INTRODUCCIÓN

Hay dos fechas importantes en la historia de la enfermedad renal  crónica.  Una  de  ellas  fue  en  1836,  cuando  Richard Bright publicó un artículo sobre los pacientes con enfermedad renal terminal1, y otra en 1960, cuando el Dr. Scribner comunicó la posibilidad de mantener con vida a pacientes mediante  la  técnica de  hemodiálisis  en  el  I  Congreso Internacional de Nefrología2. Desde entonces, el esfuerzo de la Nefrología se centró, en gran parte, en el tratamiento y el coste económico y social de la sustitución de la función renal mediante diálisis y trasplante renal.

En la década de 1990 se evidenció que la mortalidad de los pacientes que recibían diálisis era elevada y que se debía fundamentalmente a las comorbilidades y complicaciones de la enfermedad renal, pero  también a  la  llegada  tardía al  tratamiento sustitutivo y el fallo constante en la detección precoz de la enfermedad. De hecho, en todos los registros relacionados con  la enfermedad renal primaria en pacientes que  inician tratamiento renal sustitutivo, se demuestra que una gran mayoría de los pacientes no tienen diagnóstico de enfermedad renal y que muchos de ellos han evolucionado de forma asintomática, como es el caso de muchos hipertensos o ancianos, asistiendo a una progresión muda de la enfermedad renal y sus complicaciones.

Parecía, pues, necesario enfocar la enfermedad renal crónica desde estadios iniciales con análisis correctos de las comorbilidades  y  complicaciones secundarias,  en  un  intento  por conseguir una detección precoz, frenar la progresión, reducir las  complicaciones  asociadas  y,  eventualmente,  lograr  una derivación más precoz al nefrólogo para la preparación del tratamiento renal sustitutivo.

En el año 2002 se publicó una clasificación de la enfermedad renal crónica  independiente de  la causa de  la enfermedad3. Esta clasificación en cinco estadios facilitó la puesta en marcha de planes de acción en cuanto al cuidado de la enfermedad renal crónica, con el desarrollo de guías diagnósticas y recomendaciones terapéuticas4,5.

Hasta hace poco tiempo los datos que conocíamos respecto a la enfermedad renal crónica se basaban en los obtenidos de registros de insuficiencia renal terminal con entrada en diálisis  o  pacientes  trasplantados.  El  presente  trabajo  tiene como objetivo conocer la prevalencia de la enfermedad renal crónica en pacientes no clasificados como enfermos renales inicialmente.

Todas las clasificaciones están basadas en la estimación del filtrado glomerular especificado en  las guías K/DOQI, que han sido objeto de crítica. Uno de los problemas es que la fórmula MDRD empleada para estimar el  filtrado glomerular pudiera no estar ajustada o no ser aplicable a varias poblaciones y grupos étnicos con diferente tamaño y masa muscular y, en consecuencia, con una producción de creatinina diferente. Otro de los problemas conocidos es la variabilidad de los ensayos usados en  los diferentes  laboratorios clínicos para medir los niveles de creatinina, de los que se deriva esta ecuación. Sin embargo, en el presente trabajo hemos admitido la adecuación de la medida mediante MDRD en el margen inferior a 60 ml/min independientemente de la edad, sexo, raza, presencia o no de diabetes mellitus, trasplante renal o índice de masa  corporal.  En  un metaanálisis  de  5.504  pacientes, agrupados en 10 estudios, que compara  la  fórmula MDRD frente al cálculo del filtrado glomerular con yodotalamato, se evidencia que  la  fórmula MDRD se puede aplicar en cualquiera de estas circunstancias6.

ERC EN POBLACIÓN GENERAL

En la tabla 1 puede observarse el estudio realizado en España sobre epidemiología de la insuficiencia renal crónica (estudio EPIRCE) que se cerró en noviembre de 2008, y que estudia una población mayor de 18 años, aleatorizada y repartida por  el  territorio  nacional.  Este  estudio  demuestra  que  el 9,16% de la población española presenta algún grado de enfermedad renal crónica7,8. Y lo que realmente es importante: que el 6,83% presenta un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min, y que el 1,38% de la población general española presenta un filtrado glomerular inferior a 45 ml/min. Estas cifras son algo superiores en la mujer que en el varón y muy comparables a las que se observan en otros países en estudios previos. Si analizamos los datos de la prevalencia de enfermedad renal crónica3-5 en mayores de 65 años, observamos que en el estudio EPIRCE se alcanza el 23,67%, una cifra ligeramente inferior a la encontrada en Canadá (35,7%), y Finlandia (35,8%), pero similar a la de EE.UU. (23,4%)9.

PREVALENCIA EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA

Un estudio publicado en Nefrología a finales de 2007, sobre 7.202 pacientes que acuden a los centros de atención primaria en España (estudio EROCAP)10 demostró que la prevalencia  de  un  filtrado  glomerular  estimado  e  inferior  a  60 ml/min/1,73 m2 fue del 21,3%. El 33,7% de los pacientes mayores de 70 años que acudió a los centros de atención primaria tenían un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min. También se demostró que del  total de pacientes con un filtrado glomerular estimado inferior a 60 ml/min, el 37,3% tenían niveles normales de creatinina sérica, es decir, que existe una importante población con enfermedad renal crónica oculta, con disminución importante del filtrado glomerular, aunque presente unos valores de creatinina sérica normales.

Un estudio también realizado en España, concretamente en los centros de salud del Sector Sanitario de Alcañiz por Lou Arnal  et  al11 sobre  18.922  pacientes que  acudieron  a  los centros de atención primaria revela que un 16,4% presentaban un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min, es decir, una  cifra  ligeramente inferior  a  la  del  estudio EROCAP, probablemente  debido  a  diferencias metodológicas  entre ambos estudios.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

A pesar de que  los pacientes hospitalizados  son  sometidos con frecuencia a tratamientos nefrotóxicos, exploraciones radiológicas en las que debe conocerse la función renal previamente e intervenciones quirúrgicas, las publicaciones referidas  a  la  prevalencia  de  insuficiencia  renal  en  pacientes hospitalizados son escasas. Recientemente hemos enviado a publicación12 un estudio en el que se incluyen 14.658 pacientes adultos, mayores de 18 años, hospitalizados en 10 centros en España entre mayo y junio de 2007. Se excluyeron aquellos pacientes que pertenecían a los departamentos obstétricos y de Nefrología, y se estimó el filtrado glomerular mediante  la  fórmula MDR4 o MDRD  IDMS y MDRD6 en el que estaban incluidos la albúmina y la urea (n = 8.611).

La media de edad fue de 63,2 ± 18,4 años, con una mediana de 67 años  (rango: 18-103 años); el 46,3%  fueron mujeres y el 99% de raza blanca. El MDRD4 inferior a 60 ml/min (estadios 3-5) estuvo presente en el 28,3% de los pacientes hospitalizados (24,2% en el varón y 33,2% en  la mujer)  (tabla 2). El 14,2% presentaron un  filtrado glomerular calculado  inferior a 44 ml/min/1,73 m2 (estadio de ERC 3b, 4 y 5), cifra que realmente representa una verdadera insuficiencia renal. El porcentaje de pacientes con un filtrado glomerular inferior a 60 fue del 23,8% en el rango de 60-69 años de edad, del 39% en el rango 70-79 años y del 54,6% en los mayores de 80 años. Se observó  una  gran  correlación  entre  el  filtrado  glomerular MDRD4 y MDR6 (r = 0,9557, p <0,0001). La hemoglobina  inferior a 11 g/dl se observó en el 32,2% de  los pacientes hospitalizados en el momento de su admisión. El porcentaje de pacientes con filtrado glomerular inferior a 60 ml/min  y  hemoglobina  inferior  a  11  fue  del  43,3% frente al 27,9% en los pacientes con un filtrado glomerular mayor de 60 ml/min/1,73 m2 (p <0,0001).

En  definitiva,  este  estudio  demuestra  que  existe  un  gran porcentaje de pacientes hospitalizados en España con insuficiencia  renal  en  estadios  3-5  y anemia  asociada.  Esta combinación es más prevalente en pacientes con cifras de eFG inferiores a 60 ml/min/1,73 m2.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA

La relación entre cardiología y Nefrología es extraordinariamente estrecha. Una ligera disminución del filtrado glomerular  o  la  presencia  de  albuminuria  son factores  potentes  de riesgo cardiovascular, similares a los factores de riesgo clásico. Por otro lado, la patología cardiovascular es muy frecuente en los pacientes renales, siendo ésta la principal causa de muerte.

Amsalen et al.13 analizaron prospectivamente a 4.102 pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca y estudiaron  la prevalencia de  insuficiencia renal (filtrado glomerular renal estimado [eGFR] inferior a 60 ml/min/1,73 m2). El 57% de ellos presentaban  insuficiencia renal, pero basado en  la historia clínica no fue  reconocida en un 41% de ellos. En general, aquellos en los que no se conocía la insuficiencia renal fueron mujeres y ancianos. La mortalidad intrahospitalaria y la mortalidad a 1 año fue significativamente más elevada en aquellos pacientes con  insuficiencia renal, lo cual también se evidenciaba después del primer año. Este  trabajo demuestra  la  importancia de  la detección de la enfermedad renal en los pacientes con insuficiencia cardiaca, puesto que es un  importante  factor de mal pronóstico.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN LA ANOREXIA NERVIOSA

En la última Reunión de la Sociedad Americana de Nefrología  se presentó un  estudio de 16 pacientes,  todas mujeres, diagnosticadas de anorexia nerviosa, con una media de edad de 41 años y una prevalencia de enfermedad renal crónica en estadios 3-5 del 69%14. Es un estudio que se debe  tener en cuenta, aunque existe cierta controversia sobre si el método de MDRD en pacientes con un índice de masa corporal tan disminuido refleja exactamente la función renal, o es preferible  la determinación mediante estudios con  isótopos o mediante cistatina C15.

En estudios sobre esta patología, clasificándola como restrictiva, inducida por vómitos y un tercer grupo por abuso de laxantes, Takakura et al.16 demostraron que el aclaramiento de creatinina en el grupo por abuso de laxantes fue significativamente inferior a los demás.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PACIENTES CON CÁNCER

Asimismo, en la Reunión Americana de 2008, Janus et al.17 presentaron el estudio IRMA belga, que agrupa a 1.218 pacientes con una media de edad de 61,3 años. Según este estudio el 16% de la población presentaba un filtrado glomerular  inferior a 60 ml/min/1,73 m2, y el 1,2% un filtrado glomerular inferior a 30 ml/min/1,73 m2. La conclusión es que la insuficiencia renal es muy frecuente en pacientes con cáncer, de los que cerca del 80% reciben fármacos potencialmente nefrotóxicos, que deben ser ajustados para el grado de función renal. Además, cerca del 55% de los pacientes  que  no  recibieron  quimioterapia  ni radioterapia también presentaron un filtrado glomerular anormal. Esto enfatiza que  la estimación de  la función renal es muy  importante en pacientes con cáncer, aunque no hayan recibido quimioterapia.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PACIENTES RECEPTORES DE TRASPLANTE HEPÁTICO

En  la Reunión Americana  se presentó un  trabajo  realizado con 1.508 pacientes pertenecientes a 15 centros, con una media de edad de 48,2 años, que recibieron  trasplante hepático18. Antes del trasplante, el 10,8% de los pacientes presentaban un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m2, el 1,3% inferior a 30 ml/min y el 0,2% inferior a 15 ml/min o en hemodiálisis. Esta prevalencia de insuficiencia renal se incrementó al mes (47,7, 3,8 y 0,3%, respectivamente), al año (51,2, 2,5 y 0,1%, respectivamente) y a los 5 años (57,7, 5 y 1,3%, respectivamente). Los autores concluyen que la ERC es una complicación muy importante en los pacientes que reciben trasplante hepático y que deben hacerse todas las estrategias  terapéuticas para  intentar evitar que las nefronas se dañen.

ERC EN FAMILIARES DE PACIENTES CON ERC

Algunas publicaciones demuestran una mayor prevalencia de ERC en familiares de pacientes con ERC arterial, diabetes, etc. En un estudio realizado en el Reino Unido19 se  investigó  la aparición de microalbuminuria relacionada con hipertensión en 274  familiares de pacientes con ERC, y se comparó con  la población general por sexo y edad. La prevalencia de microalbuminuria fue del 9,5% en aquellos familiares de pacientes con ERC en comparación con el 1,4% de  la población general (p = 0,001). En un modelo de regresión logística se demostró que los determinantes  independientes de microalbuminuria fueron los antecedentes familiares de diabetes (OR, 2,88; IC 95%: 1,17-7,04),  la obesidad  (OR, 3,29;  IC 95%: 1,61-6,69), y  los antecedentes  familiares de ERC  (OR, 6,96; IC 95%: 3,48-13,92).

Se  justifica, pues, que entre  las poblaciones en riesgo de padecer ERC en los que es coste-eficiente hacer un cribado de enfermedad renal se  incluyan  los familiares de pacientes renales, además de los mayores de 65 años, diabéticos,  hipertensos  o  con  antecedentes  de  enfermedad cardiovascular.

ERC Y SU RELACIÓN CON LA POBREZA

Algunos datos de  los estudios  realizados apuntan a una relación muy clara entre la prevalencia de la ERC y el nivel económico20. Unos 1.200 millones de individuos en el mundo se encuentran en el rango de extrema pobreza (1 dólar/día) y 2.700 millones en el de pobreza moderada (2 dólares/día), y ello no sólo en países en desarrollo, sino en países desarrollados en  los que existen grandes desigualdades. La pobreza es un importantísimo marcador de salud que  influye en  la predisposición, el diagnóstico y el  tratamiento  de  las  enfermedades  crónicas  (como  la obesidad, la diabetes y la hipertensión); también la enfermedad renal crónica, bien por efecto directo o a través de las enfermedades crónicas mencionadas. Y, de hecho, hay datos de una mayor  incidencia de pacientes con insuficiencia  renal  terminal  en  los  sectores  socialmente más desfavorecidos21 con el agravante de  la  imposibilidad de tratamiento.

En un estudio realizado en Sheffield (Reino Unido)22 se investigó la relación entre el estado socioeconómico bajo y la gravedad de la ERC en 1.657 pacientes. Estos se clasificaron en cinco quintiles, siendo el quintil 5 el de nivel socioeconómico  más  bajo.  La  prevalencia  ajustada  por  la edad de pacientes con ERC en relación a los cinco quintiles y por millón de población demostró que aquellos grupos  de  nivel  socioeconómico  más  elevado  (Q1)  fueron 1.495, (Q2) 3.530, (Q3) 3.398, (Q4) 3.989 y (Q5) 19.599. Es decir, que comparando los dos extremos de nivel socioeconómico, aquellos con un nivel más bajo presentaban un mayor riesgo de disminución del filtrado glomerular, después de ajustarlo a criterios sociodemográficos, de estilo de vida y variables clínicas.

Por consiguiente, hay que tener en cuenta el nivel socioeconómico al realizar los diferentes estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de la ERC.

Tabla 1. Epidemiología de la insuficiencia renal crónica en población general en España (estudio EPIRCE)

Tabla 2. Epidemiología de la insuficiencia renal crónica en población hospitalizada en España (estudio ERPHOS)