NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 5. 2004 ORIGINALES Seguimiento a largo plazo de catéteres permanentes en pacientes con dificultad en la obtención de un acceso vascular definitivo J. Hernández-Jaras, H. García-Pérez, E. Torregrosa, R. Pons*, C. Calvo, M. Serra*, M. Orts*, A. Ríus, G. Camacho**, A. Bernat* y J. J. Sánchez-Canel Servicio de Nefrología. Hospital General de Castellón. Centro de Diálisis Gambro HealthCare*, Centro de Diálisis Nefrovall**. RESUMEN Los catéteres tunelizados para hemodiálisis se han considerado como accesos vasculares transitorios hasta conseguir otro tipo de acceso permanente. El objetivo de este estudio es la evaluación de los catéteres tunelizados permanentes (CTP), utilizados como acceso vascular definitivo en un tipo de pacientes con dificultades para lograr otro tipo de acceso vascular. Material y métodos: Se han analizado de manera retrospectiva, las características, funcionamiento, complicaciones y supervivencia de 42 CTP colocados entre noviembre de 2000 y octubre de 2003, a 40 pacientes ancianos, con enfermedades sistémicas o sin posibilidad de realizar otro acceso vascular. Resultados: El porcentaje de complicaciones en relación con la intervención fue del 11,9% (5 casos: 3 hematomas subcutáneos, 1 hemotórax y 1 rotura venosa con fallecimiento del paciente). Se retiraron 6 catéteres, 3 por mal función y 3 por infección). Los 3 casos de infección definen una relación de 0,18 episodios por 1000 catéteres-día de seguimiento. Los pacientes fueron seguidos por una media de 379 días (rango 1-1140) y un total de 15.946 pacientes-días. El Qb y KT/V conseguido al mes de su implantación fue de 278,3 ± 34,1 y 1,48 ± 0,27 respectivamente, sin diferencias significativas en el seguimiento. Al final del seguimiento permanecían vivos y con catéter funcionante 23 pacientes (54,7%) y 12 pacientes (28,5%) habían fallecido con catéter funcionante. La supervivencia de los catéteres fue del 90,4% a los 30 días, 73,1% a los 180 días y 59,5% a los 365 días. Conclusión: El CTP es una buena alternativa como acceso definitivo en aquellos pacientes que presentan serias dificultades para conseguir otro tipo de acceso. Palabras clave: Accesos vasculares. Catéteres permanentes. Hemodiálisis. Recibido: 27-I-2004. En versión definitiva: 12-IV-2004. Aceptado: 19-IV-2004. Correspondencia: Dr. J. Hernández-Jaras Servicio de Nefrología Hospital General de Castellón Avda. de Benicassim, s/n 12004 Castellón de la Plana E-mail: hernandez_jul@gva.es 446 CATÉTERES PERMANENTES COMO ACCESO DEFINITIVO OUTCOME OF TUNNELED HEMODIALYSIS CATHETERS AS PERMANENT VASCULAR ACCESS SUMMARY Tunneled cuffed hemodialysis catheters (THC) are developed as a means of short hemodialysis access while a more permanent form of access are maturing. The aim of this study is to investigate the effectiveness, survival and complications of the THC used for long-term vascular access. Methods: In a retrospective study we looked at 42 THC inserted between november 2000 and october 2003, in 40 elderly patients, with systemic disease or when other vascular access was not possible. Results: Procedural complications occurred in 5 cases (11.9%), which included: local haemorrhage (3), hemothorax (1) and one fatal venous tear. 6 catheters (14.2%) were removed due to complications (non-function 3 and bacteraemia 3). The total incidence of THC related infections was 0.18 episodes/1,000 cathetersdays. Patients were followed up for a mean 379 days (range 1-1,140) and a total of 15,946 catheter-days. Qb and KT/V achieved at one month were 278.3 ± 34.1 ml/min and 1.48 ± 0.27 respectively. At the end of the follow-up, 23 patients (54.7%) were alive with catheter functioning. One, three and twelve months survival was 90.4%m 73.1% and 59.5% respectively. Conclusion: The THC may be a useful alternative permanent vascular access for hemodialysis patients when others vascular access are not possible. Key words: Lercanidipine. Diabetes mellitus. Chronic renal failure. INTRODUCCIÓN La obtención de un acceso vascular definitivo en pacientes en programa de hemodiálisis periódica es uno de los retos más importantes a los que se enfrentan los nefrólogos 1. Las guías K/DOQI sobre accesos vasculares en hemodiálisis insisten en la consecución de una fístula arterio-venosa autóloga (FAVI) o protésica y desaconsejan la utilización de los catéteres tunelizados como acceso vascular permanente. Este tipo de catéteres tendría utilidad como acceso vascular temporal de una duración superior a tres semanas 2. No obstante, existen pacientes con dificultades en la obtención de una FAVI o prótesis (ancianos, arteriosclerosis, enfermedades sistémicas) o que han agotado los distintos lugares anatómicos para la realización de un acceso vascular 3. El objetivo de este estudio es evaluar la supervivencia, complicaciones así como el funcionamiento de los catéteres tunelizados permanentes, en una población de pacientes con dificultades para conseguir un acceso vascular permanente de otro tipo. MATERIAL Y MÉTODOS Se ha estudiado de manera retrospectiva la historia clínica y de hemodiálisis de 40 pacientes a los que se colocó un catéter permanente tunelizado entre noviembre de 2000 hasta octubre de 2003. Los pacientes fueron seguidos desde la colocación del catéter hasta su retirada, fallecimiento o hasta el 1 de enero de 2004. Todos los pacientes se dializaban 3 veces por semana en nuestro Hospital o en uno de los 5 Centros satélites dependientes. El tiempo de diálisis se fijó a criterio del responsable de cada Centro. Se recogieron al mes y cada 3 meses después de la colocación del catéter, los parámetros de flujo sanguíneo, la presión venosa y el KT/V, en la sesión coincidente con la extracción de las exploraciones analíticas. Estas se realizaron pre-HD y post-HD después de 15´´ de mantener la bomba de sangre a 50 ml/min. Para el cálculo del KT/V se utilizó la fórmula de Daugirdas de 2ª generación. Se definieron cuatro grupos de pacientes, según los motivos que llevaron a la colocación de este tipo de catéteres. Grupo 1: pacientes de edad avanzada (> 75 años), que tras la evaluación por el cirujano vascular y la realización de Eco-Doppler y/o flebografía, presentaban serias dificultades para la obtención de una FAVI o acceso protésico. Grupo 2: pacientes que tenían una FAVI funcionante y que fue preciso su cierre por isquemia severa en el miembro. 447 J. HERNÁNDEZ-JARAS y cols. Grupo 3: pacientes con enfermedades sistémicas (mieloma, otros tumores sólidos, amiloidosis) con escasa supervivencia en hemodiálisis. Grupo 4: pacientes que tras la evaluación del cirujano vascular y la realización de flebografía, se consideró que habían agotado la posibilidad de otro tipo de acceso vascular. Tipos de catéter e inserción Se emplearon 2 tipos de catéteres: catéter doble tipo Tesio (Bio-Flex Tesio Medcomp®) y catéter Kimal KSC con luces unidas y separación parcial. Todos los catéteres fueron colocados por un nefrólogo en quirófano y con guía radioscópica. El orden de preferencia en el lugar de inserción fue el aconsejado por las guías DOQI, siempre que fue posible2. Tras la punción (única o doble) de la vena, se introducía la guía metálica a través de la cual se hacía avanzar un dilatador de 12 F recubierto de una vaina. Una vez retirado el dilatador, el catéter se introducía a través de la vaina que posteriormente se rasgaba. Previa o posteriormente (según el tipo de catéter) se realizaba la tunelización del catéter, procurando dejar una longitud del túnel subcutáneo entre 12 y 15 cm. Mantenimiento de catéter El mismo día de la intervención se administró 0,5 g de vancomicina por cada rama del catéter. Al final de cada sesión, los catéteres fueron cebados con una solución de 3,5 cc de heparina al 5% y 0,5 cc de gentamicina (5 mg) (excepto en un Centro que no añadía gentamicina). En cada sesión de hemodiálisis el orificio de salida del catéter se limpiaba con suero fisiológico y una vez a la semana se instilaba 0,5 cc de ciprofloxacino ótico en cada orificio. Si al inicio de la conexión se observaban dificultades en la extracción de sangre, los catéte- res se cebaban con una solución de 100.000 UI de urokinasa en 5 ml de suero fisiológico y tras 20´ se procedía a la extracción del coágulo. No se realizó ningún otro tipo de tratamiento anticoagulante ni antiagregante como mantenimiento del catéter. Análisis estadísticos Los resultados se expresan como media ± desviación típica. Para analizar los cambios en las variables entre los distintos grupos o distintos tiempos de seguimiento se utilizó el análisis de la varianza para un factor o para medidas repetidas con comparación múltiple de Newman-Keuls. El análisis de supervivencia se realizó mediante la prueba de Kaplan-Meier. El tiempo de supervivencia de un catéter se consideró hasta que se produjo la retirada del catéter, fallecimiento del paciente o se completó el periodo de estudio. Se consideró significativa una p < 0,05. RESULTADOS Entre noviembre de 2000 y octubre de 2003, se colocaron 42 catéteres tunelizados a 40 pacientes (16 varones y 24 mujeres). De ellos 11 presentaban una diabetes mellitus. El 28,5% de los casos estaban incluidos en el grupo 1, el 21,4% en el grupo 2, el 11,9% en el grupo 3 y el 38% en el grupo 4. La edad media de los pacientes fue de 72,7 ± 8,8 años (rango entre 49 y 87 años). El grupo 1 presentaba una edad significativamente superior a los grupos 2 y 4 (tabla I). El tiempo medio en HD era de 32,8 ± 35,1 meses (0-180) y el número medio de catéteres temporales previos por paciente fue de 2,39 ± 1,7. Asimismo el número medio de FAVIs autólogas o protésicas por paciente fue de 2,4 ± 2,1. Los pacientes del grupo 4 habían permanecido más tiempo en HD y habían sido portadores de un mayor Tabla I. Grupos de pacientes y características Grupo 1 N Edad Tiempo en HD Catéteres previos FAVI previas + Grupo 2 9 ± ± ± ± Grupo 3 5 ± ± ± ± Grupo 4 16 71,1 ± 55,3 ± 3,86 ± 4,8 ± P 12 79,5 ± 18,8 ± 1,7 ± 0,5 ± 2,8 15,7** 1,1* 0,7* 67,7 26,2 1,3 1,8 12,8+ 21,3** 1,3* 1,1*+ 70,6 6,4 1,4 0,2 9,9 6,8** 1,1* 0,4* 6,2+ 44,5 1,5 0,9 < < < < 0,01 0,01 0,01 0,01 p < 0,01 vs Grupo 1. *p < 0,01 vs Grupo 4. **p < 0,05 vs Grupo 4. 448 CATÉTERES PERMANENTES COMO ACCESO DEFINITIVO número de catéteres y FAVIs que el resto de los grupos (tabla I). De los 42 catéteres, 39 fueron catéteres dobles tipo Tesio y 3 tipo Kimal KSC. El lugar más frecuente de colocación fue la vena yugular interna derecha (tabla II). El porcentaje de complicaciones en relación con la intervención fue del 11,9% (5 casos: 3 hematomas subcutáneos en la zona del túnel subcutáneo que se resolvieron espontáneamente, 1 hemotórax que precisó drenaje torácico y 1 rotura venosa con fallecimiento del paciente). Únicamente fue preciso retirar 6 catéteres (3 por mal función y 3 por infección). De estos 3 últimos, uno fue tratado de manera conservadora con antibiótico (Meropenem durante 10 días y posteriormente ceftazidima en régimen ambulatorio durante 21 días más). Tras la recidiva de la infección 15 días después, se recambió el catéter a través de una guía metálica. Los 3 casos de infección definen una relación de 0,18 episodios por 1.000 catéteres-día de seguimiento. Los gérmenes aislados en el hemocultivo fueron Enterobacter cloacae, Achromobacter xylosoxidans y Estafilococo Aureus beta-lactamasa +. Los pacientes fueron seguidos por una media de 379 días (rango 1-1140) y un total de 15.946 pacientes-días. Al final del seguimiento permanecían vivos y con catéter funcionante 23 pacientes (54,7%) (tabla III). El Qb, PV y KT/V al mes de la colocación del catéter fueron de 278,3 ± 34,1 ml/min, 179,3±31,5 mmHg y 1,48 ± 0,27 respectivamente, sin que se apreciaran diferencias significativas durante el seguimiento (tabla IV). La supervivencia de los catéteres fue del 90,4% a los 30 días, 73,1% a los 180 días y 59,5% a los 365 días. La supervivencia de los pacientes en la técnica fue del 87,5% a los 12 meses, 72,7% a los 24 meses y 61,6% a los 36 meses. DISCUSIÓN Este estudio retrospectivo describe nuestra experiencia en la utilización de catéteres permanentes. A diferencia de otros estudios publicados 4-7, los catéteres fueron colocados como accesos vasculares permanentes, sin intención de retirarlos, salvo por complicaciones mayores. Sin duda, esta característica puede explicar la mayor edad y permanencia en hemodiálisis de nuestros pacientes con respectos a otros estudios. Los pacientes incluidos en el grupo 4 (agotamiento de otro tipo de acceso vascular) con un elevado número de catéteres temporales (una media de 3,8 por paciente) y FAVIs previas (4,8 por paciente), así como aquellos pacientes incluidos en el grupo 2 (FAVI funcionante y que fue preciso su cierre por isquemia severa en el miembro), representa un verdadero reto para el nefrólogo, que se ve en la necesidad de mantener un catéter permanente como la única posibilidad de acceso vascular definitivo3. Estos grupos definen también una población envejecida, con enfermedades sistémicas y arterioesclerosis severa. La mayoría de los catéteres empleados fueron dobles de tipo Tesio; únicamente en 3 pacientes con especiales dificultades de abordaje, se empleó el catéter tipo Kimal KSC. Múltiples estudios ponen de manifiesto la superioridad del catéter tipo Tesio sobre otros tipos de catéteres, tanto en los Qb conseguidos, como en el porcentaje de disfunción 1, 5, 8, 9. Las guías DOQI definen un Qb suficiente cuando se logran cifras superiores a 300 ml/min10. No obstante, las elevadas presiones negativas pre-bomba pueden limitar el Qb real. Nuestros pacientes alcanzaron un Qb de 278 ml/min sin variaciones a lo largo del seguimiento, pese a lo cual las cifras de KT/V estuvieron por encima de 1,2. Sin duda las adecuación de los tiempos de tratamiento permitió que se lograsen los estándares recomendados. La vena yugular interna fue el lugar de elección para la colocación de los catéteres. No obstante, a diferencia de otros estudios7,11-13 en más del 23% de los pacientes el lugar elegido fue la vena subclavia. El número de catéteres temporales previos (cercano a 4 catéteres en algunos grupos), con las consi449 Tabla II. Tipo de catéter y lugar de colocación Tipo de Catéter: Doble tipo Tesio Kimal KSC Lugar de colocación: Yugular dcha. Yugular izda. Subclavia dcha. Subclavia izda. Femoral dcha. Femoral izda. 39 (92,8%) 3 (7,1%) 26 1 5 4 4 1 (61,9%) (2,3%) (11,9) (9,5%) (9,5%) (2,3%) Tabla III. Evolución y seguimiento Evolución: Vivo y catéter funcionante Muerto y catéter funcionante Retirada de catéter Mal función Infección Seguimiento (días) Medio Total 23 13 6 3 3 (54,7%) (30,9%) (14,2%) (50%) (50%) 379 15.946 J. HERNÁNDEZ-JARAS y cols. Tabla IV. Evolución de flujos, presiones y eficacia en los catéteres permanentes Días QB (ml/min) PV (mmHg) KT/V N 30 278,3 ± 34,1 179,3 ± 31,5 1,48 ± 0,27 36 90 271,5 ± 40,7 185,6 ± 40 1,46 ± 0,26 29 180 270,2 ± 48 194,4 ± 28,8 1,46 ± 0,25 20 270 277,2 ± 42,7 201,5 ± 38,7 1,48 ± 0,29 18 365 274,3 ± 32,1 188,7 ± 35,9 1,5 ± 0,2 15 guientes estenosis y trombosis venosas, precisó la búsqueda de lugares alternativos (subclavias y femorales). El porcentaje de complicaciones inmediatas fue similar a otros estudios 6, 12, 14, presentando solamente un caso de rotura de tronco innominado, con fallecimiento del paciente. El resto de complicaciones inmediatas se pudieron resolver de manera conservadora. Otros estudios han mostrado un índice de complicaciones inmediatas inferiores 15-17. Probablemente el lugar de colocación y la presencia de catéteres temporales previos hayan incrementado el número de complicaciones inmediatas en nuestros pacientes. Las especiales características de nuestros pacientes justifican el elevado seguimiento, con una media de 379 días (rango 1-1.140) y un seguimiento total de 15.946 catéteres-día. La mayoría de los estudios refieren tiempos de seguimiento inferiores pese a contar con un mayor número de casos estudiados 4, 6, 7, 12-14. Sin duda la utilización de estos catéte- res como acceso temporal en casos de insuficiencia renal aguda o hasta la consecución de una FAVI, lleva a su posterior retirada y menor periodo de seguimiento. No obstante, el estudio de Cetinkaya y cols. muestra un tiempo de seguimiento inferior, pese a utilizar este tipo de catéteres como acceso vascular permanente 18. La probabilidad de supervivencia de los catéteres en nuestro estudio es superior a la mostrada en otros estudios, sobre todo a partir de los 30 días. Los estudios de Wivel y cols. y Little y cols. muestran una supervivencia del 45% y 47,5%, al año de seguimiento, cifra ligeramente inferior a la conseguida en nuestros pacientes. En la evolución, el 30,9% de los pacientes fallecieron con catéter funcionante. La mayoría de los estudios muestran porcentajes entre el 14 y 18% de pacientes en esta situación 4, 10, 14. No obstante, las cifras varían desde el 3,8% en el estudio de Rocklin al 45% en el estudio de Webb 7, 13. Sin duda, las diferentes indicaciones para la colocación y retirada de los catéteres permanentes así 100 Probabilidad de supervivencia % 80 60 40 20 0 0 50 100 150 200 250 300 Días Fig. 1.--Supervivencia global de los catéteres permanentes. 350 400 450 500 550 600 450 CATÉTERES PERMANENTES COMO ACCESO DEFINITIVO como la comorbilidad, justifican estas importantes variaciones. Las principales causas de retirada del catéter, exceptuadas aquellas debidas a la consecución de otro acceso vascular o recuperación de función renal, son la incapacidad de lograr flujos sanguíneos adecuados y la infección. En nuestro estudio, solamente 6 pacientes (14,2%) precisaron la retirada del catéter. El 7,1% de nuestros catéteres fueron retirados por malfunción, cifras similares a las referidas por la mayoría de los estudios 4, 7, 12, 14, 19 e inferiores a las referidas por otros 11, 13. En ocasiones el funcionamiento inadecuado de los catéteres tiene su origen en la formación de moldes de fibrina adheridos firmemente al catéter. Varios estudios describen la extracción de estos moldes via transfemoral, mediante catéteres en lazo, con buenos resultados posteriores 1, 20, 21. Asimismo, el 7,1% de los catéteres (n: 3) fueron retirados por bacteriemia, y 2 de ellos correspondían al centro que no utilizaba gentamicina en la solución de cebado del catéter. Esto refleja una incidencia de 0,18 episodios por 1.000 catéteres día de seguimiento, cifras claramente inferiores a las publicadas en la mayoría de los estudios que oscilan entre 0,6 y 1,3 episodios por 1.000 catéteres día 4, 7, 11, 12, 14. La utilización de pequeñas dosis de gentamicina en el cebado del catéter, así como el tratamiento local con ciprofloxacino una vez por semana, podría justificar nuestros mejores resultados. Vercaigne y col. han puesto de manifiesto en ensayos in vitro, que la adición de gentamicina en el cebado de los catéteres para hemodiálisis puede erradicar el crecimiento del Estafilococo epidermidis meticilin-resistente 22. Otros estudios han puesto de manifiesto la utilidad de la solución de ciprofloxacino en la prevención de la infección de los catéteres en diálisis peritoneal 23. En el único paciente que se intentó el tratamiento antibiótico conservador, la bacteriemia recidivó 15 días después de cesar el tratamiento y fue preciso el recambio del catéter a través de una guía metálica como aconsejan algunos estudios 24,25. En nuestro estudio no hemos apreciado episodios de infección del túnel subcutáneo ni del orificio de salida. Podemos concluir que el catéter permanente con túnel subcutáneo es una buena alternativa como acceso definitivo en aquellos pacientes que presentan serias dificultades para conseguir otro tipo de acceso. En nuestra experiencia la tasa de retirada por malfunción o infección es escasa y el mayor porcentaje de fallo en el seguimiento es debido al fallecimiento del paciente con catéter funcionante. BIBLIOGRAFÍA 1. Schwab SJ, Beathard G. The hemodialysis catheter conundrum: Hate living with them, but can't live without them. Kidney Int 56: 1-17, 1999. 2. NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines For Vascular Access: Update 2000. Patient evaluation prior to access placement. Guideline 5. Am J Kidney Dis 37, Nº 1, Supl. 1: S141-S149, 2001. 3. Hubert TS, Seeger JM. Approach to patients with «Complex» Hemodialysis access problems. Semin Dial 16 (1): 22-29, 2003. 4. Wivell W, Bettmann MA, Baxter B, Langdon DR, Remilliard B, Chobanian M. Outcomes and performance of the Tesio twin catheter system placed for hemodialysis access. Radiology 221: 697-703, 2001. 5. Sheth RD, Kale AS, Brewer ED, Brandt ML, Nuchtern JG, Goldstein SL. 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