de calcio era una de las causas del hiperparatiroidismo secundario1,2. En libro clásico de D.S. David sobre este tópico, publicado en 1977, se indicaba que para la prevención y tratamiento del hiperparatiroidismo secundario era necesario corregir el balance negativo de calcio mediante uno de estos tres procedimientos: con suplementos de calcio en la dieta para favorecer su absorción pasiva (que es gradiente dependiente), con la administración de vitamina D para corregir la malabsorción de calcio, o en el enfermo dializado mediante la transferencia de calcio durante la diálisis utilizando una concentración del calcio en el baño igual o superior a 6 mg/dl (3 mEq/l)2. El autor recomendaba comenzar el tratamiento en las fases iniciales de la insuficiencia renal crónica con la administración de sales alcalinas de calcio que aportan dicho elemento y previenen la retención de fósforo por su efecto quelante sobre el mismo. La dosis oral de calcio necesaria para equilibrar el balance aumenta conforme progresa la insuficiencia renal y depende de la adopción o no de las otras dos medidas (el uso de los análogos de la vitamina D y la concentración de calcio en el baño si el enfermo está ya siendo tratado con diálisis).
La hipótesis de la existencia de un balance negativo de calcio y la necesidad de su corrección para prevenir el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario, fue perdiendo relevancia coincidiendo con la atención prestada a la aparición y progresión de las calcificaciones vasculares. En las revisiones actuales sobre la patogenia de las alteraciones del metabolismo mineral en la insuficiencia renal crónica, no se incluye la malabsorción de calcio entre los factores que propician la aparición del hiperparatiroidismo secundario3,4. Incluso hay autores que consideran que en la insuficiencia renal crónica el balance de calcio no solamente no es negativo sino que tiende a ser positivo porque la disminución de la excreción urinaria de calcio compensa la reducción de su absorción intestinal5. De acuerdo con este planteamiento, la ingesta de calcio debe ser controlada ya que su retención podría contribuir a la aparición de calcificaciones vasculares.
El Grupo de Trabajo de la Guía K/DOQI referente al Metabolismo y Enfermedad del Hueso en la Insuficiencia Renal Crónica, se muestra partidario de la teoría del balance positivo de calcio y del control de su aporte oral para prevenir la retención del mismo. Las Recomendaciones 5.5 y 6.4, con el nivel de evidencia solo de Opinión, aconsejan reducir el aporte oral de calcio hasta un máximo de 2000 mg/día (500 mg/día como contenido de la dieta y 1500 mg/día como contenido en quelantes cálcicos de fósforo)6. Este mismo criterio es adoptado por las Guías de la Sociedad Española de Nefrología recientemente publicadas7,8. En todas estas Guías Clínicas la indicación de la administración oral de sales de calcio queda circunscrita a su acción quelante de fósforo y en ningún momento se considera su empleo como suplemento oral de calcio.
Hay que destacar que la limitación del aporte oral de calcio no es universalmente compartida y es motivo de controversia. Friedman y los nefrólogos de la escuela de Amiens consideran que las pruebas que relacionan los aportes orales de calcio con las calcificaciones vasculares son poco consistentes y defienden el uso de quelantes cálcicos en dosis superiores al límite aconsejado por las Guías9,10. Un estudio experimental reciente demuestra que los suplementos de carbonato cálcico no solo no aumentan sino que disminuyen las calcificaciones vasculares en un modelo de insuficiencia renal crónica inducida en ratones con deficiencia de apolipoproteina E11.
Independientemente de la controversia sobre el balance de calcio en la insuficiencia renal crónica y su posible influencia en la aparición de calcificaciones vasculares, el problema práctico reside en reconocer si es posible controlar el hiperparatiroidismo secundario sin administrar un aporte de calcio, tal como sugirió David hace más de 30 años. Habrá pocos enfermos dializados que no estén recibiendo suplementos orales de calcio, o análogos de la vitamina D o utilicen una concentración de calcio en la solución de diálisis igual o superior a 3 mEq/l. Las tres medidas proporcionan un aporte de calcio al organismo y aumentan su concentración en sangre, pero da la sensación que a la comunidad científica solo le preocupa el suplemento oral ya que es el único aporte de calcio que está sometido a control. ¿Solamente el calcio absorbido de forma pasiva en el intestino es el que hipotéticamente puede provocar calcificaciones vasculares, y no lo hace el aumento de la absorción de calcio inducida por los análogos de la vitamina D o la carga de calcio transferida directamente a la sangre tras cada sesión de diálisis cuando se utiliza un baño con un contenido de calcio de 3 mEq/l, concentración considerada en general como la más recomendable en la Guía de la SEN ? No existe ningún procedimiento sencillo y fiable que nos indique cual es el aporte de calcio proporcionado por cada uno de los procedimientos anteriores, ni qué parte de esa carga de calcio se deposita en el hueso o en tejidos extraóseos. La concentración de calcio en sangre no da la medida del balance de calcio, pero es el único parámetro que disponemos para ajuste de los distintos tratamientos. Y la experiencia cotidiana indica que la reducción de la ingesta oral de sales de calcio a las dosis recomendadas en las Guías Clínicas, en enfermos tratados o no con calciomiméticos, debe contrarrestarse con la administración de análogos de la vitamina D o con una concentración de calcio en el baño de diálisis igual o superior a 3 mEq/l, si queremos prevenir la hipocalcemia y controlar la síntesis y secreción de PTH. ¿Son más tranquilizadoras estas medidas que el aumento de la dosis oral de una sal de calcio? ¿Es preferible mantener una concentración alta de PTH antes que aumentar el aporte de calcio? No debemos olvidar que hay estudios experimentales que sugieren que la vitamina D puede inducir "per se" calcificaciones vasculares12,13, que se ha relacionado la progresión de las calcificaciones vasculares con el calcio transferido en cada sesión de hemodiálisis cuando se utiliza un baño con una concentración de calcio de 3 mEq/l14 y que el hiperparatiroidismo también es uno de los factores implicados en el depósito de calcio en la pared del vaso15.
En 1989 Slatopolsky16 publicó que la administración de altas dosis de una sal alcalina de calcio asociada a una concentración de calcio en el baño de diálisis de 2.5 meq/l, sin análogos de la vitamina D, permite controlar en muchos enfermos las concentraciones séricas de fósforo y de PTH con poco riesgo de provocar hipercalcemia. Ésta es la pauta básica de tratamiento de las alteraciones del metabolismo fosfocálcico que seguimos en nuestra Unidad de Hemodiálisis desde 1993, con un aporte oral medio de calcio de 3,5 g/día17. Si no conseguimos con la pauta previa un control adecuado de las concentraciones séricas de fósforo o de PTH, asociamos respectivamente otros quelantes de fósforo o un calciomimético. Los análogos de la vitamina D quedan reservados al tercer escalón terapeútico tras el calciomimético, en caso de hipocalcemia no controlable con suplementos orales de calcio o persistencia de hiperparatiroidismo con concentraciones de calcio y fósforo en rango normal.
Nuestra opinión es que la práctica clínica indica que el control del hiperparatiroidismo secundario de la insuficiencia renal crónica exige un aporte de calcio con uno de los tres procedimientos indicados por David en 1977. Si se demostrara que el aporte de calcio es una de las causas de las calcificaciones vasculares, habría que determinar si este factor contribuye más al depósito de calcio en la pared vascular que el hiperparatiroidismo descontrolado, y habría que establecer además cual de las formas de administración de calcio es menos nociva: si los suplementos orales, el aumento de la absorción intestinal proporcionada por los análogos de la vitamina D o la transferencia de calcio directamente a la sangre en la sesión de diálisis. Mientras tanto, nosotros preferimos seguir utilizando la pauta propuesta por Slatopolsky hace 20 años.
