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El acceso de médicos y enfermeras en formación a las unidades de DP requiere de vías rápidas para soluciones de problemas tal vez de menor importancia. Con el propósito de actualizar los diagramas de flujo ya publicados en el año 1990 se realizó una búsqueda bibliográfica sobre los temas cotidianos a los que nos enfrentamos en nuestra práctica habitual, y asociado a la experiencia diaria se diseñaron los nuevos protocolos en DP que deseamos sean un aporte y una ayuda para la solución rápida de problemas habituales. La conjunción de temas propios de la técnica junto a evaluaciones clínicas habituales en pacientes con IRC en terapia de diálisis son expuestos de una manera esperamos comprensible y sencilla para lograr el mayor beneficio en nuestra práctica diaria. ADECUACIÓN DEFINICIÓN: Cantidad y calidad de diálisis necesaria para obtener el bienestar del paciente y la mejor supervivencia posible, sin morbilidad, complicaciones ni sintomatología urémica asociada. OBJETIVOS Aumentar la Supervivencia Prevenir aparición de síntomas y complicaciones secundarias a la anemia Mantener un balance nitrogenado positivo y una ingesta calórica adecuada. Mantener balance hidrosalino adecuado. Optimizar la Calidad de Vida Correspondencia: Dr. Rafael Selgas Servicio de Nefrología Hospital Universitario La Paz Paseo Castellana, 261 28046 Madrid 410 PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004 ADECUACIÓN (continuación) METODOLOGÍA MONITORIZACIÓN CLÍNICA · Signos y síntomas urémicos · Balance hídrico · Estado nutricional · Corrección de anemia · Comorbolidades · Calidad de vida MONITORIZACIÓN BIOQUÍMICA · Urea ­ Cr- Na- K · Metabolismo P/Ca - PTH · Anemia y perfil férrico · Equilibrio Ácido-Base · Parámetros Nutricionales · Parámetros inflamatorios DOSIS DE DIÁLISIS Nuestro objetivo: DOSIS MÍNIMA : KT/V > 1,7 L/sem/3 m2 DOSIS MINIMA : CCL > 50 DOSIS RECOMENDADA DOSIS MINIMA : KT/V > 2 DOSIS MINIMA : CCL > 60/L/1,73 m2 Según DOQI Guidelines (AJKD 1997, 30 Supl. 2 y 2001, 36 Supl. 1) - CAPD: Kt/V total semanal 2&#59; ClCr semanal 60 L/sem/1,73 m2 - DPA: CCPD: Kt/V total semanal 2,1&#59; ClCr semanal 63 L/sem/1,73 m2 NIPD: Kt/V total semanal 2,2&#59; ClCr semanal 66 L/sem/1,73 m2. Aclaración peritoneal + Aclaración renal KT/V semanal = Volumen de distribución * KT/V = 7 (CP UN + CR UN) / VD * CP UN= (VE * NUE) / NUS * CR UN= (VO* NuO) / NUS Volumen de distribución: Fórmula de Watson V hombres = 2.447 + 0.3362*peso (kg) + 0.1074*altura (cm) ­ 0.09516*edad (años) V mujeres = -2.097 + 0.2466*peso (kg) + 0.1069*altura (cm) Aclaración peritoneal + Aclaración renal CCL semanal = Superficie Corporal / 1,73 m2 * CPCr = (VE*CrE ) / CrS * CRCr = (VO*CrO) / CrS * CTCr = CP Cr + 1/2 (CR Cr + CR Nu) Superficie corporal: BSA = 0.007184 * peso (kg)0.425 * altura (cm)0.725 Aclaración Renal Urea + Aclaración Renal Creatinina FRR = 2 SEGUIMIENTO Cálculo del aclaramiento de solutos INICIAL: 15-30 días de iniciado el tratamiento Cada 2-3 meses si persiste FRR Cada 3-4 meses en pacientes anúricos Si peritonitis = dejar transcurrir 4 semanas desde su resolución para realizar nueva valoración. PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS INDIVIDUALIZADA EN BASE A: ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ PARÁMETROS A INDIVIDUALIZAR EN LA PRESCRIPCION DE DP: Tipo de diálisis = CAPD / DPA Día húmedo / día seco Nº de intercambios Volumen de infusión por intercambio Tiempo de permanencia Tipo de solución Concentración de glucosa TRANSPORTE MEMBRANA PERITONEAL FUNCIÓN RENAL RESIDUAL DATOS ANTROPOMÉTRICOS 411 G. SANSONE y cols. ANEMIA TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Pc. con enfermedad CVC o eventos trombóticos previo Hb 11 ­ 12 g / dl Hto 33 ­ 36% Evaluación depósitos de HIERRO Pacientes en general Hb > 12 g/dl Hto > 37% FERRITINA > 800 800 ­ 400 400 ­ 150 150 ­ 100 < 100 STATUS DE HIERRO Sobrecarga de hierro RESERVAS ADECUADAS Reservas inadecuadas si Hb < 8 g/l Reservas límites en pc. tratados con EPO Reservas bajas en pc. tratados con EPO PARÁMETRO Ferritina sérica Índice saturación Transferrina % hematíes hipocrómicos FERROTERAPIA SÍ < 100 Micrg/l < 20% > 10% TERAPIA FE Test inicial 25 mg en 50 ml SF en 5' Hierro sacarato / Dextrano ­ Vía EV No administrar Fe si: · Cuadro sistémico en curso · Saturación > 50% · Ferritina > 800 INICIO TRATAMIENTO EPO EPO 50-150 UI /kg/sem SC. (4.000-8.000 UI/sem) NESP 0,45 µg/kg/sem SC. Peso 40 ­ 60 60 ­ 80 80 ­ 100 100 ­ 120 120 ­ 140 > 140 Dosis semanal/mg 20 30 40 50 60 80 OBJETIVO Hb 1-2 g/dl por mes EPO ­ Control a las 4 sem. 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FACTORES COADYUVANTES · Vitamina B12 y Ácido Fólico · Ácido Ascórbico · Carnitina ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO · Andrógenos = 100 mg/semana IM · Transfusiones 413 G. SANSONE y cols. CALIDAD DE VIDA OBJETIVOS del TRATAMIENTO SUSTITUTIVO IDEAL Máxima adaptación biológica, psicológica y social. Mínimos efectos adversos en estas áreas. Máxima maduración psicológica y social. Óptima función familiar y mínimo estrés relacionado con el tratamiento. Mínima dependencia del paciente al cuidador. Máxima satisfacción profesional. EVALUACIÓN INICIAL ÁREAS PERIÓDICA (ANUAL) GENERAL Estado global de salud Energía /Fatiga - Dolor Sufrimiento. FÍSICO Signos y síntomas ­ Severidad de enfermedad Motilidad. MENTAL Bienestar ­ Autonomía Función cognitiva ­ Ansiedad / depresión. SOCIAL Participación social Logros - Disponibilidad Sexualidad. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN TEST GENÉRICO TEST ESPECÍFICO de ENFERMEDAD Índice de KARNOFSKY KIDNEY DISEASE QUALITY of LIFE ­ SHORT FORM (KDQOL ­ SF) OTROS: - Sickness Impact Profile (SIP) - Short ­ Form 36 (SF-36) OTROS: ­ ­ ­ ­ Kidney Disease Questionnarie Quality of life Assessment (Parfrey) Renal-Dependent Quality of Live Renal Quality of Life Profile (Salek) 414 PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004 CALIDAD DE VIDA (continuación) ÍNDICE DE KARNOFSKY Cuadro I. Escala de funcionamiento de Karnofsky Descripción Por ciento (%) 100 Normal: ningunas quejas, ninguna evidencia de la enfermedad Capaz de continuar actividad normal, muestras y síntomas de menor importancia de la enfermedad Actividad normal con esfuerzo&#59; presenta algunas muestras y síntomas de la enfermedad Puede cuidar de sí mismo: incapaz de continuar actividad normal o trabajo Requiere ayuda ocasional, pero puede cubrir sus necesidades personales Requiere ayuda considerable y asistencia médica frecuente, aún es capaz de asistirse Incapacitado&#59; requiere cuidado médico especial y ayuda frecuente Seriamente incapacitado&#59; hospitalización indicada aunque no existen datos de muerte inminente Muy enfermo&#59; hospitalización necesaria&#59; requiere el tratamiento activo así como la ayuda Moribundo: procesos fatales que progresan rápidamente, estado agónico Muerto PUNTUACIÓN: 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 BUENA CV: 100 a 80% Paciente capaz de llevar una vida normal. 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DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA (continuación) DIAGNÓSTICO MANEJO DEL PACIENTE Rx Abdomen Descartar fugas Valorar ecografía pared abdominal FUGA EXTERNA: Cobertura ATB = CEFAZOLINA 2g IP Según tiempo transcurrido pensar: Primeros días: acodamiento / malposición Varias semanas: atrapamiento En cualquier momento: estreñimiento. FUGA PEQUEÑA: Disminuir volumen Posición supina o DPN TRATAMIENTO FUGA IMPORTANTE: Paso a HD durante 2 semanas. MEDIDAS INICIALES · Laxantes, solución Bohm, maniobra «push-and-suck» · Maniobra · Fibrinolíticos: Urokinasa (5.000 UI en 10 ml. SF instilados en el catéter durante 1-2 Hs.) TPA (1-2 mg/ml durante 1 Hs) MEDIDAS INVASIVAS ­ Laparotomía ­ Laparoscopia ­ Reemplazo del catéter FUGA RECIDIVANTE = Cirugía. Ante recurrencia de migración: ­ Catéter AUTOPOSICIONANTE ­ FIJACIÓN de CATÉTER mediante sutura. ORIFICIO DE SALIDA, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE SUS COMPLICACIONES Cuidado habitual = lavados diarios con agua + jabón neutro o solución fisiológica. MEDIDAS PROFILÁCTICAS PARA SU PRESERVACIÓN Detección de portadores de Staphylococo Aureus mediante cultivo nasal ­ axilar ­ faríngeo (inicial y cada 6 meses) Portadores nasales de Staphylococo Aureus = tratamiento con MUPIROCINA nasal c/8Hs. durante 7 días. (control a los 3 meses) No utilizar Mupirocina en forma profiláctica habitual en el OS. 416 PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004 DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA (continuación) EVALUACIÓN INICIAL OS EQUÍVOCO TRAUMATIZADO GRANULOMA COSTRA SECRECIÓN NO Solución hipertónica c/12 Hs. Secado con aire caliente SÍ Lavados con solución hipertónica 2 veces/día. Si secreción primero tratar cultivo tto empírico tto específico. Una vez descolonizado = NITRATO DE PLATA MÍNIMA: lavado con solución hipertónica (SH) c/12 Hs. RODEA EL ORIFICIO: lavado con SH c/12 Hs, aplicar Mupirocina diaria (favorece reblandecimiento) Evitar lavado enérgico Solución hipertónica c/12 Hs. Secado con aire caliente Tratamiento ATB empírico local = Ciprofloxacino o Mupirocina c/ 12 Hs. Control en 1 SEMAN MEJORA NO MEJORA MEJORA Continúa tratamiento local por 7 días más Continúa tratamiento local por 7 días más. Pasa a VO (según cultivo y antibiograma) durante 14 días NO MEJORA Recultivar Asociar 2º ATB por 14 días más VO Si el 2º cultivo cambia germen o sensibilidad ajustar pauta ATB. Si no mejora después de 4 semanas de tratamiento INFECCIÓN CRÓNICA INFECCIÓN AGUDA OS Lavados con solución hipertónica dos v/día TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO VÍA ORAL Tinción Gram y cultivo de secreción TINCIÓN GRAM GRAM Positivo Cefalosporina 1º CEFALEXINA / CEFAZOLINA GRAM Negativo No determina germen TRIMETROPRIM SULFAMETOXASOL CIPROFLOXACINA 417 G. SANSONE y cols. DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA (continuación) Penicilina R Penicilinasa CLOXACILINA 48 ­ 72 Hs. Según evolución, cultivo y antibiograma continuar o modificar antibióticos. Completar 15 días de tratamiento. MEJORA NO MEJORA Continuar una semana más desde que el orificio sea calificado como BUENO Staphylococo Aureus VANCOMICINA + RIFAMPICINA VO Asociar 2º ANTIBIÓTICO y cambiar a VÍA IV Pseudomona Aer. CEFTAZIDIMA + AMG Otros continuar 2 semanas más con doble esquema ATB EVALUAR Recultivas MEJORA Continuar 1 semana más de tratamiento NO MEJORA INFECCIÓN CRÓNICA Cumplimiento correcto del tto Ecografía de TUNEL Sensibilidad ATB adecuada Continuar 2 semanas más Completar 4 SEMANAS de tratamiento INFECCIÓN CRÓNICA OS Cultivo positivo por mismo germen luego de un mes de tratamiento con antibióticos adecuados. SINERGISMO ANTIBIÓTICO Según cultivo y antibiograma VÍA EV - Control a los 15 días MEJORA PERSISTE 418 PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004 DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA (continuación) BUENO EQUÍVOCO Tratamiento prolongado hasta completar 6 semanas con antibioterapia específica. Continuar 1 semana más de tratamiento. Discontinuar tto sistémico y continuar con ATB local. MEJORA Continuar 1 semana más desde que el orificio sea calificado como BUEN NO MEJORA ECOGRAFÍA TÚNEL descartar colección Si persiste INFECCIÓN CRÓNICA RECIDIVA o REINFECCIÓN RETIRAR CATÉTER LIBERAR DACRON CAMBIO DIRECCIÓN DE TÚNEL OBSERVACIONES · Cultivo estéril pero IOS cultivo para micobacterias: POSITIVO: Claritromicina. NEGATIVO: tto empírico de amplio espectro. · IOS con único dacron Tratamiento enérgico inicial. Doble esquema ATB empírico. · Si cultivo Staphylococo Aureus MR no mejora en dos semanas con doble esquema antibiótico (Vancomicina + Rifampicina) cambiar a Linezolid. · Antifúngicos orales en caso de tto antibiótico prolongado prevención de peritonitis fúngica. · OS equívoco con cultivos + a St. Aureus o Pseudomona tto ATB local con control semanal. · Hongos en el OS = MICOSTATIN pomada cada 8 hs durante una semana. EXTRUSIÓN DEL CUFF El tratamiento se basará en la presencia o ausencia de infección. SIN INFECCIÓN EROSIÓN ORIFICIO de SALIDA SIGNOS PERSISTENTES de INFLAMACIÓN . Manejo conservador . Ecografía de túnel . Control cada 6 meses Extracción del CUFF Recambio de catéter Si secreción CULTIVO y tratamiento ATB correspondiente 419 "
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Actualización de protocolos en la práctica clínica de diálisis peritoneal-año 2004
R. SELGAS , M. A. BAJO , G. DEL PESO , A. CIRUGEDA , J. A. SÁNCHEZ-TOMERO , C. HEVIA , G. SANSONE , Y. HERNANDEZ TRUJILLO , L. ALEGRE , N. POLANCO , P
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El acceso de médicos y enfermeras en formación a las unidades de DP requiere de vías rápidas para soluciones de problemas tal vez de menor importancia. Con el propósito de actualizar los diagramas de flujo ya publicados en el año 1990 se realizó una búsqueda bibliográfica sobre los temas cotidianos a los que nos enfrentamos en nuestra práctica habitual, y asociado a la experiencia diaria se diseñaron los nuevos protocolos en DP que deseamos sean un aporte y una ayuda para la solución rápida de problemas habituales. La conjunción de temas propios de la técnica junto a evaluaciones clínicas habituales en pacientes con IRC en terapia de diálisis son expuestos de una manera esperamos comprensible y sencilla para lograr el mayor beneficio en nuestra práctica diaria. ADECUACIÓN DEFINICIÓN: Cantidad y calidad de diálisis necesaria para obtener el bienestar del paciente y la mejor supervivencia posible, sin morbilidad, complicaciones ni sintomatología urémica asociada. OBJETIVOS Aumentar la Supervivencia Prevenir aparición de síntomas y complicaciones secundarias a la anemia Mantener un balance nitrogenado positivo y una ingesta calórica adecuada. Mantener balance hidrosalino adecuado. Optimizar la Calidad de Vida Correspondencia: Dr. Rafael Selgas Servicio de Nefrología Hospital Universitario La Paz Paseo Castellana, 261 28046 Madrid 410 PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004 ADECUACIÓN (continuación) METODOLOGÍA MONITORIZACIÓN CLÍNICA · Signos y síntomas urémicos · Balance hídrico · Estado nutricional · Corrección de anemia · Comorbolidades · Calidad de vida MONITORIZACIÓN BIOQUÍMICA · Urea ­ Cr- Na- K · Metabolismo P/Ca - PTH · Anemia y perfil férrico · Equilibrio Ácido-Base · Parámetros Nutricionales · Parámetros inflamatorios DOSIS DE DIÁLISIS Nuestro objetivo: DOSIS MÍNIMA : KT/V > 1,7 L/sem/3 m2 DOSIS MINIMA : CCL > 50 DOSIS RECOMENDADA DOSIS MINIMA : KT/V > 2 DOSIS MINIMA : CCL > 60/L/1,73 m2 Según DOQI Guidelines (AJKD 1997, 30 Supl. 2 y 2001, 36 Supl. 1) - CAPD: Kt/V total semanal 2&#59; ClCr semanal 60 L/sem/1,73 m2 - DPA: CCPD: Kt/V total semanal 2,1&#59; ClCr semanal 63 L/sem/1,73 m2 NIPD: Kt/V total semanal 2,2&#59; ClCr semanal 66 L/sem/1,73 m2. Aclaración peritoneal + Aclaración renal KT/V semanal = Volumen de distribución * KT/V = 7 (CP UN + CR UN) / VD * CP UN= (VE * NUE) / NUS * CR UN= (VO* NuO) / NUS Volumen de distribución: Fórmula de Watson V hombres = 2.447 + 0.3362*peso (kg) + 0.1074*altura (cm) ­ 0.09516*edad (años) V mujeres = -2.097 + 0.2466*peso (kg) + 0.1069*altura (cm) Aclaración peritoneal + Aclaración renal CCL semanal = Superficie Corporal / 1,73 m2 * CPCr = (VE*CrE ) / CrS * CRCr = (VO*CrO) / CrS * CTCr = CP Cr + 1/2 (CR Cr + CR Nu) Superficie corporal: BSA = 0.007184 * peso (kg)0.425 * altura (cm)0.725 Aclaración Renal Urea + Aclaración Renal Creatinina FRR = 2 SEGUIMIENTO Cálculo del aclaramiento de solutos INICIAL: 15-30 días de iniciado el tratamiento Cada 2-3 meses si persiste FRR Cada 3-4 meses en pacientes anúricos Si peritonitis = dejar transcurrir 4 semanas desde su resolución para realizar nueva valoración. PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS INDIVIDUALIZADA EN BASE A: ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ PARÁMETROS A INDIVIDUALIZAR EN LA PRESCRIPCION DE DP: Tipo de diálisis = CAPD / DPA Día húmedo / día seco Nº de intercambios Volumen de infusión por intercambio Tiempo de permanencia Tipo de solución Concentración de glucosa TRANSPORTE MEMBRANA PERITONEAL FUNCIÓN RENAL RESIDUAL DATOS ANTROPOMÉTRICOS 411 G. SANSONE y cols. ANEMIA TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Pc. con enfermedad CVC o eventos trombóticos previo Hb 11 ­ 12 g / dl Hto 33 ­ 36% Evaluación depósitos de HIERRO Pacientes en general Hb > 12 g/dl Hto > 37% FERRITINA > 800 800 ­ 400 400 ­ 150 150 ­ 100 < 100 STATUS DE HIERRO Sobrecarga de hierro RESERVAS ADECUADAS Reservas inadecuadas si Hb < 8 g/l Reservas límites en pc. tratados con EPO Reservas bajas en pc. tratados con EPO PARÁMETRO Ferritina sérica Índice saturación Transferrina % hematíes hipocrómicos FERROTERAPIA SÍ < 100 Micrg/l < 20% > 10% TERAPIA FE Test inicial 25 mg en 50 ml SF en 5' Hierro sacarato / Dextrano ­ Vía EV No administrar Fe si: · Cuadro sistémico en curso · Saturación > 50% · Ferritina > 800 INICIO TRATAMIENTO EPO EPO 50-150 UI /kg/sem SC. (4.000-8.000 UI/sem) NESP 0,45 µg/kg/sem SC. Peso 40 ­ 60 60 ­ 80 80 ­ 100 100 ­ 120 120 ­ 140 > 140 Dosis semanal/mg 20 30 40 50 60 80 OBJETIVO Hb 1-2 g/dl por mes EPO ­ Control a las 4 sem. 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FACTORES COADYUVANTES · Vitamina B12 y Ácido Fólico · Ácido Ascórbico · Carnitina ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO · Andrógenos = 100 mg/semana IM · Transfusiones 413 G. SANSONE y cols. CALIDAD DE VIDA OBJETIVOS del TRATAMIENTO SUSTITUTIVO IDEAL Máxima adaptación biológica, psicológica y social. Mínimos efectos adversos en estas áreas. Máxima maduración psicológica y social. Óptima función familiar y mínimo estrés relacionado con el tratamiento. Mínima dependencia del paciente al cuidador. Máxima satisfacción profesional. EVALUACIÓN INICIAL ÁREAS PERIÓDICA (ANUAL) GENERAL Estado global de salud Energía /Fatiga - Dolor Sufrimiento. FÍSICO Signos y síntomas ­ Severidad de enfermedad Motilidad. MENTAL Bienestar ­ Autonomía Función cognitiva ­ Ansiedad / depresión. SOCIAL Participación social Logros - Disponibilidad Sexualidad. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN TEST GENÉRICO TEST ESPECÍFICO de ENFERMEDAD Índice de KARNOFSKY KIDNEY DISEASE QUALITY of LIFE ­ SHORT FORM (KDQOL ­ SF) OTROS: - Sickness Impact Profile (SIP) - Short ­ Form 36 (SF-36) OTROS: ­ ­ ­ ­ Kidney Disease Questionnarie Quality of life Assessment (Parfrey) Renal-Dependent Quality of Live Renal Quality of Life Profile (Salek) 414 PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004 CALIDAD DE VIDA (continuación) ÍNDICE DE KARNOFSKY Cuadro I. Escala de funcionamiento de Karnofsky Descripción Por ciento (%) 100 Normal: ningunas quejas, ninguna evidencia de la enfermedad Capaz de continuar actividad normal, muestras y síntomas de menor importancia de la enfermedad Actividad normal con esfuerzo&#59; presenta algunas muestras y síntomas de la enfermedad Puede cuidar de sí mismo: incapaz de continuar actividad normal o trabajo Requiere ayuda ocasional, pero puede cubrir sus necesidades personales Requiere ayuda considerable y asistencia médica frecuente, aún es capaz de asistirse Incapacitado&#59; requiere cuidado médico especial y ayuda frecuente Seriamente incapacitado&#59; hospitalización indicada aunque no existen datos de muerte inminente Muy enfermo&#59; hospitalización necesaria&#59; requiere el tratamiento activo así como la ayuda Moribundo: procesos fatales que progresan rápidamente, estado agónico Muerto PUNTUACIÓN: 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 BUENA CV: 100 a 80% Paciente capaz de llevar una vida normal. No requiere cuidados especiales. REGULAR CV: 70 a 50% Paciente incapacitado para trabajar, pero puede cuidar de su persona y requiere asistencia ocasional. DEFICIENTE CV: < 50% Paciente incapaz de cuidarse a sí mismo, requiere hospitalización y la enfermedad puede progresar rápidamente hacia la muerte. DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA FALLO DE FLUJO FUGA DRENAJE INFUSIÓN Fluido líquido alrededor del OS (tiras reactivas) Disminución volumen drenado Edema de pared / genital CAUSAS EXTRÍNSECAS ­ Estreñimiento ­ Mal posición ­ Atrapamiento por omento / asas ­ Adherencias ­ Oclusión ejercida por órganos adyacentes. CAUSAS INTRÍNSECAS ­ Coágulos de sangre o fibrina Acodamiento del catéter Coágulos intraluminales. ECOGRAFÍA DE PARED ABDOMINAL DIAGNÓSTICO GAMMAGRAFÍA PERITONEAL TAC con contraste en el líquido 415 G. SANSONE y cols. DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA (continuación) DIAGNÓSTICO MANEJO DEL PACIENTE Rx Abdomen Descartar fugas Valorar ecografía pared abdominal FUGA EXTERNA: Cobertura ATB = CEFAZOLINA 2g IP Según tiempo transcurrido pensar: Primeros días: acodamiento / malposición Varias semanas: atrapamiento En cualquier momento: estreñimiento. FUGA PEQUEÑA: Disminuir volumen Posición supina o DPN TRATAMIENTO FUGA IMPORTANTE: Paso a HD durante 2 semanas. MEDIDAS INICIALES · Laxantes, solución Bohm, maniobra «push-and-suck» · Maniobra · Fibrinolíticos: Urokinasa (5.000 UI en 10 ml. SF instilados en el catéter durante 1-2 Hs.) TPA (1-2 mg/ml durante 1 Hs) MEDIDAS INVASIVAS ­ Laparotomía ­ Laparoscopia ­ Reemplazo del catéter FUGA RECIDIVANTE = Cirugía. Ante recurrencia de migración: ­ Catéter AUTOPOSICIONANTE ­ FIJACIÓN de CATÉTER mediante sutura. ORIFICIO DE SALIDA, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE SUS COMPLICACIONES Cuidado habitual = lavados diarios con agua + jabón neutro o solución fisiológica. MEDIDAS PROFILÁCTICAS PARA SU PRESERVACIÓN Detección de portadores de Staphylococo Aureus mediante cultivo nasal ­ axilar ­ faríngeo (inicial y cada 6 meses) Portadores nasales de Staphylococo Aureus = tratamiento con MUPIROCINA nasal c/8Hs. durante 7 días. (control a los 3 meses) No utilizar Mupirocina en forma profiláctica habitual en el OS. 416 PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004 DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA (continuación) EVALUACIÓN INICIAL OS EQUÍVOCO TRAUMATIZADO GRANULOMA COSTRA SECRECIÓN NO Solución hipertónica c/12 Hs. Secado con aire caliente SÍ Lavados con solución hipertónica 2 veces/día. Si secreción primero tratar cultivo tto empírico tto específico. Una vez descolonizado = NITRATO DE PLATA MÍNIMA: lavado con solución hipertónica (SH) c/12 Hs. RODEA EL ORIFICIO: lavado con SH c/12 Hs, aplicar Mupirocina diaria (favorece reblandecimiento) Evitar lavado enérgico Solución hipertónica c/12 Hs. Secado con aire caliente Tratamiento ATB empírico local = Ciprofloxacino o Mupirocina c/ 12 Hs. Control en 1 SEMAN MEJORA NO MEJORA MEJORA Continúa tratamiento local por 7 días más Continúa tratamiento local por 7 días más. Pasa a VO (según cultivo y antibiograma) durante 14 días NO MEJORA Recultivar Asociar 2º ATB por 14 días más VO Si el 2º cultivo cambia germen o sensibilidad ajustar pauta ATB. Si no mejora después de 4 semanas de tratamiento INFECCIÓN CRÓNICA INFECCIÓN AGUDA OS Lavados con solución hipertónica dos v/día TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO VÍA ORAL Tinción Gram y cultivo de secreción TINCIÓN GRAM GRAM Positivo Cefalosporina 1º CEFALEXINA / CEFAZOLINA GRAM Negativo No determina germen TRIMETROPRIM SULFAMETOXASOL CIPROFLOXACINA 417 G. SANSONE y cols. DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA (continuación) Penicilina R Penicilinasa CLOXACILINA 48 ­ 72 Hs. Según evolución, cultivo y antibiograma continuar o modificar antibióticos. Completar 15 días de tratamiento. MEJORA NO MEJORA Continuar una semana más desde que el orificio sea calificado como BUENO Staphylococo Aureus VANCOMICINA + RIFAMPICINA VO Asociar 2º ANTIBIÓTICO y cambiar a VÍA IV Pseudomona Aer. CEFTAZIDIMA + AMG Otros continuar 2 semanas más con doble esquema ATB EVALUAR Recultivas MEJORA Continuar 1 semana más de tratamiento NO MEJORA INFECCIÓN CRÓNICA Cumplimiento correcto del tto Ecografía de TUNEL Sensibilidad ATB adecuada Continuar 2 semanas más Completar 4 SEMANAS de tratamiento INFECCIÓN CRÓNICA OS Cultivo positivo por mismo germen luego de un mes de tratamiento con antibióticos adecuados. SINERGISMO ANTIBIÓTICO Según cultivo y antibiograma VÍA EV - Control a los 15 días MEJORA PERSISTE 418 PROTOCOLOS DIÁLISIS PERITONEAL 2004 DISFUNCIÓN DE CATÉTER Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA (continuación) BUENO EQUÍVOCO Tratamiento prolongado hasta completar 6 semanas con antibioterapia específica. Continuar 1 semana más de tratamiento. Discontinuar tto sistémico y continuar con ATB local. MEJORA Continuar 1 semana más desde que el orificio sea calificado como BUEN NO MEJORA ECOGRAFÍA TÚNEL descartar colección Si persiste INFECCIÓN CRÓNICA RECIDIVA o REINFECCIÓN RETIRAR CATÉTER LIBERAR DACRON CAMBIO DIRECCIÓN DE TÚNEL OBSERVACIONES · Cultivo estéril pero IOS cultivo para micobacterias: POSITIVO: Claritromicina. NEGATIVO: tto empírico de amplio espectro. · IOS con único dacron Tratamiento enérgico inicial. Doble esquema ATB empírico. · Si cultivo Staphylococo Aureus MR no mejora en dos semanas con doble esquema antibiótico (Vancomicina + Rifampicina) cambiar a Linezolid. · Antifúngicos orales en caso de tto antibiótico prolongado prevención de peritonitis fúngica. · OS equívoco con cultivos + a St. Aureus o Pseudomona tto ATB local con control semanal. · Hongos en el OS = MICOSTATIN pomada cada 8 hs durante una semana. EXTRUSIÓN DEL CUFF El tratamiento se basará en la presencia o ausencia de infección. SIN INFECCIÓN EROSIÓN ORIFICIO de SALIDA SIGNOS PERSISTENTES de INFLAMACIÓN . Manejo conservador . Ecografía de túnel . Control cada 6 meses Extracción del CUFF Recambio de catéter Si secreción CULTIVO y tratamiento ATB correspondiente 419 "
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 7 12 19
2024 Octubre 77 75 152
2024 Septiembre 75 83 158
2024 Agosto 79 83 162
2024 Julio 56 70 126
2024 Junio 72 69 141
2024 Mayo 68 85 153
2024 Abril 75 95 170
2024 Marzo 62 50 112
2024 Febrero 53 59 112
2024 Enero 54 51 105
2023 Diciembre 41 50 91
2023 Noviembre 61 60 121
2023 Octubre 56 61 117
2023 Septiembre 56 50 106
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2023 Febrero 68 48 116
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2022 Diciembre 57 53 110
2022 Noviembre 96 49 145
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2022 Septiembre 69 56 125
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2021 Noviembre 122 71 193
2021 Octubre 115 69 184
2021 Septiembre 83 56 139
2021 Agosto 96 58 154
2021 Julio 87 48 135
2021 Junio 76 39 115
2021 Mayo 89 50 139
2021 Abril 194 90 284
2021 Marzo 186 58 244
2021 Febrero 139 67 206
2021 Enero 95 39 134
2020 Diciembre 82 44 126
2020 Noviembre 102 42 144
2020 Octubre 101 33 134
2020 Septiembre 116 44 160
2020 Agosto 89 39 128
2020 Julio 107 31 138
2020 Junio 118 36 154
2020 Mayo 173 70 243
2020 Abril 139 52 191
2020 Marzo 135 58 193
2020 Febrero 163 71 234
2020 Enero 133 63 196
2019 Diciembre 111 45 156
2019 Noviembre 115 42 157
2019 Octubre 103 46 149
2019 Septiembre 149 64 213
2019 Agosto 101 63 164
2019 Julio 176 66 242
2019 Junio 128 39 167
2019 Mayo 123 34 157
2019 Abril 142 92 234
2019 Marzo 69 58 127
2019 Febrero 53 52 105
2019 Enero 80 59 139
2018 Diciembre 91 42 133
2018 Noviembre 88 70 158
2018 Octubre 97 82 179
2018 Septiembre 69 68 137
2018 Agosto 58 61 119
2018 Julio 80 33 113
2018 Junio 74 41 115
2018 Mayo 81 59 140
2018 Abril 45 66 111
2018 Marzo 55 87 142
2018 Febrero 43 59 102
2018 Enero 50 40 90
2017 Diciembre 48 34 82
2017 Noviembre 35 74 109
2017 Octubre 33 58 91
2017 Septiembre 32 61 93
2017 Agosto 35 80 115
2017 Julio 30 91 121
2017 Junio 38 95 133
2017 Mayo 32 109 141
2017 Abril 29 61 90
2017 Marzo 28 111 139
2017 Febrero 28 76 104
2017 Enero 23 67 90
2016 Diciembre 36 45 81
2016 Noviembre 63 86 149
2016 Octubre 74 122 196
2016 Septiembre 166 122 288
2016 Agosto 328 117 445
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