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se trasplanta de donante cad&#225;ver sin incidencias&#46; A los 7 a&#241;os&#44; por disfunci&#243;n cr&#243;nica y proteinuria no nefr&#243;tica&#44; se realiza biopsia del injerto&#44; bajo control ecogr&#225;fico&#44; sin complicaciones inmediatas&#46; Al tercer d&#237;a consulta por dolor lumbar irradiado a MID&#44; sugerente de lumboci&#225;tica&#44; apareciendo al cuarto d&#237;a oligoanuria con diagn&#243;stico de hematoma perirrenal por ecograf&#237;a&#46; Hemodin&#225;micamente estable&#44; presenta dolor a la palpaci&#243;n en injerto&#46; En situaci&#243;n de anuria&#44; se analiza una escasa muestra de orina&#44; con sodio bajo&#44; 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l y FENa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#46; En las primeras horas se constata anemizaci&#243;n &#40;Hb de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl a 10&#44;5-9&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; 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que considera elevado el riesgo de trasplantectom&#237;a si se interviene&#44; se decide realizar arteriograf&#237;a diagn&#243;stica con posibilidad de embolizaci&#243;n del punto sangrante&#46; En la v&#237;a femoral se realiza cateterizaci&#243;n selectiva de arteria renal&#44; hasta zona de extravasado de contraste&#44; con imagen sugerente de FAV&#44; realizando embolizaci&#243;n de 2 ramas distales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a>&#41;&#46; Tras ello&#44; urolog&#237;a evacua el hematoma parenquimatoso del polo superior colocando material hemost&#225;tico&#46; Tras estabilizaci&#243;n cl&#237;nica&#44; precisa hemodi&#225;lisis y politransfusi&#243;n sangu&#237;nea&#44; e inicia diuresis efectiva con mejor&#237;a del filtrado glomerular&#46; Un a&#241;o despu&#233;s&#44; el paciente permanece estable y conserva su funci&#243;n renal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento del paciente trasplantado es fundamental para prevenir&#44; diagnosticar y tratar las complicaciones que puedan aparecer durante su evoluci&#243;n&#46; La biopsia de protocolo y aquella que se indica en diversas situaciones como sospecha de rechazo agudo&#44; disfunci&#243;n cr&#243;nica o proteinuria es un procedimiento rentable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; si bien no exento de riesgos&#44; sobre todo en pacientes con trastornos de la agregaci&#243;n plaquetaria&#44; anticoagulados o de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito cuadros de s&#237;ndrome compartimental tras biopsia del injerto&#44; &#171;ri&#241;&#243;n de Page&#187;&#44; que han precisado descompresi&#243;n quir&#250;rgica&#44; y en alg&#250;n caso han llevado a p&#233;rdida del injerto&#46; Incluso tras el implante&#44; en relaci&#243;n con el traumatismo de la cirug&#237;a&#44; tambi&#233;n se ha comunicado este cuadro cl&#237;nico &#40;RACS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;8</span></a>&#46; La disfunci&#243;n renal se produce por diversos mecanismos&#44; entre los cuales est&#225; la compresi&#243;n parenquimatosa por un hematoma subcapsular o intrarrenal y&#47;o con implicaci&#243;n del hilio&#44; vasos y v&#237;a urinaria&#44; comport&#225;ndose el ri&#241;&#243;n como si se produjera una isquemia renal o una obstrucci&#243;n urinaria&#46; En cualquier caso&#44; cursa con oligoanuria y precisa para su resoluci&#243;n de la liberaci&#243;n del &#243;rgano comprometido&#44; a veces tras reabsorci&#243;n espont&#225;nea del hematoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; otras con intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y siempre que est&#233; resuelto el punto de sangrado&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; el tama&#241;o del hematoma&#44; la sintomatolog&#237;a tard&#237;a &#40;tercer d&#237;a&#41;&#44; y el descenso de la hemoglobina&#44; si bien no se afect&#243; la hemodin&#225;mica del paciente&#44; mantenida posiblemente por hiperreninemia&#44; hizo pensar en la posibilidad de sangrado persistente&#44; por lo que se plante&#243; la actuaci&#243;n previa del angiorradi&#243;logo&#44; antes de la intervenci&#243;n urol&#243;gica&#46; As&#237;&#44; tras identificar y embolizar el punto de sangrado activo&#44; se someti&#243; a cirug&#237;a urol&#243;gica&#44; evacuando el hematoma&#44; y recuperando la diuresis y la funci&#243;n renal&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de trasplantectom&#237;a en una cirug&#237;a tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;7&#46;&#176; a&#241;o postrasplante&#41; es elevado por la fibrosis&#44; y la dificultad en la identificaci&#243;n de estructuras y la localizaci&#243;n del punto sangrante&#46; As&#237;&#44; la hemostasia previa por v&#237;a endovascular permiti&#243; reducir este riesgo y evacuar el hematoma&#44; sin riesgo de resangrado&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen complicaciones del trasplante renal que precisan de una valoraci&#243;n y actuaci&#243;n multidisciplinar para su resoluci&#243;n&#44; debido a su complejidad diagn&#243;stico-terap&#233;utica&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información de la revista
Vol. 36. Núm. 4.julio - agosto 2016
Páginas 333-464
Vol. 36. Núm. 4.julio - agosto 2016
Páginas 333-464
Carta al Director
Open Access
Anuria tras biopsia del injerto renal: intervención multidisciplinar
Anuria after renal graft biopsy: Multidisciplinary intervention
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María José Torres Sáncheza,
Autor para correspondencia
mjtosan@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Pilar Galindo Sacristána, Almudena Pérez Marfila, Javier de Teresa Alguacila, Francisco Javier Barroso Martína, José Manuel Osorio Moratallaa, Pedro Pablo Alcázar Romerob, Antonio Martínez Morcilloc, Javier Vicente Pradosc, José Antonio Aparicio Gómeza, Antonio Osuna Ortegaa
a Unidad de Gestión Clínica de Nefrología, Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Hospitales San Cecilio y Virgen de las Nieves, Granada, España
b Servicio de Angiorradiología, Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Hospitales San Cecilio y Virgen de las Nieves, Granada, España
c Servicio de Urología, Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Hospitales San Cecilio y Virgen de las Nieves, Granada, España
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Sr. Director:

La biopsia, tanto de riñones propios como del trasplante, es un procedimiento indispensable para el diagnóstico en una considerable proporción de nefropatías1, aunque su rentabilidad es más reducida si se realiza en estadios avanzados de la enfermedad. Sin embargo, no es un procedimiento inocuo, y puede haber complicaciones poco frecuentes como la hematuria o la necesidad de nefrectomía/trasplantectomía por dislaceración del órgano, entre otras2.

Varón de 61 años con ERC de etiología desconocida que, tras 9 meses en hemodiálisis, se trasplanta de donante cadáver sin incidencias. A los 7 años, por disfunción crónica y proteinuria no nefrótica, se realiza biopsia del injerto, bajo control ecográfico, sin complicaciones inmediatas. Al tercer día consulta por dolor lumbar irradiado a MID, sugerente de lumbociática, apareciendo al cuarto día oligoanuria con diagnóstico de hematoma perirrenal por ecografía. Hemodinámicamente estable, presenta dolor a la palpación en injerto. En situación de anuria, se analiza una escasa muestra de orina, con sodio bajo, 47mEq/l y FENa<1%. En las primeras horas se constata anemización (Hb de 13g/dl a 10,5-9,6g/dl) y aumento de la creatinina (7,41mg/dl). Estudio de coagulación básico normal. La ecografía-Doppler muestra injerto de 14×8cm, con área avascular en polo superior, dependiente de cortical de 10×8×7cm, sugerente de hematoma renal, contenido por la cápsula renal y sin dilatación de la vía urinaria; vasos permeables con índices de resistencia normales.

Por sospecha de sangrado activo y tras consultar con urología, que considera elevado el riesgo de trasplantectomía si se interviene, se decide realizar arteriografía diagnóstica con posibilidad de embolización del punto sangrante. En la vía femoral se realiza cateterización selectiva de arteria renal, hasta zona de extravasado de contraste, con imagen sugerente de FAV, realizando embolización de 2 ramas distales (figuras 1 y 2). Tras ello, urología evacua el hematoma parenquimatoso del polo superior colocando material hemostático. Tras estabilización clínica, precisa hemodiálisis y politransfusión sanguínea, e inicia diuresis efectiva con mejoría del filtrado glomerular. Un año después, el paciente permanece estable y conserva su función renal.

Figuras 1 y 2.

Arteriografía del injerto renal con extravasado de contraste en rama distal. Embolización selectiva de rama distal de arteria del injerto con desaparición del extravasado.

(0.44MB).

El seguimiento del paciente trasplantado es fundamental para prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones que puedan aparecer durante su evolución. La biopsia de protocolo y aquella que se indica en diversas situaciones como sospecha de rechazo agudo, disfunción crónica o proteinuria es un procedimiento rentable1, si bien no exento de riesgos, sobre todo en pacientes con trastornos de la agregación plaquetaria, anticoagulados o de edad avanzada3.

Se han descrito cuadros de síndrome compartimental tras biopsia del injerto, «riñón de Page», que han precisado descompresión quirúrgica, y en algún caso han llevado a pérdida del injerto. Incluso tras el implante, en relación con el traumatismo de la cirugía, también se ha comunicado este cuadro clínico (RACS)4–8. La disfunción renal se produce por diversos mecanismos, entre los cuales está la compresión parenquimatosa por un hematoma subcapsular o intrarrenal y/o con implicación del hilio, vasos y vía urinaria, comportándose el riñón como si se produjera una isquemia renal o una obstrucción urinaria. En cualquier caso, cursa con oligoanuria y precisa para su resolución de la liberación del órgano comprometido, a veces tras reabsorción espontánea del hematoma9, otras con intervención quirúrgica10, y siempre que esté resuelto el punto de sangrado.

En nuestro caso, el tamaño del hematoma, la sintomatología tardía (tercer día), y el descenso de la hemoglobina, si bien no se afectó la hemodinámica del paciente, mantenida posiblemente por hiperreninemia, hizo pensar en la posibilidad de sangrado persistente, por lo que se planteó la actuación previa del angiorradiólogo, antes de la intervención urológica. Así, tras identificar y embolizar el punto de sangrado activo, se sometió a cirugía urológica, evacuando el hematoma, y recuperando la diuresis y la función renal.

El riesgo de trasplantectomía en una cirugía tardía11 (7.° año postrasplante) es elevado por la fibrosis, y la dificultad en la identificación de estructuras y la localización del punto sangrante. Así, la hemostasia previa por vía endovascular permitió reducir este riesgo y evacuar el hematoma, sin riesgo de resangrado.

Existen complicaciones del trasplante renal que precisan de una valoración y actuación multidisciplinar para su resolución, debido a su complejidad diagnóstico-terapéutica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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