Presentamos el caso de una mujer de 69 años de edad, natural de Nicaragua, que acude a nuestro centro en diciembre 2015 con diagnóstico de insuficiencia renal crónica (IRC) estadio iv de etiología no filiada. Como otros antecedentes hipertensión arterial (HTA) bien controlada e hipercolesterolemia. No historia de consumo de nefrotóxicos, ni historia de litiasis.

Padres sin enfermedad renal conocida; 5 hermanos con HTA y 3 hijos sin factores de riesgo cardiovascular.

A la exploración física, tensión arterial 135/78, sin edemas. No clínica asociada.

Analíticamente: hemoglobina 11,2g/dl; creatinina 2,7mg/dl; filtrado glomerular (FG) CKD-EPI 18ml/min/1,73m2. Colesterol total 170mg/dl y albumina 4,6g/dl.

ANA positivo débil (40,66), p-ANCA atípico positivo, anti-PR3 y anti-MPO negativos.

Inmunofijación en suero con patrón policlonal de IGS. Complemento normal. Serología virus B, C, VIH y sífilis negativa. Marcadores tumorales alfa-fetoproteína, antígeno carcinoembrionario, CA-125, CA 19-9, negativos.

Sedimento de orina sin microhematuria, y proteinuria de 0,28g/24h. Ecografía renal con riñones simétricos, de tamaño y morfología normales, buena diferenciación córticomedular y sin datos de uropatía obstructiva.

Posteriormente, deterioro de función renal (FG de 15,32ml/m) sin nuevos hallazgos. Ante la ausencia de etiología clara de la IRC se decide realizar biopsia renal.

Al examen con microscopia óptica se observan 29 glomérulos, con solo 7 conservados (esclerosis glomerular 75%) mostrando depósitos en mesangio y ocasionalmente en la membrana, visibles con H&E, con tinción negativa con Masson y plata metenamina. Mayor afectación en el intersticio cortical, con focos de inflamación crónica y eosinófilos, destacando un material eosinófilo amorfo, que tiñe con rojo Congo y muestra birrefringencia con luz polarizada tornando a color verde manzana, correspondiente con amiloide. Este ocupa la totalidad del intersticio produciendo atrofia tubular marcada; observándose también en las paredes de algunos vasos intersticiales y muy focalmente en los glomérulos (fig. 1).

Figura 1.

a) Panorámica de 2 cilindros renales con depósitos hialinos amorfos que ocupan el intersticio (hematoxilina-eosina, ×20); b) Los depósitos hialinos amorfos a nivel glomerular son marcadamente inferiores que en el intersticio (hematoxilina-eosina, ×200), y c) Depósitos de amiloide que a la luz polarizada se tornan color verde manzana (rojo Congo, ×40).

(0.79MB).

En la inmunofluorescencia directa, se utilizan antisueros IgG, IgA, IgM, C3, C4, C1q y fibrinógeno, sin encontrarse depósitos en glomérulos, túbulos o vasos.

Estudio inmunohistoquímico con anticuerpos amiloide A, cadenas ligeras kappa y lambda, negativos.

La ausencia de expresión de estos anticuerpos y la peculiar distribución de los depósitos de amiloide, con marcada afectación intersticial y escasa glomerular, sumado a la ausencia de síndrome nefrótico, y dado el origen centroamericano de la paciente, hace concluir como diagnóstico más probable amiloidosis renal (AR) ALECT2.

Al no disponerse de más tejido renal no se pudo determinar LECT2 por inmunohistoquímica, ni enviar la muestra para analizar mediante cromatografía líquida/espectrómetro de masas.

Con esta sospecha diagnóstica, y ante la propuesta de esta enfermedad como una posible amiloidosis familiar con predisposición genética se realizó un análisis genético con secuenciación del ADN de la paciente, sus 2 hijos y nieto.

Para conocer el genotipo del polimorfismo de un único nucleótido rs31517 presente en el gen LECT2 se diseñó una pareja de oligonucleótidos para secuenciar un fragmento de DNA de 646pb, siendo la secuencia de los mismos: 5¿-ATATGGTTATTAGCACCTGCGG-3¿ (sentido) y 5¿CCCGATAGATATTTTTTTCTGATCC-3¿ (antisentido).

Así, concluimos que los 4 sujetos resultaron homocigotos para el nucleótido G en el SNP rs31517, lo cual es característico de dicha enfermedad y confirma la sospecha de la misma.

Presentamos un caso de una variedad poca conocida de amiloidosis, no registrada previamente en España, la denominada ALECT2 o derivada del factor quimiotáctico de leucocitos 2. Descrita por primera vez en 2008 por Benson y James1, no se tomaría conciencia de su importancia hasta el año 2013 cuando Said et al.2 la describen como la tercera causa más frecuente de AR en EE.UU., y la más frecuente en la zona suroeste, con un claro predominio hispano (88%).

En 2016, Larsen et al. la recogen como el segundo tipo más común de AR entre la población egipcia, haciendo pensar que probablemente esta sea una enfermedad frecuente, aunque poco reconocida, en poblaciones de todo el mundo3.

La etiología actualmente es desconocida. El fuerte predominio étnico y evidencia de participación familiar, sugieren una etiología genética. No se han detectado mutaciones en el gen LECT2, pero todos los pacientes estudiados resultaron homocigotos para el nucleótido G en un SNP no sinónimo en la posición 172. Este polimorfismo es más frecuente en ascendencia mexicana, por lo que se le ha relacionada con el origen hispano y no con la patogénesis de la enfermedad, considerándose condición necesaria pero no suficiente para causar la enfermedad4.

ALECT2 se caracteriza por una presentación atípica respecto al resto de amiloidosis, cursando con IRC progresiva de aparición tardía (70 años de media), siendo el síndrome nefrótico completo raro. El sedimento de orina suele ser anodino, con proteinuria ausente hasta en 1/3 de los pacientes y una media de 0,9g/24h; lo cual supone su infradiagnóstico, al no indicarse la biopsia renal que es el único método diagnóstico.

Histológicamente afecta predominantemente al intersticio cortical, en contraste con otras formas de amiloidosis6.

No existe tratamiento específico, con evolución de un 30% de los pacientes a insuficiencia renal terminal. La supervivencia es mayor que en otros tipos de amiloidosis por ausencia de afectación cardiaca7.

El trasplante renal es una buena opción, pero están descritos casos de recidiva de la enfermedad5.

Consideramos que es importante conocer esta enfermedad e incluirla en el diagnóstico diferencial de IRC en nuestra práctica habitual, dada la alta frecuencia descrita en los últimos años.