En una reunión en el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CINC) en Madrid para conversar sobre la necesidad de detectar e intervenir más tempranamente sobre la enfermedad renal crónica en España, una enfermedad muy desconocida en sus fases iniciales y de la que tan solo conocemos datos fundamentalmente de sus estadios muy avanzados en los que es necesario la restitución de la función renal mediante diálisis y trasplante, coincidimos en que es un error hablar solo del corazón y no darse cuenta que los otros órganos se verán afectados por los mismos factores de riesgo (hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, obesidad, tabaco), todos ellos modificables Un retraso en la prevención y en el tratamiento hará imposible enfrentarnos al elevadísimo costo que supone la enfermedad renal en estadios avanzados. Este documento resume parte de ese encuentro y de las reflexiones posteriores.
Uno de los aspectos más importantes de las enfermedades cardiovasculares para el cardiólogo y otros médicos es situar la patología en el contexto en la que se produce. La presencia de diabetes o de hipertensión arterial es un determinante muy claro en sus indicaciones y prescripciones pero quizás no lo sea tanto la enfermedad renal crónica. Y ello es así porque en muchísimos casos existe lo que denominamos una enfermedad renal oculta; es decir, valores normales de creatinina plasmática pero con un filtrado glomerular reducido por debajo de 60/ml/min, algo frecuente en mujeres de edades superiores a 65 años.
En los países industrializados, en el momento actual, las enfermedades crónicas constituyen una seria amenaza de carácter epidémico para la salud de la población y las predicciones sanitarias indican que la prevalencia de la enfermedad cardiovascular va a alcanzar niveles epidémicos en todo el mundo en los próximos años, sobre todo debido al aumento de la obesidad y la diabetes en la población general. Hasta ahora, las enfermedades crónicas del riñón no han sido consideradas desde el punto de vista de un problema de salud de la población, como lo han sido las enfermedades del corazón, cerebrovasculares y el cáncer. Sin embargo, las enfermedades renales crónicas constituyen una de las principales causas de muerte en el mundo industrializado. Y no sólo por aquellos pacientes que alcanzan la necesidad de ser tratados con diálisis o trasplante cuya evolución en muchos casos es incluso peor que el cáncer avanzado, sino también porque aquellos que no llegan a la diálisis y que presentan proteinuria o una disminución asintomática del filtrado glomerular tienen una gran prevalencia de complicaciones cardiovasculares1,2.
Fases de la Enfermedad Renal Cronica
La enfermedad real crónica se clasifica en 5 estadios3. Los dos primeros, con filtrado superior a 60 ml/min se definen como daño renal durante al menos 3 meses con anormalidades estructurales o funcionales del riñón con o sin disminución del filtrado glomerular y manifestado por alteraciones patológicas o marcadores de daño renal (alteraciones en la composición de la sangre u orina o alteraciones en las imágenes renales). Estos dos estadios iniciales son muy importantes pues pueden cursar con creatinina normal a pesar de que exista el peligro de fallo renal El daño renal en estas fases puede certificarse por la presencia de albuminuria definida como albúmina/creatinina superior a 30 mg/g en dos ó tres muestras de orina. En los estadios más avanzados de perdida de la función renal con filtrado glomerular (FG) reducido: estadio 3 (FG 59-30ml/min), 4 (FG 29-15 ml/min) y 5 (FG < 15 ml/min o diálisis), el FG puede estimarse por una formula sencilla que incluye una creatinina sérica calibrada, el sexo y la raza (MDRD-4)4 y el peso (Cockroft-Gault)5
Enfermedad Cardiovascular y riñón
La enfermedad cardiovascular es la causa de muerte más importante, incluso en los países pobres, seguido del cáncer6. Lamentablemente, la enfermedad renal, aunque está claramente ligada a la enfermedad cardiovascular, ha sido poco reconocida en las estadísticas hasta muy recientemente. Un reciente ejemplo de ello es la prevalencia de insuficiencia renal en 4102 pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca: un 57% de los pacientes tenían insuficiencia renal; y de ellos casi un 50% desconocida pues su creatinina plasmática era prácticamente normal aunque al estudiar la excreción de albumina mediante el ratio albuminuria/creatinina se observa que eran pacientes que ya tenían afectación renal.7
La presencia de enfermedad renal está incluida como un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular en el más reciente report informe del Joint National Committee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood pressure (JNC VII)8 y en definiciones de la American Heart Association. De hecho, es muy superior el porcentaje de pacientes con ERC que en el seguimiento fallecen de complicaciones cardiovasculares, que los que progresan a tratamiento sustitutivo renal Los estudios HOPE y HOT9,10 demuestran que aquellos pacientes con creatinina plasmática de 1,3 a 1,4 mg/dl con respecto a los que tenían función renal normal tienen una incidencia significativamente aumentada de eventos cardiovasculares primarios, y mortalidad cardiovascular y global, lo que le confiere a la insuficiencia renal crónica moderada la categoría de factor de riesgo cardiovascular. La relación entre ERC y enfermedad vascular es patente y creciente a medida que progresa el deterioro de la función renal, hasta el punto de que la mortalidad cardiovascular de los pacientes en diálisis es 500 veces superior a la de la población con función renal normal. Ya el estudio Framingham demostró cómo la existencia de insuficiencia renal leve (Crs: 1.4-3.0 mg/dL) se asociaba a un mayor riesgo vascular11. Posteriormente, Go y cols en una gran base de datos de la región norte de California con más de 1,1 millón de adultos, estudiaron la relación entre el filtrado glomerular por MDRD y el riesgo de mortalidad, eventos cardiovasculares y hospitalización12. Tras ajustar por edad, sexo, raza y comorbilidad y estatus socioeconómico, hubo un claro incremento del riesgo de cualquiera de estos tres eventos a medida que disminuye el FG. Así, el riesgo de mortalidad o evento cardiovascular fue de 1,2 y 1,4 en la ERC E-3a; 1,8 y 2.0 en la ERC E-3b; 3,2 y 2,8 en la ERC E-4 y 5,9 y 3,4 en la ERC E-5 respectivamente.
Epidemiología de la ERC
Se conoce mejor la epidemiología de la enfermedad renal crónica estadío 5 en tratamiento sustitutivo mediante diálisis y trasplante. En el año 2007 más de 45.000 personas en España13; es decir, alrededor de 1000 por millón de población, estaban en tratamiento renal sustitutivo, cifra que se estima casi se duplicará en los próximos 10 años debido al envejecimiento progresivo de la población y al aumento en la prevalencia de otros procesos crónicos como la diabetes mellitas y la obesidad. Lo mismo ocurre en el mundo desarrollado, donde a pesar de que la incidencia va estabilizándose, la prevalencia de pacientes que reciben tratamiento sustitutivo de la función renal, bien sea con la modalidad de diálisis o trasplante renal, continúa también avanzando de forma considerable hasta alcanzar cifras de 1500-1900/millón de población en el año 2005 en Japón, Taiwan y EE.UU.14 Es alarmante este crecimiento de la prevalencia, que puede desequilibrar los servicios sanitarios de algunos países en el futuro.
La prevalencia de la Insuficiencia Renal crónica en estadios 1-4 es muy desconocida pues la valoración habitual de la función renal mediante la creatinina sérica no resulta adecuada en muchos casos. En estudio NAHNES III que se realizó en los EE.UU. entre 1988 y 1994 en 15.626 adultos para conocer la prevalencia de los diferentes grados de ERC15, la prevalencia de todos los grupos de ERC fue de un 11% de la población distribuidos en 3.3% (Grado 1), 3% (grado 2), 4.3% (grado3), 0.2% (grado 4) y 0.1% (grado 5). Una reciente actualización en el periodo 1998-2004 en 13.233 adultos ha demostrado un ascenso en la prevalencia de ERC grados 1-4 hasta el 13%, un aumento explicado parcialmente por un incremento de la diabetes y la hipertensión16. El estudio australiano sobre la diabetes, obesidad y estilo de vida (Ausdiar) determinó la prevalencia de diabetes, obesidad, factores de riesgo cardiovascular e indicadores de enfermedad renal en pacientes australianos. Encontraron que un 11.2% tenían una alteración de la función renal significativa (GFR <60ml/min) y un 2.4% tenían proteinuria.17
En España existen algunas aproximaciones desde Atención Primaria18 y especialmente la Sociedad Española de Nefrología está desarrollando diversos estudios epidemiológicos que señalan una prevalencia de ERC con filtrado glomerular inferior a 60ml/min, (es decir, ERC 3-5 sin tratamiento sustitutivo) de un 6,8% en población general mayor de 18 años (EPIRCE)19,20,21 y de un 21% en pacientes que acuden a consulta de Atención Primaria, una población lógicamente más seleccionada en cuanto a morbilidad cardiovascular (EROCAP)22. En el estudio DISEHTAE (Diagnóstico y Seguimiento de la HTA en España) desarrollado por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, un estudio de auditoria externa de 6.113 historias clínicas de hipertensos de Atención Primaria, un 25,7% de los pacientes presentaban ERC; y el 14,1% de los pacientes con cifras normales de Cr presentaba un FG inferior a 60 ml/min.23. La prevalencia de ERC estadios 3-5 en cerca de 14000 pacientes hospitalizados en España es de un 28% (Estudio ERPHOS datos en prensa) o de un 62% en pacientes con trasplante renal funcionante (estudio GERTRA artículo en preparación). Estas cifras justifican por sí solas un plan de acción conjunto entre los principales responsables de controlar un eventual crecimiento en enfermedad renal y sus consecuencias socioeconómicas: Ministerio de Sanidad y Consejerías de Salud de las CCAA, Sociedades de Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad Española de Nefrología y Organizaciones de pacientes renales.
Razones para un programa de salud renal
La elevada prevalencia de la ERC, su infradiagnóstico y su carácter progresivo y modificable, hace necesario diseñar a nivel nacional un programa que facilite la detección de la enfermedad renal en estadios muy tempranos, con el fin de evitar el desarrollo de las complicaciones cardiovasculares asociadas, la progresión de la enfermedad renal, la inadecuada prescripción de medicamentos, y en último caso una referencia a los especialistas en Nefrología de forma más temprana que permita preparar al paciente con suficiente antelación para las técnicas de sustitución de la función renal (hemodiálisis o diálisis peritoneal), o la realización de un trasplante renal previo a la incorporación a la diálisis.
La hospitalización en pacientes renales es muy frecuente debido a la alta comorbilidad. Hoy día la hospitalización supone más de un 50% del gasto sanitario. De continuar la progresión comentada no podrán ofrecerse los servicios sanitarios actuales de forma generalizada a toda la población. Es llamativo el caso de la enfermedad renal. En EEUU el gasto anual en tratamiento sustitutivo de la función renal aumenta cada año y alcanzará más de 28 billones de dólares en el año 201024. Por consiguiente las decisiones políticas tienen que dirigirse a balancear más adecuadamente el gasto que realizamos en fases avanzadas de las enfermedades hacia la investigación de sus causas y mecanismos, hacia una promoción de la salud y a una identificación más temprana de las mismas.
En Octubre de 2006 la organización KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), institución sin ánimo de lucro que agrupa a expertos de todo el mundo sobre la ERC, publicó un documento en el que se recomiendan una serie de acciones institucionales que deberían ponerse en marcha en todos los países para enfrentarse de forma racional al problema de la ERC. Entre estas recomendaciones se destacan las siguientes25:
- Los Gobiernos deben adoptar una política de salud frente a la Enfermedad Renal Crónica, favoreciendo conjuntamente con organizaciones no gubernamentales y la Industria (a nivel regional, nacional e internacional) la incorporación de la ERC a las agendas de salud publica.
- Los Gobiernos deben apoyar y financiar los programas de detección precoz y seguimiento de la ERC que incluyan prevalencia, incidencia, evolución cuidados, y educación.
Por tanto debe potenciarse una estrategia de salud renal que permita concienciar a los profesionales, a los pacientes y a la población sobre la importancia de conocer la función renal, dadas las implicaciones terapéuticas y pronósticas que implica una detección de la ERC en fases precoces.
Posibilidades de intervención precoz sobre la enfermedad renal
La ERC es un riesgo vascular que puede ser modificable mediante la intervención sobre los mecanismos de progresión de la enfermedad renal y con un adecuado control con objetivos terapéuticos más estrictos de la los principales factores de riesgo vascular (hipertensión, proteinuria hiperlipidemia, , obesidad, tabaco)
La modificación del estilo de vida hacia una vida más saludable es ciertamente un primer paso para la prevención de la enfermedad renal26. La reducción de la proteinuria por inhibidores del sistema renina angiotensina y probablemente una reducción en la ingesta proteica reduce la perdida de la función renal en nefropatías diabéticas y no diabéticas hasta el punto de haberse observado remisiones de la enfermedad e incluso regresión de las lesiones renales tanto en animales como en humanos27.
A pesar de ciertas controversias sobre el efecto de las estatinas en la reducción de eventos cardiovasculares en pacientes con ERC28, recientemente un subanálisis del estudio TNT (Treating to New Targets) investigó los efectos de un descenso intensivo de los lípidos con atorvastatina en pacientes con enfermedad coronaria con y sin ERC. Comparado con atorvastatina 10mg, las dosis de atorvastatina de 80 mg redujeron el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores un 32% en pacientes con ERC y un 15% en aquellos sin enfermedad renal Por consiguiente sí parece existir una reducción segura y efectiva de las complicaciones cardiovasculares en pacientes con ERC y dislipemia29.
El concepto de la Polipildora30 se desarrolló basado en ensayos controlados randomizados y estudios epidemiológicos Aunque existen varias posibles combinaciones de fármacos, el concepto se basa fundamentalmente en el cumplimiento y el costo. En enfermos renales, por lo anteriormente mencionado, una combinación de IECAs, aspirina y estatinas pudiera tener un efecto muy importante en la reducción de eventos cardiovasculares. Existe ya un proyecto en España en fase de desarrollo por el CNIC para pasar del debate intelectual a la acción en la prevención de la enfermedad cardiovascular que en el futuro podría ser dirigido a los pacientes con enfermedad renal crónica31.
En conclusión
Tal y como definimos hace años32: la ausencia de inversión en la enfermedad cardiovascular y en otras enfermedades crónicas como la enfermedad renal, es un error. La epidemia de enfermedades crónicas necesita de una aproximación en sus fases precoces.
Con relación a la enfermedad renal crónica es muy importante el desarrollo de un programa de salud renal por varias razones:
1.- la ERC es una enfermedad frecuente y muy dañina
2.- la ERC es desconocida, progresiva y muy costosa de tratar
3.- La ERC puede detectarse mediante dos pruebas sencillas y baratas: estudio de la función renal mediante ecuaciones (MDRD) y análisis de la excreción de albúmina por la orina
4.- Todos los pacientes con factores de riesgo o enfermedad cardiovascular deben ser estudiados para conocer la función e integridad renal
5.- Existen medidas de prevención primaria y secundaria que pueden evitar la aparición o frenar la progresión e incluso favorecer la regresión de la ERC y al mismo tiempo mejorar las complicaciones cardiovasculares
Las acciones de este programa de prevención giran lógicamente alrededor del médico de familia. Las Sociedades Científicas y Organizaciones (Medicina Familiar, Nefrología, Organización Nacional de Trasplantes Cardiología, Bioquímica Clínica, etc.), conjuntamente con las Asociaciones de Pacientes y los responsables políticos de la Salud del Gobierno de España y de cada una de las 17 CCAA, deberemos trabajar decididamente para su desarrollo y control de sus resultados.
