NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 5. 2004 ARTÍCULO ESPECIAL Actualización de protocolos en la práctica clínica de diálisis peritoneal, año 2004 G. Sansone, A. Cirugeda, M. A. Bajo, G. del Peso, J. A. Sánchez Tomero, L. Alegre, Y. Hernández, N. Polanco, P. Delgado Mallén, C. Soares, C. Hevia y R. Selgas Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de La Princesa y Hospital Universitario La Paz. IRSIN-FRIAT. INTRODUCCIÓN El tratamiento con Diálisis Peritoneal en su forma manual y automatizada es una elección cada vez más frecuente entre los pacientes nefrológicos que requieren tratamiento sustitutivo teniendo en cuenta ciertas ventajas que esta técnica ofrece como la autonomía e independencia hospitalaria asociado a la mayor difusión que se le ha concedido a la técnica. Así la frecuencia y diversidad de problemas relacionados con la técnica aumenta y las experiencias propias y ajenas se tratan de aunar para seguir un camino común en su resolución. El acceso de médicos y enfermeras en formación a las unidades de DP requiere de vías rápidas para soluciones de problemas tal vez de menor importancia. Con el propósito de actualizar los diagramas de flujo ya publicados en el año 1990 se realizó una búsqueda bibliográfica sobre los temas cotidianos a los que nos enfrentamos en nuestra práctica habitual, y asociado a la experiencia diaria se diseñaron los nuevos protocolos en DP que deseamos sean un aporte y una ayuda para la solución rápida de problemas habituales. La conjunción de temas propios de la técnica junto a evaluaciones clínicas habituales en pacientes con IRC en terapia de diálisis son expuestos de una manera esperamos comprensible y sencilla para lograr el mayor beneficio en nuestra práctica diaria. ADECUACIÓN DEFINICIÓN: Cantidad y calidad de diálisis necesaria para obtener el bienestar del paciente y la mejor supervivencia posible, sin morbilidad, complicaciones ni sintomatología urémica asociada. OBJETIVOS Aumentar la Supervivencia Prevenir aparición de síntomas y complicaciones secundarias a la anemia Mantener un balance nitrogenado positivo y una ingesta calórica adecuada. Mantener balance hidrosalino adecuado. Optimizar la Calidad de Vida Correspondencia: Dr. Rafael Selgas Servicio de Nefrología Hospital Universitario La Paz Paseo Castellana, 261 28046 Madrid 410 PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004 ADECUACIÓN (continuación) METODOLOGÍA MONITORIZACIÓN CLÍNICA · Signos y síntomas urémicos · Balance hídrico · Estado nutricional · Corrección de anemia · Comorbolidades · Calidad de vida MONITORIZACIÓN BIOQUÍMICA · Urea ­ Cr- Na- K · Metabolismo P/Ca - PTH · Anemia y perfil férrico · Equilibrio Ácido-Base · Parámetros Nutricionales · Parámetros inflamatorios DOSIS DE DIÁLISIS Nuestro objetivo: DOSIS MÍNIMA : KT/V > 1,7 L/sem/3 m2 DOSIS MINIMA : CCL > 50 DOSIS RECOMENDADA DOSIS MINIMA : KT/V > 2 DOSIS MINIMA : CCL > 60/L/1,73 m2 Según DOQI Guidelines (AJKD 1997, 30 Supl. 2 y 2001, 36 Supl. 1) - CAPD: Kt/V total semanal 2; ClCr semanal 60 L/sem/1,73 m2 - DPA: CCPD: Kt/V total semanal 2,1; ClCr semanal 63 L/sem/1,73 m2 NIPD: Kt/V total semanal 2,2; ClCr semanal 66 L/sem/1,73 m2. Aclaración peritoneal + Aclaración renal KT/V semanal = Volumen de distribución * KT/V = 7 (CP UN + CR UN) / VD * CP UN= (VE * NUE) / NUS * CR UN= (VO* NuO) / NUS Volumen de distribución: Fórmula de Watson V hombres = 2.447 + 0.3362*peso (kg) + 0.1074*altura (cm) ­ 0.09516*edad (años) V mujeres = -2.097 + 0.2466*peso (kg) + 0.1069*altura (cm) Aclaración peritoneal + Aclaración renal CCL semanal = Superficie Corporal / 1,73 m2 * CPCr = (VE*CrE ) / CrS * CRCr = (VO*CrO) / CrS * CTCr = CP Cr + 1/2 (CR Cr + CR Nu) Superficie corporal: BSA = 0.007184 * peso (kg)0.425 * altura (cm)0.725 Aclaración Renal Urea + Aclaración Renal Creatinina FRR = 2 SEGUIMIENTO Cálculo del aclaramiento de solutos INICIAL: 15-30 días de iniciado el tratamiento Cada 2-3 meses si persiste FRR Cada 3-4 meses en pacientes anúricos Si peritonitis = dejar transcurrir 4 semanas desde su resolución para realizar nueva valoración. PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS INDIVIDUALIZADA EN BASE A: ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ PARÁMETROS A INDIVIDUALIZAR EN LA PRESCRIPCION DE DP: Tipo de diálisis = CAPD / DPA Día húmedo / día seco Nº de intercambios Volumen de infusión por intercambio Tiempo de permanencia Tipo de solución Concentración de glucosa TRANSPORTE MEMBRANA PERITONEAL FUNCIÓN RENAL RESIDUAL DATOS ANTROPOMÉTRICOS 411 G. SANSONE y cols. ANEMIA TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Pc. con enfermedad CVC o eventos trombóticos previo Hb 11 ­ 12 g / dl Hto 33 ­ 36% Evaluación depósitos de HIERRO Pacientes en general Hb > 12 g/dl Hto > 37% FERRITINA > 800 800 ­ 400 400 ­ 150 150 ­ 100 < 100 STATUS DE HIERRO Sobrecarga de hierro RESERVAS ADECUADAS Reservas inadecuadas si Hb < 8 g/l Reservas límites en pc. tratados con EPO Reservas bajas en pc. tratados con EPO PARÁMETRO Ferritina sérica Índice saturación Transferrina % hematíes hipocrómicos FERROTERAPIA SÍ < 100 Micrg/l < 20% > 10% TERAPIA FE Test inicial 25 mg en 50 ml SF en 5' Hierro sacarato / Dextrano ­ Vía EV No administrar Fe si: · Cuadro sistémico en curso · Saturación > 50% · Ferritina > 800 INICIO TRATAMIENTO EPO EPO 50-150 UI /kg/sem SC. (4.000-8.000 UI/sem) NESP 0,45 µg/kg/sem SC. Peso 40 ­ 60 60 ­ 80 80 ­ 100 100 ­ 120 120 ­ 140 > 140 Dosis semanal/mg 20 30 40 50 60 80 OBJETIVO Hb 1-2 g/dl por mes EPO ­ Control a las 4 sem. Si Hb < 0,7 g/dl = EPO 50% Si Hb > 2,5 g/dl o si excede Hb objetivo = EPO 25 ­ 50% RESPUESTA NESP ­ Control a las 4 sem. Si Hb < 1,0 g/dl = NESP 25% Si Hb > 2,5 g/dl = NESP 25-50% Si Hb > 14 g/dl = dosis Si Hb continua en ascenso discontinuar terapia hasta que Hb a 13, reiniciar con 25% menos de la última dosis. 412 PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004 ANEMIA (continuación) Sin respuesta RESISTENCIA A EPO No lograr Hb objetivo con una dosis de EPO > a 20.000 UI/sem. (300 UI/kg) vía SC. Índice Resistencia a EPO EPO (U/kg/sem.) / Hb Valores > 10 = resistencia RESPUESTA INADECUADA A EPO (McDougall NDT 2001: 16, Supl. 5) Cumplimiento del tto? Descartar deficiencias de Fe Administración de Fe EV Contaje de reticulocitos Alta (> 70*109/l) Descartar pérdidas sanguíneas - Hemólisis Baja ( < 40*109/l) Buscar infección/ inflamación PCR KT/V o URR DIÁLISIS PTH IECA? Al sérico Carnitina? B12 / folato Electroforesis Hb Absorción EPO? (18Hs.) Médula ósea Intentar EPO = 10.000 UI 3v/sem. FACTORES COADYUVANTES · Vitamina B12 y Ácido Fólico · Ácido Ascórbico · Carnitina ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO · Andrógenos = 100 mg/semana IM · Transfusiones 413 G. SANSONE y cols. CALIDAD DE VIDA OBJETIVOS del TRATAMIENTO SUSTITUTIVO IDEAL Máxima adaptación biológica, psicológica y social. Mínimos efectos adversos en estas áreas. Máxima maduración psicológica y social. Óptima función familiar y mínimo estrés relacionado con el tratamiento. Mínima dependencia del paciente al cuidador. Máxima satisfacción profesional. EVALUACIÓN INICIAL ÁREAS PERIÓDICA (ANUAL) GENERAL Estado global de salud Energía /Fatiga - Dolor Sufrimiento. FÍSICO Signos y síntomas ­ Severidad de enfermedad Motilidad. MENTAL Bienestar ­ Autonomía Función cognitiva ­ Ansiedad / depresión. SOCIAL Participación social Logros - Disponibilidad Sexualidad. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN TEST GENÉRICO TEST ESPECÍFICO de ENFERMEDAD Índice de KARNOFSKY KIDNEY DISEASE QUALITY of LIFE ­ SHORT FORM (KDQOL ­ SF) OTROS: - Sickness Impact Profile (SIP) - Short ­ Form 36 (SF-36) OTROS: ­ ­ ­ ­ Kidney Disease Questionnarie Quality of life Assessment (Parfrey) Renal-Dependent Quality of Live Renal Quality of Life Profile (Salek) 414 PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004 CALIDAD DE VIDA (continuación) ÍNDICE DE KARNOFSKY Cuadro I. Escala de funcionamiento de Karnofsky Descripción Por ciento (%) 100 Normal: ningunas quejas, ninguna evidencia de la enfermedad Capaz de continuar actividad normal, muestras y síntomas de menor importancia de la enfermedad Actividad normal con esfuerzo; presenta algunas muestras y síntomas de la enfermedad Puede cuidar de sí mismo: incapaz de continuar actividad normal o trabajo Requiere ayuda ocasional, pero puede cubrir sus necesidades personales Requiere ayuda considerable y asistencia médica frecuente, aún es capaz de asistirse Incapacitado; requiere cuidado médico especial y ayuda frecuente Seriamente incapacitado; hospitalización indicada aunque no existen datos de muerte inminente Muy enfermo; hospitalización necesaria; requiere el tratamiento activo así como la ayuda Moribundo: procesos fatales que progresan rápidamente, estado agónico Muerto PUNTUACIÓN: 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 BUENA CV: 100 a 80% Paciente capaz de llevar una vida normal. No requiere cuidados especiales. REGULAR CV: 70 a 50% Paciente incapacitado para trabajar, pero puede cuidar de su persona y requiere asistencia ocasional. DEFICIENTE CV: < 50% Paciente incapaz de cuidarse a sí mismo, requiere hospitalización y la enfermedad puede progresar rápidamente hacia la muerte. DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA FALLO DE FLUJO FUGA DRENAJE INFUSIÓN Fluido líquido alrededor del OS (tiras reactivas) Disminución volumen drenado Edema de pared / genital CAUSAS EXTRÍNSECAS ­ Estreñimiento ­ Mal posición ­ Atrapamiento por omento / asas ­ Adherencias ­ Oclusión ejercida por órganos adyacentes. CAUSAS INTRÍNSECAS ­ Coágulos de sangre o fibrina Acodamiento del catéter Coágulos intraluminales. ECOGRAFÍA DE PARED ABDOMINAL DIAGNÓSTICO GAMMAGRAFÍA PERITONEAL TAC con contraste en el líquido 415 G. SANSONE y cols. DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA (continuación) DIAGNÓSTICO MANEJO DEL PACIENTE Rx Abdomen Descartar fugas Valorar ecografía pared abdominal FUGA EXTERNA: Cobertura ATB = CEFAZOLINA 2g IP Según tiempo transcurrido pensar: Primeros días: acodamiento / malposición Varias semanas: atrapamiento En cualquier momento: estreñimiento. FUGA PEQUEÑA: Disminuir volumen Posición supina o DPN TRATAMIENTO FUGA IMPORTANTE: Paso a HD durante 2 semanas. MEDIDAS INICIALES · Laxantes, solución Bohm, maniobra «push-and-suck» · Maniobra · Fibrinolíticos: Urokinasa (5.000 UI en 10 ml. SF instilados en el catéter durante 1-2 Hs.) TPA (1-2 mg/ml durante 1 Hs) MEDIDAS INVASIVAS ­ Laparotomía ­ Laparoscopia ­ Reemplazo del catéter FUGA RECIDIVANTE = Cirugía. Ante recurrencia de migración: ­ Catéter AUTOPOSICIONANTE ­ FIJACIÓN de CATÉTER mediante sutura. ORIFICIO DE SALIDA, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE SUS COMPLICACIONES Cuidado habitual = lavados diarios con agua + jabón neutro o solución fisiológica. MEDIDAS PROFILÁCTICAS PARA SU PRESERVACIÓN Detección de portadores de Staphylococo Aureus mediante cultivo nasal ­ axilar ­ faríngeo (inicial y cada 6 meses) Portadores nasales de Staphylococo Aureus = tratamiento con MUPIROCINA nasal c/8Hs. durante 7 días. (control a los 3 meses) No utilizar Mupirocina en forma profiláctica habitual en el OS. 416 PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004 DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA (continuación) EVALUACIÓN INICIAL OS EQUÍVOCO TRAUMATIZADO GRANULOMA COSTRA SECRECIÓN NO Solución hipertónica c/12 Hs. Secado con aire caliente SÍ Lavados con solución hipertónica 2 veces/día. Si secreción primero tratar cultivo tto empírico tto específico. Una vez descolonizado = NITRATO DE PLATA MÍNIMA: lavado con solución hipertónica (SH) c/12 Hs. RODEA EL ORIFICIO: lavado con SH c/12 Hs, aplicar Mupirocina diaria (favorece reblandecimiento) Evitar lavado enérgico Solución hipertónica c/12 Hs. Secado con aire caliente Tratamiento ATB empírico local = Ciprofloxacino o Mupirocina c/ 12 Hs. Control en 1 SEMAN MEJORA NO MEJORA MEJORA Continúa tratamiento local por 7 días más Continúa tratamiento local por 7 días más. Pasa a VO (según cultivo y antibiograma) durante 14 días NO MEJORA Recultivar Asociar 2º ATB por 14 días más VO Si el 2º cultivo cambia germen o sensibilidad ajustar pauta ATB. Si no mejora después de 4 semanas de tratamiento INFECCIÓN CRÓNICA INFECCIÓN AGUDA OS Lavados con solución hipertónica dos v/día TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO VÍA ORAL Tinción Gram y cultivo de secreción TINCIÓN GRAM GRAM Positivo Cefalosporina 1º CEFALEXINA / CEFAZOLINA GRAM Negativo No determina germen TRIMETROPRIM SULFAMETOXASOL CIPROFLOXACINA 417 G. SANSONE y cols. DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA (continuación) Penicilina R Penicilinasa CLOXACILINA 48 ­ 72 Hs. Según evolución, cultivo y antibiograma continuar o modificar antibióticos. Completar 15 días de tratamiento. MEJORA NO MEJORA Continuar una semana más desde que el orificio sea calificado como BUENO Staphylococo Aureus VANCOMICINA + RIFAMPICINA VO Asociar 2º ANTIBIÓTICO y cambiar a VÍA IV Pseudomona Aer. CEFTAZIDIMA + AMG Otros continuar 2 semanas más con doble esquema ATB EVALUAR Recultivas MEJORA Continuar 1 semana más de tratamiento NO MEJORA INFECCIÓN CRÓNICA Cumplimiento correcto del tto Ecografía de TUNEL Sensibilidad ATB adecuada Continuar 2 semanas más Completar 4 SEMANAS de tratamiento INFECCIÓN CRÓNICA OS Cultivo positivo por mismo germen luego de un mes de tratamiento con antibióticos adecuados. SINERGISMO ANTIBIÓTICO Según cultivo y antibiograma VÍA EV - Control a los 15 días MEJORA PERSISTE 418 PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004 DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA (continuación) BUENO EQUÍVOCO Tratamiento prolongado hasta completar 6 semanas con antibioterapia específica. Continuar 1 semana más de tratamiento. Discontinuar tto sistémico y continuar con ATB local. MEJORA Continuar 1 semana más desde que el orificio sea calificado como BUEN NO MEJORA ECOGRAFÍA TÚNEL descartar colección Si persiste INFECCIÓN CRÓNICA RECIDIVA o REINFECCIÓN RETIRAR CATÉTER LIBERAR DACRON CAMBIO DIRECCIÓN DE TÚNEL OBSERVACIONES · Cultivo estéril pero IOS cultivo para micobacterias: POSITIVO: Claritromicina. NEGATIVO: tto empírico de amplio espectro. · IOS con único dacron Tratamiento enérgico inicial. Doble esquema ATB empírico. · Si cultivo Staphylococo Aureus MR no mejora en dos semanas con doble esquema antibiótico (Vancomicina + Rifampicina) cambiar a Linezolid. · Antifúngicos orales en caso de tto antibiótico prolongado prevención de peritonitis fúngica. · OS equívoco con cultivos + a St. Aureus o Pseudomona tto ATB local con control semanal. · Hongos en el OS = MICOSTATIN pomada cada 8 hs durante una semana. EXTRUSIÓN DEL CUFF El tratamiento se basará en la presencia o ausencia de infección. SIN INFECCIÓN EROSIÓN ORIFICIO de SALIDA SIGNOS PERSISTENTES de INFLAMACIÓN . Manejo conservador . Ecografía de túnel . Control cada 6 meses Extracción del CUFF Recambio de catéter Si secreción CULTIVO y tratamiento ATB correspondiente 419