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La presencia de diabetes o de hipertensi&#243;n arterial es un determinante muy claro en sus indicaciones y prescripciones pero quiz&#225;s no lo sea tanto la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Y ello es as&#237; porque en much&#237;simos casos existe lo que denominamos una enfermedad renal oculta&#59; es decir&#44; valores normales de creatinina plasm&#225;tica pero con un filtrado glomerular reducido por debajo de 60&#47;ml&#47;min&#44; algo frecuente en mujeres de edades superiores a 65 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pa&#237;ses industrializados&#44; en el momento actual&#44; las enfermedades cr&#243;nicas constituyen una seria amenaza de car&#225;cter epid&#233;mico para la salud de la poblaci&#243;n y las predicciones sanitarias indican que la prevalencia de la enfermedad cardiovascular va a alcanzar niveles epid&#233;micos en todo el mundo en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; sobre todo debido al aumento de la obesidad y la diabetes en la poblaci&#243;n general&#46; Hasta ahora&#44; las enfermedades cr&#243;nicas del ri&#241;&#243;n no han sido consideradas desde el punto de vista de un problema de salud de la poblaci&#243;n&#44; como lo han sido las enfermedades del coraz&#243;n&#44; cerebrovasculares y el c&#225;ncer&#46; Sin embargo&#44; las enfermedades renales cr&#243;nicas constituyen una de las principales causas de muerte en el mundo industrializado&#46; Y no s&#243;lo por aquellos pacientes que alcanzan la necesidad de ser tratados con di&#225;lisis o trasplante cuya evoluci&#243;n en muchos casos es incluso peor que el c&#225;ncer avanzado&#44; sino tambi&#233;n porque aquellos que no llegan a la di&#225;lisis y que presentan proteinuria o una disminuci&#243;n asintom&#225;tica del filtrado glomerular tienen una gran prevalencia de complicaciones cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fases de la Enfermedad Renal Cronica</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad real cr&#243;nica se clasifica en 5 estadios<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los dos primeros&#44; con filtrado superior a 60 ml&#47;min se definen como da&#241;o renal durante al menos 3 meses con anormalidades estructurales o funcionales del ri&#241;&#243;n con o sin disminuci&#243;n del filtrado glomerular y manifestado por alteraciones patol&#243;gicas o marcadores de da&#241;o renal &#40;alteraciones en la composici&#243;n de la sangre u orina o alteraciones en las im&#225;genes renales&#41;&#46; Estos dos estadios iniciales son muy importantes pues pueden cursar con creatinina normal a pesar de que exista el peligro de fallo renal El da&#241;o renal en estas fases puede certificarse por la presencia de albuminuria definida como alb&#250;mina&#47;creatinina superior a 30 mg&#47;g en dos &#243; tres muestras de orina&#46; En los estadios m&#225;s avanzados de perdida de la funci&#243;n renal con filtrado glomerular &#40;FG&#41; reducido&#58; estadio 3 &#40;FG 59-30ml&#47;min&#41;&#44; 4 &#40;FG 29-15 ml&#47;min&#41; y 5 &#40;FG &#60; 15 ml&#47;min o di&#225;lisis&#41;&#44; el FG puede estimarse por una formula sencilla que incluye una creatinina s&#233;rica calibrada&#44; el sexo y la raza &#40;MDRD-4&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span> y el peso &#40;Cockroft-Gault&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad Cardiovascular y ri&#241;&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad cardiovascular es la causa de muerte m&#225;s importante&#44; incluso en los pa&#237;ses pobres&#44; seguido del c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Lamentablemente&#44; la enfermedad renal&#44; aunque est&#225; claramente ligada a la enfermedad cardiovascular&#44; ha sido poco reconocida en las estad&#237;sticas hasta muy recientemente&#46; Un reciente ejemplo de ello es la prevalencia de insuficiencia renal en 4102 pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca&#58; un 57&#37; de los pacientes ten&#237;an insuficiencia renal&#59; y de ellos casi un 50&#37; desconocida pues su creatinina plasm&#225;tica era pr&#225;cticamente normal aunque al estudiar la excreci&#243;n de albumina mediante el ratio albuminuria&#47;creatinina se observa que eran pacientes que ya ten&#237;an afectaci&#243;n renal&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">La presencia de enfermedad renal est&#225; incluida como un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular en el m&#225;s reciente report informe del Joint National Committee on Prevention&#44; Detection and Treatment of High Blood pressure &#40;JNC VII&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span> y en definiciones de la American Heart Association&#46; De hecho&#44; es muy superior el porcentaje de pacientes con ERC que en el seguimiento fallecen de complicaciones cardiovasculares&#44; que los que progresan a tratamiento sustitutivo renal Los estudios HOPE y HOT<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> demuestran que aquellos pacientes con creatinina plasm&#225;tica de 1&#44;3 a 1&#44;4 mg&#47;dl con respecto a los que ten&#237;an funci&#243;n renal normal tienen una incidencia significativamente aumentada de eventos cardiovasculares primarios&#44; y mortalidad cardiovascular y global&#44; lo que le confiere a la insuficiencia renal cr&#243;nica moderada la categor&#237;a de factor de riesgo cardiovascular&#46; La relaci&#243;n entre ERC y enfermedad vascular es patente y creciente a medida que progresa el deterioro de la funci&#243;n renal&#44; hasta el punto de que la mortalidad cardiovascular de los pacientes en di&#225;lisis es 500 veces superior a la de la poblaci&#243;n con funci&#243;n renal normal&#46; Ya el estudio Framingham demostr&#243; c&#243;mo la existencia de insuficiencia renal leve &#40;Crs&#58; 1&#46;4-3&#46;0 mg&#47;dL&#41; se asociaba a un mayor riesgo vascular<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Posteriormente&#44; Go y cols en una gran base de datos de la regi&#243;n norte de California con m&#225;s de 1&#44;1 mill&#243;n de adultos&#44; estudiaron la relaci&#243;n entre el filtrado glomerular por MDRD y el riesgo de mortalidad&#44; eventos cardiovasculares y hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Tras ajustar por edad&#44; sexo&#44; raza y comorbilidad y estatus socioecon&#243;mico&#44; hubo un claro incremento del riesgo de cualquiera de estos tres eventos a medida que disminuye el FG&#46; As&#237;&#44; el riesgo de mortalidad o evento cardiovascular fue de 1&#44;2 y 1&#44;4 en la ERC E-3a&#59; 1&#44;8 y 2&#46;0 en la ERC E-3b&#59; 3&#44;2 y 2&#44;8 en la ERC E-4 y 5&#44;9 y 3&#44;4 en la ERC E-5 respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Epidemiolog&#237;a de la ERC</span></p><p class="elsevierStylePara">Se conoce mejor la epidemiolog&#237;a de la enfermedad renal cr&#243;nica estad&#237;o 5 en tratamiento sustitutivo mediante di&#225;lisis y trasplante&#46; En el a&#241;o 2007 m&#225;s de 45&#46;000 personas en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#59; es decir&#44; alrededor de 1000 por mill&#243;n de poblaci&#243;n&#44; estaban en tratamiento renal sustitutivo&#44; cifra que se estima casi se duplicar&#225; en los pr&#243;ximos 10 a&#241;os debido al envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n y al aumento en la prevalencia de otros procesos cr&#243;nicos como la diabetes mellitas y la obesidad&#46; Lo mismo ocurre en el mundo desarrollado&#44; donde a pesar de que la incidencia va estabiliz&#225;ndose&#44; la prevalencia de pacientes que reciben tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#44; bien sea con la modalidad de di&#225;lisis o trasplante renal&#44; contin&#250;a tambi&#233;n avanzando de forma considerable hasta alcanzar cifras de 1500-1900&#47;mill&#243;n de poblaci&#243;n en el a&#241;o 2005 en Jap&#243;n&#44; Taiwan y EE&#46;UU&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> Es alarmante este crecimiento de la prevalencia&#44; que puede desequilibrar los servicios sanitarios de algunos pa&#237;ses en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de la Insuficiencia Renal cr&#243;nica en estadios 1-4 es muy desconocida pues la valoraci&#243;n habitual de la funci&#243;n renal mediante la creatinina s&#233;rica no resulta adecuada en muchos casos&#46; En estudio NAHNES III que se realiz&#243; en los EE&#46;UU&#46; entre 1988 y 1994 en 15&#46;626 adultos para conocer la prevalencia de los diferentes grados de ERC<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; la prevalencia de todos los grupos de ERC fue de un 11&#37; de la poblaci&#243;n distribuidos en 3&#46;3&#37; &#40;Grado 1&#41;&#44; 3&#37; &#40;grado 2&#41;&#44; 4&#46;3&#37; &#40;grado3&#41;&#44; 0&#46;2&#37; &#40;grado 4&#41; y 0&#46;1&#37; &#40;grado 5&#41;&#46; Una reciente actualizaci&#243;n en el periodo 1998-2004 en 13&#46;233 adultos ha demostrado un ascenso en la prevalencia de ERC grados 1-4 hasta el 13&#37;&#44; un aumento explicado parcialmente por un incremento de la diabetes y la hipertensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El estudio australiano sobre la diabetes&#44; obesidad y estilo de vida &#40;Ausdiar&#41; determin&#243; la prevalencia de diabetes&#44; obesidad&#44; factores de riesgo cardiovascular e indicadores de enfermedad renal en pacientes australianos&#46; Encontraron que un 11&#46;2&#37; ten&#237;an una alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal significativa &#40;GFR &#60;60ml&#47;min&#41; y un 2&#46;4&#37; ten&#237;an proteinuria&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span></p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a existen algunas aproximaciones desde Atenci&#243;n Primaria<span class="elsevierStyleSup">18</span> y especialmente la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a est&#225; desarrollando diversos estudios epidemiol&#243;gicos que se&#241;alan una prevalencia de ERC con filtrado glomerular inferior a 60ml&#47;min&#44; &#40;es decir&#44; ERC 3-5 sin tratamiento sustitutivo&#41; de un 6&#44;8&#37; en poblaci&#243;n general mayor de 18 a&#241;os &#40;EPIRCE&#41;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;21</span> y de un 21&#37; en pacientes que acuden a consulta de Atenci&#243;n Primaria&#44; una poblaci&#243;n l&#243;gicamente m&#225;s seleccionada en cuanto a morbilidad cardiovascular &#40;EROCAP&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En el estudio DISEHTAE &#40;Diagn&#243;stico y Seguimiento de la HTA en Espa&#241;a&#41; desarrollado por la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Familia y Comunitaria&#44; un estudio de auditoria externa de 6&#46;113 historias cl&#237;nicas de hipertensos de Atenci&#243;n Primaria&#44; un 25&#44;7&#37; de los pacientes presentaban ERC&#59; y el 14&#44;1&#37; de los pacientes con cifras normales de Cr presentaba un FG inferior a 60 ml&#47;min&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; La prevalencia de ERC estadios 3-5 en cerca de 14000 pacientes hospitalizados en Espa&#241;a es de un 28&#37; &#40;Estudio ERPHOS datos en prensa&#41; o de un 62&#37; en pacientes con trasplante renal funcionante &#40;estudio GERTRA art&#237;culo en preparaci&#243;n&#41;&#46; Estas cifras justifican por s&#237; solas un plan de acci&#243;n conjunto entre los principales responsables de controlar un eventual crecimiento en enfermedad renal y sus consecuencias socioecon&#243;micas&#58; Ministerio de Sanidad y Consejer&#237;as de Salud de las CCAA&#44; Sociedades de Medicina Familiar y Comunitaria&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a y Organizaciones de pacientes renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Razones para un programa de salud renal </span></p><p class="elsevierStylePara">La elevada prevalencia de la ERC&#44; su infradiagn&#243;stico y su car&#225;cter progresivo y modificable&#44; hace necesario dise&#241;ar a nivel nacional un programa que facilite la detecci&#243;n de la enfermedad renal en estadios muy tempranos&#44; con el fin de evitar el desarrollo de las complicaciones cardiovasculares asociadas&#44; la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#44; la inadecuada prescripci&#243;n de medicamentos&#44; y en &#250;ltimo caso una referencia a los especialistas en Nefrolog&#237;a de forma m&#225;s temprana que permita preparar al paciente con suficiente antelaci&#243;n para las t&#233;cnicas de sustituci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal&#41;&#44; o la realizaci&#243;n de un trasplante renal previo a la incorporaci&#243;n a la di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hospitalizaci&#243;n en pacientes renales es muy frecuente debido a la alta comorbilidad&#46; Hoy d&#237;a la hospitalizaci&#243;n supone m&#225;s de un 50&#37; del gasto sanitario&#46; De continuar la progresi&#243;n comentada no podr&#225;n ofrecerse los servicios sanitarios actuales de forma generalizada a toda la poblaci&#243;n&#46; Es llamativo el caso de la enfermedad renal&#46; En EEUU el gasto anual en tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal aumenta cada a&#241;o y alcanzar&#225; m&#225;s de 28 billones de d&#243;lares en el a&#241;o 2010<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Por consiguiente las decisiones pol&#237;ticas tienen que dirigirse a balancear m&#225;s adecuadamente el gasto que realizamos en fases avanzadas de las enfermedades hacia la investigaci&#243;n de sus causas y mecanismos&#44; hacia una promoci&#243;n de la salud y a una identificaci&#243;n m&#225;s temprana de las mismas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Octubre de 2006 la organizaci&#243;n KDIGO &#40;Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes&#41;&#44; instituci&#243;n sin &#225;nimo de lucro que agrupa a expertos de todo el mundo sobre la ERC&#44; public&#243; un documento en el que se recomiendan una serie de acciones institucionales que deber&#237;an ponerse en marcha en todos los pa&#237;ses para enfrentarse de forma racional al problema de la ERC&#46; Entre estas recomendaciones se destacan las siguientes<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Los Gobiernos deben adoptar una pol&#237;tica de salud frente a la Enfermedad Renal Cr&#243;nica&#44; favoreciendo conjuntamente con organizaciones no gubernamentales y la Industria &#40;a nivel regional&#44; nacional e internacional&#41; la incorporaci&#243;n de la ERC a las agendas de salud publica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Los Gobiernos deben apoyar y financiar los programas de detecci&#243;n precoz y seguimiento de la ERC que incluyan prevalencia&#44; incidencia&#44; evoluci&#243;n cuidados&#44; y educaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto debe potenciarse una estrategia de salud renal que permita concienciar a los profesionales&#44; a los pacientes y a la poblaci&#243;n sobre la importancia de conocer la funci&#243;n renal&#44; dadas las implicaciones terap&#233;uticas y pron&#243;sticas que implica una detecci&#243;n de la ERC en fases precoces&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Posibilidades de intervenci&#243;n precoz sobre la enfermedad renal</span></p><p class="elsevierStylePara">La ERC es un riesgo vascular que puede ser modificable mediante la intervenci&#243;n sobre los mecanismos de progresi&#243;n de la enfermedad renal y con un adecuado control con objetivos terap&#233;uticos m&#225;s estrictos de la los principales factores de riesgo vascular &#40;hipertensi&#243;n&#44; proteinuria hiperlipidemia&#44; &#44; obesidad&#44; tabaco&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La modificaci&#243;n del estilo de vida hacia una vida m&#225;s saludable es ciertamente un primer paso para la prevenci&#243;n de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; La reducci&#243;n de la proteinuria por inhibidores del sistema renina angiotensina y probablemente una reducci&#243;n en la ingesta proteica reduce la perdida de la funci&#243;n renal en nefropat&#237;as diab&#233;ticas y no diab&#233;ticas hasta el punto de haberse observado remisiones de la enfermedad e incluso regresi&#243;n de las lesiones renales tanto en animales como en humanos<span class="elsevierStyleSup">27&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de ciertas controversias sobre el efecto de las estatinas en la reducci&#243;n de eventos cardiovasculares en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; recientemente un suban&#225;lisis del estudio TNT &#40;Treating to New Targets&#41; investig&#243; los efectos de un descenso intensivo de los l&#237;pidos con atorvastatina en pacientes con enfermedad coronaria con y sin ERC&#46; Comparado con atorvastatina 10mg&#44; las dosis de atorvastatina de 80 mg redujeron el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores un 32&#37; en pacientes con ERC y un 15&#37; en aquellos sin enfermedad renal Por consiguiente s&#237; parece existir una reducci&#243;n segura y efectiva de las complicaciones cardiovasculares en pacientes con ERC y dislipemia<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El concepto de la Polipildora<span class="elsevierStyleSup">30</span> se desarroll&#243; basado en ensayos controlados randomizados y estudios epidemiol&#243;gicos Aunque existen varias posibles combinaciones de f&#225;rmacos&#44; el concepto se basa fundamentalmente en el cumplimiento y el costo&#46; En enfermos renales&#44; por lo anteriormente mencionado&#44; una combinaci&#243;n de IECAs&#44; aspirina y estatinas pudiera tener un efecto muy importante en la reducci&#243;n de eventos cardiovasculares&#46; Existe ya un proyecto en Espa&#241;a en fase de desarrollo por el CNIC para pasar del debate intelectual a la acci&#243;n en la prevenci&#243;n de la enfermedad cardiovascular que en el futuro podr&#237;a ser dirigido a los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">En conclusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Tal y como definimos hace a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#58; la ausencia de inversi&#243;n en la enfermedad cardiovascular y en otras enfermedades cr&#243;nicas como la enfermedad renal&#44; es un error&#46; La epidemia de enfermedades cr&#243;nicas necesita de una aproximaci&#243;n en sus fases precoces&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con relaci&#243;n a la enfermedad renal cr&#243;nica es muy importante el desarrollo de un programa de salud renal por varias razones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;- la ERC es una enfermedad frecuente y muy da&#241;ina</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;- la ERC es desconocida&#44; progresiva y muy costosa de tratar</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;- La ERC puede detectarse mediante dos pruebas sencillas y baratas&#58; estudio de la funci&#243;n renal mediante ecuaciones &#40;MDRD&#41; y an&#225;lisis de la excreci&#243;n de alb&#250;mina por la orina</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;- Todos los pacientes con factores de riesgo o enfermedad cardiovascular deben ser estudiados para conocer la funci&#243;n e integridad renal</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;- Existen medidas de prevenci&#243;n primaria y secundaria que pueden evitar la aparici&#243;n o frenar la progresi&#243;n e incluso favorecer la regresi&#243;n de la ERC y al mismo tiempo mejorar las complicaciones cardiovasculares</p><p class="elsevierStylePara">Las acciones de este programa de prevenci&#243;n giran l&#243;gicamente alrededor del m&#233;dico de familia&#46; Las Sociedades Cient&#237;ficas y Organizaciones &#40;Medicina Familiar&#44; Nefrolog&#237;a&#44; Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes Cardiolog&#237;a&#44; Bioqu&#237;mica Cl&#237;nica&#44; etc&#46;&#41;&#44; conjuntamente con las Asociaciones de Pacientes y los responsables pol&#237;ticos de la Salud del Gobierno de Espa&#241;a y de cada una de las 17 CCAA&#44; deberemos trabajar decididamente para su desarrollo y control de sus resultados&#46;</p>"
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Enfermedad cardiovascular, enfermedad renal y otras enfermedades crónicas. Es necesaria una intervención más temprana en la enfermedad renal crónica
Cardiovascular, renal and other chronic diseases. Early intervention is necessary in chronic kidney disease.
AL. M de Franciscoa, L. Aguilerab, V. Fusterc
a Presidente de la Sociedad Española de Nefrología (SEN),
b Presidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC),
c Presidente, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC), Madrid, Madrid, España,
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La presencia de diabetes o de hipertensi&#243;n arterial es un determinante muy claro en sus indicaciones y prescripciones pero quiz&#225;s no lo sea tanto la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Y ello es as&#237; porque en much&#237;simos casos existe lo que denominamos una enfermedad renal oculta&#59; es decir&#44; valores normales de creatinina plasm&#225;tica pero con un filtrado glomerular reducido por debajo de 60&#47;ml&#47;min&#44; algo frecuente en mujeres de edades superiores a 65 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pa&#237;ses industrializados&#44; en el momento actual&#44; las enfermedades cr&#243;nicas constituyen una seria amenaza de car&#225;cter epid&#233;mico para la salud de la poblaci&#243;n y las predicciones sanitarias indican que la prevalencia de la enfermedad cardiovascular va a alcanzar niveles epid&#233;micos en todo el mundo en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; sobre todo debido al aumento de la obesidad y la diabetes en la poblaci&#243;n general&#46; Hasta ahora&#44; las enfermedades cr&#243;nicas del ri&#241;&#243;n no han sido consideradas desde el punto de vista de un problema de salud de la poblaci&#243;n&#44; como lo han sido las enfermedades del coraz&#243;n&#44; cerebrovasculares y el c&#225;ncer&#46; Sin embargo&#44; las enfermedades renales cr&#243;nicas constituyen una de las principales causas de muerte en el mundo industrializado&#46; Y no s&#243;lo por aquellos pacientes que alcanzan la necesidad de ser tratados con di&#225;lisis o trasplante cuya evoluci&#243;n en muchos casos es incluso peor que el c&#225;ncer avanzado&#44; sino tambi&#233;n porque aquellos que no llegan a la di&#225;lisis y que presentan proteinuria o una disminuci&#243;n asintom&#225;tica del filtrado glomerular tienen una gran prevalencia de complicaciones cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fases de la Enfermedad Renal Cronica</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad real cr&#243;nica se clasifica en 5 estadios<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los dos primeros&#44; con filtrado superior a 60 ml&#47;min se definen como da&#241;o renal durante al menos 3 meses con anormalidades estructurales o funcionales del ri&#241;&#243;n con o sin disminuci&#243;n del filtrado glomerular y manifestado por alteraciones patol&#243;gicas o marcadores de da&#241;o renal &#40;alteraciones en la composici&#243;n de la sangre u orina o alteraciones en las im&#225;genes renales&#41;&#46; Estos dos estadios iniciales son muy importantes pues pueden cursar con creatinina normal a pesar de que exista el peligro de fallo renal El da&#241;o renal en estas fases puede certificarse por la presencia de albuminuria definida como alb&#250;mina&#47;creatinina superior a 30 mg&#47;g en dos &#243; tres muestras de orina&#46; En los estadios m&#225;s avanzados de perdida de la funci&#243;n renal con filtrado glomerular &#40;FG&#41; reducido&#58; estadio 3 &#40;FG 59-30ml&#47;min&#41;&#44; 4 &#40;FG 29-15 ml&#47;min&#41; y 5 &#40;FG &#60; 15 ml&#47;min o di&#225;lisis&#41;&#44; el FG puede estimarse por una formula sencilla que incluye una creatinina s&#233;rica calibrada&#44; el sexo y la raza &#40;MDRD-4&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span> y el peso &#40;Cockroft-Gault&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad Cardiovascular y ri&#241;&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad cardiovascular es la causa de muerte m&#225;s importante&#44; incluso en los pa&#237;ses pobres&#44; seguido del c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Lamentablemente&#44; la enfermedad renal&#44; aunque est&#225; claramente ligada a la enfermedad cardiovascular&#44; ha sido poco reconocida en las estad&#237;sticas hasta muy recientemente&#46; Un reciente ejemplo de ello es la prevalencia de insuficiencia renal en 4102 pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca&#58; un 57&#37; de los pacientes ten&#237;an insuficiencia renal&#59; y de ellos casi un 50&#37; desconocida pues su creatinina plasm&#225;tica era pr&#225;cticamente normal aunque al estudiar la excreci&#243;n de albumina mediante el ratio albuminuria&#47;creatinina se observa que eran pacientes que ya ten&#237;an afectaci&#243;n renal&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">La presencia de enfermedad renal est&#225; incluida como un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular en el m&#225;s reciente report informe del Joint National Committee on Prevention&#44; Detection and Treatment of High Blood pressure &#40;JNC VII&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span> y en definiciones de la American Heart Association&#46; De hecho&#44; es muy superior el porcentaje de pacientes con ERC que en el seguimiento fallecen de complicaciones cardiovasculares&#44; que los que progresan a tratamiento sustitutivo renal Los estudios HOPE y HOT<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> demuestran que aquellos pacientes con creatinina plasm&#225;tica de 1&#44;3 a 1&#44;4 mg&#47;dl con respecto a los que ten&#237;an funci&#243;n renal normal tienen una incidencia significativamente aumentada de eventos cardiovasculares primarios&#44; y mortalidad cardiovascular y global&#44; lo que le confiere a la insuficiencia renal cr&#243;nica moderada la categor&#237;a de factor de riesgo cardiovascular&#46; La relaci&#243;n entre ERC y enfermedad vascular es patente y creciente a medida que progresa el deterioro de la funci&#243;n renal&#44; hasta el punto de que la mortalidad cardiovascular de los pacientes en di&#225;lisis es 500 veces superior a la de la poblaci&#243;n con funci&#243;n renal normal&#46; Ya el estudio Framingham demostr&#243; c&#243;mo la existencia de insuficiencia renal leve &#40;Crs&#58; 1&#46;4-3&#46;0 mg&#47;dL&#41; se asociaba a un mayor riesgo vascular<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Posteriormente&#44; Go y cols en una gran base de datos de la regi&#243;n norte de California con m&#225;s de 1&#44;1 mill&#243;n de adultos&#44; estudiaron la relaci&#243;n entre el filtrado glomerular por MDRD y el riesgo de mortalidad&#44; eventos cardiovasculares y hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Tras ajustar por edad&#44; sexo&#44; raza y comorbilidad y estatus socioecon&#243;mico&#44; hubo un claro incremento del riesgo de cualquiera de estos tres eventos a medida que disminuye el FG&#46; As&#237;&#44; el riesgo de mortalidad o evento cardiovascular fue de 1&#44;2 y 1&#44;4 en la ERC E-3a&#59; 1&#44;8 y 2&#46;0 en la ERC E-3b&#59; 3&#44;2 y 2&#44;8 en la ERC E-4 y 5&#44;9 y 3&#44;4 en la ERC E-5 respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Epidemiolog&#237;a de la ERC</span></p><p class="elsevierStylePara">Se conoce mejor la epidemiolog&#237;a de la enfermedad renal cr&#243;nica estad&#237;o 5 en tratamiento sustitutivo mediante di&#225;lisis y trasplante&#46; En el a&#241;o 2007 m&#225;s de 45&#46;000 personas en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#59; es decir&#44; alrededor de 1000 por mill&#243;n de poblaci&#243;n&#44; estaban en tratamiento renal sustitutivo&#44; cifra que se estima casi se duplicar&#225; en los pr&#243;ximos 10 a&#241;os debido al envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n y al aumento en la prevalencia de otros procesos cr&#243;nicos como la diabetes mellitas y la obesidad&#46; Lo mismo ocurre en el mundo desarrollado&#44; donde a pesar de que la incidencia va estabiliz&#225;ndose&#44; la prevalencia de pacientes que reciben tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#44; bien sea con la modalidad de di&#225;lisis o trasplante renal&#44; contin&#250;a tambi&#233;n avanzando de forma considerable hasta alcanzar cifras de 1500-1900&#47;mill&#243;n de poblaci&#243;n en el a&#241;o 2005 en Jap&#243;n&#44; Taiwan y EE&#46;UU&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> Es alarmante este crecimiento de la prevalencia&#44; que puede desequilibrar los servicios sanitarios de algunos pa&#237;ses en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de la Insuficiencia Renal cr&#243;nica en estadios 1-4 es muy desconocida pues la valoraci&#243;n habitual de la funci&#243;n renal mediante la creatinina s&#233;rica no resulta adecuada en muchos casos&#46; En estudio NAHNES III que se realiz&#243; en los EE&#46;UU&#46; entre 1988 y 1994 en 15&#46;626 adultos para conocer la prevalencia de los diferentes grados de ERC<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; la prevalencia de todos los grupos de ERC fue de un 11&#37; de la poblaci&#243;n distribuidos en 3&#46;3&#37; &#40;Grado 1&#41;&#44; 3&#37; &#40;grado 2&#41;&#44; 4&#46;3&#37; &#40;grado3&#41;&#44; 0&#46;2&#37; &#40;grado 4&#41; y 0&#46;1&#37; &#40;grado 5&#41;&#46; Una reciente actualizaci&#243;n en el periodo 1998-2004 en 13&#46;233 adultos ha demostrado un ascenso en la prevalencia de ERC grados 1-4 hasta el 13&#37;&#44; un aumento explicado parcialmente por un incremento de la diabetes y la hipertensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El estudio australiano sobre la diabetes&#44; obesidad y estilo de vida &#40;Ausdiar&#41; determin&#243; la prevalencia de diabetes&#44; obesidad&#44; factores de riesgo cardiovascular e indicadores de enfermedad renal en pacientes australianos&#46; Encontraron que un 11&#46;2&#37; ten&#237;an una alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal significativa &#40;GFR &#60;60ml&#47;min&#41; y un 2&#46;4&#37; ten&#237;an proteinuria&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span></p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a existen algunas aproximaciones desde Atenci&#243;n Primaria<span class="elsevierStyleSup">18</span> y especialmente la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a est&#225; desarrollando diversos estudios epidemiol&#243;gicos que se&#241;alan una prevalencia de ERC con filtrado glomerular inferior a 60ml&#47;min&#44; &#40;es decir&#44; ERC 3-5 sin tratamiento sustitutivo&#41; de un 6&#44;8&#37; en poblaci&#243;n general mayor de 18 a&#241;os &#40;EPIRCE&#41;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;21</span> y de un 21&#37; en pacientes que acuden a consulta de Atenci&#243;n Primaria&#44; una poblaci&#243;n l&#243;gicamente m&#225;s seleccionada en cuanto a morbilidad cardiovascular &#40;EROCAP&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En el estudio DISEHTAE &#40;Diagn&#243;stico y Seguimiento de la HTA en Espa&#241;a&#41; desarrollado por la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Familia y Comunitaria&#44; un estudio de auditoria externa de 6&#46;113 historias cl&#237;nicas de hipertensos de Atenci&#243;n Primaria&#44; un 25&#44;7&#37; de los pacientes presentaban ERC&#59; y el 14&#44;1&#37; de los pacientes con cifras normales de Cr presentaba un FG inferior a 60 ml&#47;min&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; La prevalencia de ERC estadios 3-5 en cerca de 14000 pacientes hospitalizados en Espa&#241;a es de un 28&#37; &#40;Estudio ERPHOS datos en prensa&#41; o de un 62&#37; en pacientes con trasplante renal funcionante &#40;estudio GERTRA art&#237;culo en preparaci&#243;n&#41;&#46; Estas cifras justifican por s&#237; solas un plan de acci&#243;n conjunto entre los principales responsables de controlar un eventual crecimiento en enfermedad renal y sus consecuencias socioecon&#243;micas&#58; Ministerio de Sanidad y Consejer&#237;as de Salud de las CCAA&#44; Sociedades de Medicina Familiar y Comunitaria&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a y Organizaciones de pacientes renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Razones para un programa de salud renal </span></p><p class="elsevierStylePara">La elevada prevalencia de la ERC&#44; su infradiagn&#243;stico y su car&#225;cter progresivo y modificable&#44; hace necesario dise&#241;ar a nivel nacional un programa que facilite la detecci&#243;n de la enfermedad renal en estadios muy tempranos&#44; con el fin de evitar el desarrollo de las complicaciones cardiovasculares asociadas&#44; la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#44; la inadecuada prescripci&#243;n de medicamentos&#44; y en &#250;ltimo caso una referencia a los especialistas en Nefrolog&#237;a de forma m&#225;s temprana que permita preparar al paciente con suficiente antelaci&#243;n para las t&#233;cnicas de sustituci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal&#41;&#44; o la realizaci&#243;n de un trasplante renal previo a la incorporaci&#243;n a la di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hospitalizaci&#243;n en pacientes renales es muy frecuente debido a la alta comorbilidad&#46; Hoy d&#237;a la hospitalizaci&#243;n supone m&#225;s de un 50&#37; del gasto sanitario&#46; De continuar la progresi&#243;n comentada no podr&#225;n ofrecerse los servicios sanitarios actuales de forma generalizada a toda la poblaci&#243;n&#46; Es llamativo el caso de la enfermedad renal&#46; En EEUU el gasto anual en tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal aumenta cada a&#241;o y alcanzar&#225; m&#225;s de 28 billones de d&#243;lares en el a&#241;o 2010<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Por consiguiente las decisiones pol&#237;ticas tienen que dirigirse a balancear m&#225;s adecuadamente el gasto que realizamos en fases avanzadas de las enfermedades hacia la investigaci&#243;n de sus causas y mecanismos&#44; hacia una promoci&#243;n de la salud y a una identificaci&#243;n m&#225;s temprana de las mismas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Octubre de 2006 la organizaci&#243;n KDIGO &#40;Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes&#41;&#44; instituci&#243;n sin &#225;nimo de lucro que agrupa a expertos de todo el mundo sobre la ERC&#44; public&#243; un documento en el que se recomiendan una serie de acciones institucionales que deber&#237;an ponerse en marcha en todos los pa&#237;ses para enfrentarse de forma racional al problema de la ERC&#46; Entre estas recomendaciones se destacan las siguientes<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Los Gobiernos deben adoptar una pol&#237;tica de salud frente a la Enfermedad Renal Cr&#243;nica&#44; favoreciendo conjuntamente con organizaciones no gubernamentales y la Industria &#40;a nivel regional&#44; nacional e internacional&#41; la incorporaci&#243;n de la ERC a las agendas de salud publica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Los Gobiernos deben apoyar y financiar los programas de detecci&#243;n precoz y seguimiento de la ERC que incluyan prevalencia&#44; incidencia&#44; evoluci&#243;n cuidados&#44; y educaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto debe potenciarse una estrategia de salud renal que permita concienciar a los profesionales&#44; a los pacientes y a la poblaci&#243;n sobre la importancia de conocer la funci&#243;n renal&#44; dadas las implicaciones terap&#233;uticas y pron&#243;sticas que implica una detecci&#243;n de la ERC en fases precoces&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Posibilidades de intervenci&#243;n precoz sobre la enfermedad renal</span></p><p class="elsevierStylePara">La ERC es un riesgo vascular que puede ser modificable mediante la intervenci&#243;n sobre los mecanismos de progresi&#243;n de la enfermedad renal y con un adecuado control con objetivos terap&#233;uticos m&#225;s estrictos de la los principales factores de riesgo vascular &#40;hipertensi&#243;n&#44; proteinuria hiperlipidemia&#44; &#44; obesidad&#44; tabaco&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La modificaci&#243;n del estilo de vida hacia una vida m&#225;s saludable es ciertamente un primer paso para la prevenci&#243;n de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; La reducci&#243;n de la proteinuria por inhibidores del sistema renina angiotensina y probablemente una reducci&#243;n en la ingesta proteica reduce la perdida de la funci&#243;n renal en nefropat&#237;as diab&#233;ticas y no diab&#233;ticas hasta el punto de haberse observado remisiones de la enfermedad e incluso regresi&#243;n de las lesiones renales tanto en animales como en humanos<span class="elsevierStyleSup">27&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de ciertas controversias sobre el efecto de las estatinas en la reducci&#243;n de eventos cardiovasculares en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; recientemente un suban&#225;lisis del estudio TNT &#40;Treating to New Targets&#41; investig&#243; los efectos de un descenso intensivo de los l&#237;pidos con atorvastatina en pacientes con enfermedad coronaria con y sin ERC&#46; Comparado con atorvastatina 10mg&#44; las dosis de atorvastatina de 80 mg redujeron el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores un 32&#37; en pacientes con ERC y un 15&#37; en aquellos sin enfermedad renal Por consiguiente s&#237; parece existir una reducci&#243;n segura y efectiva de las complicaciones cardiovasculares en pacientes con ERC y dislipemia<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El concepto de la Polipildora<span class="elsevierStyleSup">30</span> se desarroll&#243; basado en ensayos controlados randomizados y estudios epidemiol&#243;gicos Aunque existen varias posibles combinaciones de f&#225;rmacos&#44; el concepto se basa fundamentalmente en el cumplimiento y el costo&#46; En enfermos renales&#44; por lo anteriormente mencionado&#44; una combinaci&#243;n de IECAs&#44; aspirina y estatinas pudiera tener un efecto muy importante en la reducci&#243;n de eventos cardiovasculares&#46; Existe ya un proyecto en Espa&#241;a en fase de desarrollo por el CNIC para pasar del debate intelectual a la acci&#243;n en la prevenci&#243;n de la enfermedad cardiovascular que en el futuro podr&#237;a ser dirigido a los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">En conclusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Tal y como definimos hace a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#58; la ausencia de inversi&#243;n en la enfermedad cardiovascular y en otras enfermedades cr&#243;nicas como la enfermedad renal&#44; es un error&#46; La epidemia de enfermedades cr&#243;nicas necesita de una aproximaci&#243;n en sus fases precoces&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con relaci&#243;n a la enfermedad renal cr&#243;nica es muy importante el desarrollo de un programa de salud renal por varias razones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;- la ERC es una enfermedad frecuente y muy da&#241;ina</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;- la ERC es desconocida&#44; progresiva y muy costosa de tratar</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;- La ERC puede detectarse mediante dos pruebas sencillas y baratas&#58; estudio de la funci&#243;n renal mediante ecuaciones &#40;MDRD&#41; y an&#225;lisis de la excreci&#243;n de alb&#250;mina por la orina</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;- Todos los pacientes con factores de riesgo o enfermedad cardiovascular deben ser estudiados para conocer la funci&#243;n e integridad renal</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;- Existen medidas de prevenci&#243;n primaria y secundaria que pueden evitar la aparici&#243;n o frenar la progresi&#243;n e incluso favorecer la regresi&#243;n de la ERC y al mismo tiempo mejorar las complicaciones cardiovasculares</p><p class="elsevierStylePara">Las acciones de este programa de prevenci&#243;n giran l&#243;gicamente alrededor del m&#233;dico de familia&#46; Las Sociedades Cient&#237;ficas y Organizaciones &#40;Medicina Familiar&#44; Nefrolog&#237;a&#44; Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes Cardiolog&#237;a&#44; Bioqu&#237;mica Cl&#237;nica&#44; etc&#46;&#41;&#44; conjuntamente con las Asociaciones de Pacientes y los responsables pol&#237;ticos de la Salud del Gobierno de Espa&#241;a y de cada una de las 17 CCAA&#44; deberemos trabajar decididamente para su desarrollo y control de sus resultados&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 35 14 49
2024 Octubre 290 53 343
2024 Septiembre 231 35 266
2024 Agosto 208 82 290
2024 Julio 134 26 160
2024 Junio 201 52 253
2024 Mayo 256 54 310
2024 Abril 271 51 322
2024 Marzo 224 42 266
2024 Febrero 189 36 225
2024 Enero 150 32 182
2023 Diciembre 120 42 162
2023 Noviembre 213 51 264
2023 Octubre 232 49 281
2023 Septiembre 189 41 230
2023 Agosto 203 35 238
2023 Julio 179 34 213
2023 Junio 217 30 247
2023 Mayo 302 69 371
2023 Abril 219 37 256
2023 Marzo 253 55 308
2023 Febrero 207 47 254
2023 Enero 188 51 239
2022 Diciembre 196 51 247
2022 Noviembre 276 53 329
2022 Octubre 249 73 322
2022 Septiembre 246 63 309
2022 Agosto 232 53 285
2022 Julio 203 76 279
2022 Junio 218 76 294
2022 Mayo 226 53 279
2022 Abril 299 98 397
2022 Marzo 317 111 428
2022 Febrero 327 68 395
2022 Enero 210 51 261
2021 Diciembre 242 77 319
2021 Noviembre 420 82 502
2021 Octubre 459 88 547
2021 Septiembre 327 84 411
2021 Agosto 354 77 431
2021 Julio 281 59 340
2021 Junio 298 55 353
2021 Mayo 331 89 420
2021 Abril 629 130 759
2021 Marzo 425 72 497
2021 Febrero 267 77 344
2021 Enero 220 38 258
2020 Diciembre 202 36 238
2020 Noviembre 231 48 279
2020 Octubre 278 47 325
2020 Septiembre 352 70 422
2020 Agosto 279 45 324
2020 Julio 349 53 402
2020 Junio 486 89 575
2020 Mayo 571 87 658
2020 Abril 516 77 593
2020 Marzo 477 91 568
2020 Febrero 355 73 428
2020 Enero 306 61 367
2019 Diciembre 269 42 311
2019 Noviembre 450 82 532
2019 Octubre 427 72 499
2019 Septiembre 442 79 521
2019 Agosto 280 64 344
2019 Julio 311 63 374
2019 Junio 335 48 383
2019 Mayo 385 69 454
2019 Abril 425 85 510
2019 Marzo 361 84 445
2019 Febrero 222 80 302
2019 Enero 216 70 286
2018 Diciembre 113 108 221
2018 Noviembre 173 128 301
2018 Octubre 178 124 302
2018 Septiembre 157 111 268
2018 Agosto 113 117 230
2018 Julio 73 85 158
2018 Junio 109 24 133
2018 Mayo 135 10 145
2018 Abril 103 12 115
2018 Marzo 111 9 120
2018 Febrero 65 7 72
2018 Enero 43 7 50
2017 Diciembre 50 13 63
2017 Noviembre 71 9 80
2017 Octubre 65 7 72
2017 Septiembre 68 8 76
2017 Agosto 76 9 85
2017 Julio 57 15 72
2017 Junio 68 6 74
2017 Mayo 50 11 61
2017 Abril 42 8 50
2017 Marzo 58 24 82
2017 Febrero 31 7 38
2017 Enero 130 6 136
2016 Diciembre 274 9 283
2016 Noviembre 424 26 450
2016 Octubre 472 15 487
2016 Septiembre 638 45 683
2016 Agosto 875 39 914
2016 Julio 589 35 624
2016 Junio 493 0 493
2016 Mayo 481 0 481
2016 Abril 418 0 418
2016 Marzo 378 0 378
2016 Febrero 392 0 392
2016 Enero 285 0 285
2015 Diciembre 291 0 291
2015 Noviembre 407 0 407
2015 Octubre 409 0 409
2015 Septiembre 361 0 361
2015 Agosto 288 0 288
2015 Julio 330 0 330
2015 Junio 284 0 284
2015 Mayo 492 0 492
2015 Abril 93 0 93
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