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y que la malabsorci&#243;n de calcio era una de las causas del hiperparatiroidismo secundario<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; En libro cl&#225;sico de D&#46;S&#46; David sobre este t&#243;pico&#44; publicado en 1977&#44; se indicaba que para la prevenci&#243;n y tratamiento del hiperparatiroidismo secundario era necesario corregir el balance negativo de calcio mediante uno de estos tres procedimientos&#58; con suplementos de calcio en la dieta para favorecer su absorci&#243;n pasiva &#40;que es gradiente dependiente&#41;&#44; con la administraci&#243;n de vitamina D para corregir la malabsorci&#243;n de calcio&#44; o en el enfermo dializado mediante la transferencia de calcio durante la di&#225;lisis utilizando una concentraci&#243;n del calcio en el ba&#241;o igual o superior a 6 mg&#47;dl &#40;3 mEq&#47;l&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El autor recomendaba comenzar el tratamiento en las fases iniciales de la insuficiencia renal cr&#243;nica con la administraci&#243;n de sales alcalinas de calcio que aportan dicho elemento y previenen la retenci&#243;n de f&#243;sforo por su efecto quelante sobre el mismo&#46; La dosis oral de calcio necesaria para equilibrar el balance aumenta conforme progresa la insuficiencia renal y depende de la adopci&#243;n o no de las otras dos medidas &#40;el uso de los an&#225;logos de la vitamina D y la concentraci&#243;n de calcio en el ba&#241;o si el enfermo est&#225; ya siendo tratado con di&#225;lisis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hip&#243;tesis de la existencia de un balance negativo de calcio y la necesidad de su correcci&#243;n para prevenir el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario&#44; fue perdiendo relevancia coincidiendo con la atenci&#243;n prestada a la aparici&#243;n y progresi&#243;n de las calcificaciones vasculares&#46; En las revisiones actuales sobre la patogenia de las alteraciones del metabolismo mineral en la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; no se incluye la malabsorci&#243;n de calcio entre los factores que propician la aparici&#243;n del hiperparatiroidismo secundario<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Incluso hay autores que consideran que en la insuficiencia renal cr&#243;nica el balance de calcio no solamente no es negativo sino que tiende a ser positivo porque la disminuci&#243;n de la excreci&#243;n urinaria de calcio compensa la reducci&#243;n de su absorci&#243;n intestinal<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; De acuerdo con este planteamiento&#44; la ingesta de calcio debe ser controlada ya que su retenci&#243;n podr&#237;a contribuir a la aparici&#243;n de calcificaciones vasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Grupo de Trabajo de la Gu&#237;a K&#47;DOQI referente al Metabolismo y Enfermedad del Hueso en la Insuficiencia Renal Cr&#243;nica&#44; se muestra partidario de la teor&#237;a del balance positivo de calcio y del control de su aporte oral para prevenir la retenci&#243;n del mismo&#46; Las Recomendaciones 5&#46;5 y 6&#46;4&#44; con el nivel de evidencia solo de Opini&#243;n&#44; aconsejan reducir el aporte oral de calcio hasta un m&#225;ximo de 2000 mg&#47;d&#237;a &#40;500 mg&#47;d&#237;a como contenido de la dieta y 1500 mg&#47;d&#237;a como contenido en quelantes c&#225;lcicos de f&#243;sforo&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Este mismo criterio es adoptado por las Gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a recientemente publicadas<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; En todas estas Gu&#237;as Cl&#237;nicas la indicaci&#243;n de la administraci&#243;n oral de sales de calcio queda circunscrita a su acci&#243;n quelante de f&#243;sforo y en ning&#250;n momento se considera su empleo como suplemento oral de calcio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que destacar que la limitaci&#243;n del aporte oral de calcio no es universalmente compartida y es motivo de controversia&#46; Friedman y los nefr&#243;logos de la escuela de Amiens consideran que las pruebas que relacionan los aportes orales de calcio con las calcificaciones vasculares son poco consistentes y defienden el uso de quelantes c&#225;lcicos en dosis superiores al l&#237;mite aconsejado por las Gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Un estudio experimental reciente demuestra que los suplementos de carbonato c&#225;lcico no solo no aumentan sino que disminuyen las calcificaciones vasculares en un modelo de insuficiencia renal cr&#243;nica inducida en ratones con deficiencia de apolipoproteina E<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Independientemente de la controversia sobre el balance de calcio en la insuficiencia renal cr&#243;nica y su posible influencia en la aparici&#243;n de calcificaciones vasculares&#44; el problema pr&#225;ctico reside en reconocer si es posible controlar el hiperparatiroidismo secundario sin administrar un aporte de calcio&#44; tal como sugiri&#243; David hace m&#225;s de 30 a&#241;os&#46; Habr&#225; pocos enfermos dializados que no est&#233;n recibiendo suplementos orales de calcio&#44; o an&#225;logos de la vitamina D o utilicen una concentraci&#243;n de calcio en la soluci&#243;n de di&#225;lisis igual o superior a 3 mEq&#47;l&#46; Las tres medidas proporcionan un aporte de calcio al organismo y aumentan su concentraci&#243;n en sangre&#44; pero da la sensaci&#243;n que a la comunidad cient&#237;fica solo le preocupa el suplemento oral ya que es el &#250;nico aporte de calcio que est&#225; sometido a control&#46; &#191;Solamente el calcio absorbido de forma pasiva en el intestino es el que hipot&#233;ticamente puede provocar calcificaciones vasculares&#44; y no lo hace el aumento de la absorci&#243;n de calcio inducida por los an&#225;logos de la vitamina D o la carga de calcio transferida directamente a la sangre tras cada sesi&#243;n de di&#225;lisis cuando se utiliza un ba&#241;o con un contenido de calcio de 3 mEq&#47;l&#44; concentraci&#243;n considerada en general como la m&#225;s recomendable en la Gu&#237;a de la SEN &#63; No existe ning&#250;n procedimiento sencillo y fiable que nos indique cual es el aporte de calcio proporcionado por cada uno de los procedimientos anteriores&#44; ni qu&#233; parte de esa carga de calcio se deposita en el hueso o en tejidos extra&#243;seos&#46; La concentraci&#243;n de calcio en sangre no da la medida del balance de calcio&#44; pero es el &#250;nico par&#225;metro que disponemos para ajuste de los distintos tratamientos&#46; Y la experiencia cotidiana indica que la reducci&#243;n de la ingesta oral de sales de calcio a las dosis recomendadas en las Gu&#237;as Cl&#237;nicas&#44; en enfermos tratados o no con calciomim&#233;ticos&#44; debe contrarrestarse con la administraci&#243;n de an&#225;logos de la vitamina D o con una concentraci&#243;n de calcio en el ba&#241;o de di&#225;lisis igual o superior a 3 mEq&#47;l&#44; si queremos prevenir la hipocalcemia y controlar la s&#237;ntesis y secreci&#243;n de PTH&#46; &#191;Son m&#225;s tranquilizadoras estas medidas que el aumento de la dosis oral de una sal de calcio&#63; &#191;Es preferible mantener una concentraci&#243;n alta de PTH antes que aumentar el aporte de calcio&#63; No debemos olvidar que hay estudios experimentales que sugieren que la vitamina D puede inducir &#34;per se&#34; calcificaciones vasculares<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; que se ha relacionado la progresi&#243;n de las calcificaciones vasculares con el calcio transferido en cada sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis cuando se utiliza un ba&#241;o con una concentraci&#243;n de calcio de 3 mEq&#47;l<span class="elsevierStyleSup">14</span> y que el hiperparatiroidismo tambi&#233;n es uno de los factores implicados en el dep&#243;sito de calcio en la pared del vaso<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1989 Slatopolsky<span class="elsevierStyleSup">16</span> public&#243; que la administraci&#243;n de altas dosis de una sal alcalina de calcio asociada a una concentraci&#243;n de calcio en el ba&#241;o de di&#225;lisis de 2&#46;5 meq&#47;l&#44; sin an&#225;logos de la vitamina D&#44; permite controlar en muchos enfermos las concentraciones s&#233;ricas de f&#243;sforo y de PTH con poco riesgo de provocar hipercalcemia&#46; &#201;sta es la pauta b&#225;sica de tratamiento de las alteraciones del metabolismo fosfoc&#225;lcico que seguimos en nuestra Unidad de Hemodi&#225;lisis desde 1993&#44; con un aporte oral medio de calcio de 3&#44;5 g&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Si no conseguimos con la pauta previa un control adecuado de las concentraciones s&#233;ricas de f&#243;sforo o de PTH&#44; asociamos respectivamente otros quelantes de f&#243;sforo o un calciomim&#233;tico&#46; Los an&#225;logos de la vitamina D quedan reservados al tercer escal&#243;n terape&#250;tico tras el calciomim&#233;tico&#44; en caso de hipocalcemia no controlable con suplementos orales de calcio o persistencia de hiperparatiroidismo con concentraciones de calcio y f&#243;sforo en rango normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra opini&#243;n es que la pr&#225;ctica cl&#237;nica indica que el control del hiperparatiroidismo secundario de la insuficiencia renal cr&#243;nica exige un aporte de calcio con uno de los tres procedimientos indicados por David en 1977&#46; Si se demostrara que el aporte de calcio es una de las causas de las calcificaciones vasculares&#44; habr&#237;a que determinar si este factor contribuye m&#225;s al dep&#243;sito de calcio en la pared vascular que el hiperparatiroidismo descontrolado&#44; y habr&#237;a que establecer adem&#225;s cual de las formas de administraci&#243;n de calcio es menos nociva&#58; si los suplementos orales&#44; el aumento de la absorci&#243;n intestinal proporcionada por los an&#225;logos de la vitamina D o la transferencia de calcio directamente a la sangre en la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46; Mientras tanto&#44; nosotros preferimos seguir utilizando la pauta propuesta por Slatopolsky hace 20 a&#241;os&#46;</p>"
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