La insuficiencia renal crónica (IRC) es un problema de salud pública mundial, su incidencia y prevalencia van en aumento de la mano de sus costes para los sistemas de salud. Para finales de 2014 9.721 niños se encontraban en tratamiento por insuficiencia renal crónica terminal en Estados Unidos y la probabilidad de sobrevivir durante 5 años fue de 90% en el periodo de 2005 a 2009. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en pacientes con IRC. En su reporte de 2016 el United States Renal Data System muestra que mientras la mortalidad a un año ajustada por todas las causas en menores de 21 años fue de 32 casos por cada 1.000 pacientes en riesgo, la enfermedad cardiovascular fue la causa de muerte en una tercera parte, sobrepasando a las infecciones que provocaron la muerte en una sexta parte de los pacientes1.

La hipertrofia y la disfunción ventricular izquierdas son manifestaciones tempranas de daño ventricular y se les considera predictores independientes consistentes de morbimortalidad en pacientes con IRC. Incluso antes de que se presente una disminución en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo ya es posible encontrar disfunción ventricular izquierda, por lo que se considera a esta última una manifestación temprana de disfunción cardiaca. A lo largo de la última década la frecuencia de estas afectaciones también han sido estudiadas en niños y adultos jóvenes con IRC2.

La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (DDVI) se refiere a un síndrome clínico en el que los pacientes tienen síntomas y signos de insuficiencia cardiaca, fracción de eyección del VI normal o casi normal y evidencia ecocardiográfica de llenado anormal del ventrículo izquierdo o elevación en su presión de llenado. Esta insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada es más frecuente que aquella con fracción de eyección disminuida3. Las imágenes con ecocardiograma Doppler tisular demuestran alteraciones al llenado y la complianza del VI temprano en la progresión de la IRC también en niños, y su prevalencia se incrementa en pacientes en tratamiento con diálisis4.

Las imágenes del eco Doppler tisular de las velocidades miocárdicas durante la diástole temprana medidas en el anillo mitral (conocida como onda e’) son altamente sensibles para evaluar el estado de la relajación miocárdica5. Mejor aún, la relación que resulta de dividir los valores de la onda E de flujo mitral obtenidos por ultrasonido Doppler (onda E) entre el valor de la onda e’ obtenida en el Doppler tisular (relación conocida como relación E/e’) se correlaciona adecuadamente con la presión de llenado, la misma que se afecta de manera temprana en estadios iniciales de disfunción ventricular diastólica. Una onda e’ reducida (<9cm/s) o una relación E/e’ mayor de 15 son evidencia probada de esta disfunción6,7.

Los factores de riesgo cardiovascular conocidos en adultos son la edad, el género masculino, la hipertensión, la diabetes, la dislipidemia8,9 y la inactividad física. En pacientes con IRC se agregan factores de riesgo propios de la enfermedad como uremia, anemia10–12, hipervolemia, hiperparatiroidismo, desnutrición, hipoalbuminemia13–15, hiperuricemia16 y alteraciones del metabolismo calcio fósforo15, así como la inflamación y el estrés oxidativo17–19.

Los estudios que han buscado la asociación entre los factores de riesgo cardiovascular con la presencia de DDVI en niños son escasos. Se sabe que los niños con IRC, y más aún los que ya iniciaron diálisis, tienen E/e’ mayores que controles sanos, asociándose de forma significativa a la presencia de anemia, hiperfosfatemia y al producto calcio-fósforo incrementado4, así como a hipertensión arterial y niveles de vitamina D y hormona paratiroidea alterados20.

Dentro de las formas de tratamiento dialítico en niños con IRC la diálisis peritoneal automatizada se adapta mejor a las características fisiológicas de su peritoneo, permitiendo que la sobrecarga hídrica sea menos frecuente y menos grave. En el Servicio de Nefrología Pediátrica de la UMAE, Hospital General Centro Médico La Raza, la forma más habitual de tratamiento sustitutivo en niños con insuficiencia renal crónica terminal es la diálisis peritoneal automatizada. Eliminar la sobrecarga hídrica y su papel, como un factor de riesgo cardiovascular primordial en niños, nos permite un mejor estudio del rol que otros factores de riesgo cardiovascular tienen sobre la función diastólica del ventrículo izquierdo.

Medir la magnitud de la asociación existente entre los distintos factores de riesgo cardiovascular con la relación de la onda E de flujo mitral con la onda e’ del Doppler tisular (E/e’) como marcador de DDVI en niños con IRC tratados con diálisis peritoneal automatizada.

Previa autorización por el comité local de investigación se llevó a cabo un estudio observacional, prolectivo, transversal y analítico en niños de 6 a 16 años de edad con diagnóstico de IRC tratados con diálisis peritoneal automatizada del Servicio de Nefrología Pediátrica de la UMAE, Hospital General Centro Médico La Raza, que no tuvieran edema clínicamente manifiesto, cardiopatía congénita o dislipidemia conocida. En todos los casos la libreta de apego del programa de diálisis peritoneal ambulatoria mostraba balance de líquidos totales diarios negativo al menos en las 2 semanas previas y ninguno de los pacientes se había hospitalizado por sobrecarga hídrica o hipertensión en el mes inmediato anterior. Se interrogó a los padres acerca de la causa de la IRC, el tiempo desde el diagnóstico y el tiempo en tratamiento sustitutivo de la función renal con diálisis. Con ayuno de al menos 12horas fueron pesados, medidos, se les tomó la tensión arterial y los estudios de laboratorio efectuados incluyeron: hemoglobina, glucosa, urea, creatinina, nitrógeno ureico, calcio, fósforo, colesterol, triglicéridos, HDL colesterol, LDL colesterol, proteína C reactiva, así como hormona paratiroidea. Se determinaron los niveles en sangre por método de colorimetría automatizada en equipo Modular PP de la marca Roche-DiagnosticsTM (Japón), por fotometría e ion selectivo ISE 900 P800 y por ensayo secuencial inmunométrico quimioluminiscente en fase sólida en equipo IMMUNILITE 2000TM. Se midieron las fracciones de eyección del ventrículo izquierdo y de acortamiento (FAC) del ventrículo izquierdo, así como las ondas E y e’ en la válvula mitral con ecocardiógrafo Philips iE33TM bidimensional modo M, con Doppler color, pulsado, continuo y tisular (Holanda), con un transductor lineal de 3mHz siempre por el mismo observador. Se consideró que la relación E/e’ estaba incrementada cuando fue mayor de 15. Para evaluar la asociación de las distintas variables con E/e’ se usaron las pruebas de «t» de Student o U de Mann Whitney, y r de Pearson o Rho de Spearman, así como Chi cuadrado o exacta de Fisher. Para determinar qué variables fueron predictoras independientes de E/e’ se construyó un modelo de regresión lineal múltiple. Para determinar qué variables estuvieron asociadas a un riesgo de E/e’ incrementado se usó regresión logística. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 20.0 y se consideraron significativos valores de p menores de 0,05.

Se estudiaron 29 pacientes, de los cuales 19 (65,5%) fueron mujeres con edad de 14±2,6 años y un tiempo en tratamiento sustitutivo de la función renal de 16,89±11,27 meses. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo promedio fue de 76,0±7,5, la FAC 43,10±7,6 y la relación E/e’ de 19,23±7,69. Aunque solo un paciente (3,4%) tuvo fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida, 21 (72,4%) ya tenían una relación E/e’ incrementada.

Los valores de hemoglobina y albúmina fueron significativamente menores en los pacientes con una relación E/e’ incrementada respecto a los que tuvieron relación E/e’ normal (tabla 1). La frecuencia de hipoalbuminemia y de anemia fue mayor en los pacientes con relación E/e’ incrementada, mientras que la prevalencia de hipercalcemia fue significativamente menor en los pacientes con E/e’ incrementada (tabla 2).

En el análisis de correlación se encontraron asociaciones estadísticamente significativas de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo con hemoglobina (r=0,44, p=0,017) y albúmina (r=0,58, p=0,001); de FAC con hemoglobina (r=0,46, p=0,012) y albúmina (r=0,56, p=0.001) y de la relación E/e’ con la hemoglobina (r=–0,53, p=0,003).

La hemoglobina fue el único predictor independiente de la relación E/e’, de tal forma que por cada g/dl que descendió la hemoglobina la relación E/e’ se incrementó en 0,66 unidades (tabla 3). Los pacientes que presentaron anemia tuvieron 10 veces más probabilidad de tener una relación E/e’ incrementada que los pacientes que no tuvieron anemia (IC 95% 1,52-65,67), siendo el único factor de riesgo cardiovascular que representó mayor probabilidad de tener una E/e’ incrementada (tabla 4).

Ya ha sido reportado anteriormente que la DDVI es más frecuente que la disfunción ventricular con fracción de eyección disminuida3. En este estudio encontramos que mientras solo un paciente tuvo fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida, 21 (72,4%) ya tenían una relación E/e’ incrementada como dato de DDVI. Lo anterior coincide también con el 79% de frecuencia de DDVI reportado por Jan Ten Harkel et al. en 14 niños en diálisis peritoneal21.

Dentro de los factores de riesgo investigados encontramos una asociación consistente entre anemia y E/e’. En adultos con IRC se ha demostrado la asociación entre anemia e hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI)10, con una correlación negativa significativa entre las concentraciones de hemoglobina y esta22. El riesgo de morir también es mayor en los pacientes que tienen anemia e insuficiencia cardiaca22,23. Un estudio observacional en pacientes con HVI severa demostró que los niños con menores niveles de hemoglobina tenían HVI más graves y menor complianza ventricular4. En niños con IRC una mejoría en la anemia se asocia a una mejoría en la geometría cardiaca11. Un estudio cegado de diseño cruzado en 11 pacientes con edad de 2 a 12 años en diálisis demostró una mejoría en el índice cardiaco en niños anémicos tratados con eritropoyetina12. La anemia lleva a un aumento en el trabajo del músculo cardiaco debido a un aumento en la frecuencia cardiaca y del volumen sistólico24, en respuesta el corazón sufre «remodelación», que se refleja más adelante en hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo que lleva a insuficiencia cardiaca y aumento en la mortalidad.

Casi 2/3 de nuestros pacientes presentaron desnutrición. Stenvinkel et al. encontraron desnutrición en el 18-50% de los grupos de pacientes con IRC en tratamiento sustitutivo con diálisis peritoneal que estudiaron13. En nuestro estudio las concentraciones de albúmina se correlacionaron de manera significativa con la FAC; en los pacientes con E/e’ incrementados fueron significativamente menores y la proporción de pacientes con hipoalbuminemia fue mayor. Hasta donde sabemos, ningún otro estudio había reportado anteriormente una asociación significativa entre las concentraciones de albúmina en sangre y DDVI en niños en tratamiento con diálisis. Los niveles bajos de albúmina se han usado como marcadores de malnutrición por muchos años. La hipoalbuminemia se presenta hasta en una tercera parte de los pacientes con insuficiencia cardiaca25 y se ha asociado de manera consistente a un incremento en la mortalidad en adultos mayores26,27. El nivel de albúmina en sangre es un predictor independiente de la sobrevida a un año en pacientes con insuficiencia cardiaca, incluso con fracción de eyección conservada28. La albúmina en sangre se encuentra estrechamente relacionada con la inflamación propia de las enfermedades crónicas, siendo la hipoalbuminemia un indicador de mal pronóstico en insuficiencia cardiaca29. Más allá del consenso de que la hipoalbuminemia y la inflamación son coincidentes en los pacientes con enfermedades crónicas, e incluso una condición pudiera favorecer la presencia de la otra, se ha demostrado que la caquexia evaluada por análisis de vector de bioimpedancia aumenta por sí misma el riesgo de morir incluso en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica estable30. En un estudio previo en niños con enfermedad renal crónica ya demostramos que los pacientes con hipoalbuminemia tuvieron un riesgo 4 veces mayor de presentar aumento en el grosor de la íntima-media de las arterias carótidas que quienes tuvieron albúmina normal, tanto en estadios 2-4 de la enfermedad como en estadio 5 ya en tratamiento con diálisis peritoneal o hemodiálisis, todo ello ajustado para posibles confusores, incluidos los niveles en sangre de interleucina 1β y 6 y proteína C reactiva de alta sensibilidad15. Evidencia creciente sugiere que la hipoalbuminemia severa ejerce efectos pleiotrópicos en muchos órganos y sistemas neurohumorales involucrados en el síndrome de insuficiencia cardiaca. La presión hidrostática capilar y la presión oncótica del plasma son las principales fuerzas opuestas que regulan el balance de líquidos a lo largo de la membrana capilar, y hay evidencia definitiva de que la hipoalbuminemia severa genera edema pulmonar. La albúmina sérica contribuye a mantener la integridad de la microvasculatura del miocardio a través de sus propiedades oncóticas y su interacción con el glucocáliz endotelial29. La hipoalbuminemia severa agrava el edema miocárdico que se considera una de las causas de la disfunción miocárdica y de inestabilidad electrofisiológica en muchas cardiopatías29,31, puede exacerbar el estrés oxidativo y la inflamación que están involucrados en el proceso global de la insuficiencia cardiaca29,32,33 y contribuye a sobrecarga hídrica a través de la activación de barorreceptores y resistencia a los diuréticos29.

Dadas las características socio económicas de nuestros pacientes no podemos subestimar el papel de la desnutrición como causa de anemia, hipoalbuminemia y DDVI. Para evitar la aparición de DDVI como consecuencia de la anemia es indispensable garantizar un adecuado aporte de hierro en alimentos y suplementos, suficientes reservas corporales, un adecuado control de la tensión arterial que permita la administración constante de eritropoyetina, así como la búsqueda exhaustiva y el tratamiento de otros factores propios de la enfermedad que puedan provocar pérdidas imperceptibles, afectar las reservas y entorpecer el aprovechamiento del hierro. Una tarea obligada es incidir desde etapas muy tempranas de la enfermedad renal crónica en la preservación y mejora del estado nutricional, aportando alimentos y suplementos de la forma y por las vías que sean necesarias para garantizar una adecuada nutrición. Así mismo, la permanente prevención, búsqueda intencionada, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de cualquier foco que pueda provocar inflamación son vitales.

Concluimos que la DDVI se presenta hasta en 3/4 de los niños con IRC tratados con diálisis peritoneal automatizada, aun cuando la frecuencia de fracción de eyección sea baja. La anemia y la hipoalbuminemia están asociadas de manera significativa con DDVI. Es necesario llevar a cabo estudios prospectivos y longitudinales que incluyan un mayor número de niños con enfermedad renal crónica en distintos estadios que sean tratados con complementos o suplementos alimenticios, y que analicen la forma en la que el cambio en el estado nutricional y en sus marcadores clínicos y bioquímicos afecta a la función diastólica del ventrículo izquierdo.

Los autores manifiestan no tener conflicto de intereses en el presente trabajo.