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Original
DOI: 10.1016/j.nefro.2020.06.005
Open Access
Disponible online el 17 de Septiembre de 2020
Utilidad del MAPA y bioimpedancia para el tratamiento y control de la HTA en pacientes en hemodiálisis crónica
Usefulness of ABPM and bioimpedance for the treatment and control of hypertension in patients on chronic haemodialysis
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Karina Furaz Czerpaka,
Autor para correspondencia
karina_furaz@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Enrique Gruss Vergarab, Guillermina Barril Cuadradoc, Elia Pérez Fernándezd, Nardeth Benavidesa, José de la Flora, Ángel Mendeza, Roberto Martína
a Centro de Diálisis Los Llanos, Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo (FRIAT), Madrid, España
b Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España
c Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, España
d Departamento de Estadística. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón, Madrid, España
Recibido 27 enero 2020. Aceptado 11 junio 2020
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Estadísticas
Tablas (9)
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes (Media +/-DE)
Tabla 2. Porcentaje de pacientes hipertensos en las sesiones de diálisis
Tabla 3. Porcentaje de pacientes hipertensos según MAPA
Tabla 4. Concordancia entre tensiones arteriales sistólicas de las sesiones y del MAPA
Tabla 5. Concordancia entre tensiones arteriales diastólicas de las sesiones y del MAPA
Tabla 6. Cambios en las cifras de tensiones tras ajustes de peso seco
Tabla 7. Variación de los parámetros entre la primera y segunda bioimpedancia
Tabla 8. Variables cuantitativas y su relación con TAS promedio según MAPA
Tabla 9. Variables cuantitativas y su relación con TAD promedio según MAPA
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Resumen
Introducción

La hipertensión arterial (HTA) en los pacientes en hemodiálisis (HD) es muy frecuente y se asocia a un aumento de la morbimortalidad.

Los objetivos de nuestro trabajo han sido: 1. Conocer la tensión arterial (TA) en la sesión de HD. 2. Estudiar la TA, en el periodo interdialítico, mediante monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) de 44 horas. 3. Conocer la concordancia entre la TA en la sesión de HD y MAPA. 4. Valorar los cambios de tratamiento después de la realización del MAPA. 5. Realizar una bioimpedancia espectroscópica (BIS) a todos los pacientes y en los hiperhidratados e hipertensos, según MAPA, valorar cambios en la TA después de ajustar el peso seco (PS). 6. Conocer factores asociados a la TA sistólica (TAS) y TA diastólica (TAD) promedio del MAPA.

Material y métodos

Estudio prospectivo observacional, que incluyó a 100 pacientes de nuestra unidad de diálisis. Se han recogido las tensiones pre y post-HD, durante dos semanas y, posteriormente, colocamos a los pacientes un aparato de MAPA a mitad de semana, durante 44 horas. Previo a comenzar la siguiente sesión de diálisis, realizamos una BIS. A aquellos pacientes hiperhidratados e hipertensos, según MAPA, se les realizó un segundo MAPA para valorar cambios en los valores de TA.

Resultados

Según MAPA, el 65% de pacientes presentaron una TA diurna > 135/85 mmHg, 90% TA nocturna > 120/70 mmHg y 76% TA promedio > 130/80 mmHg. El 11% presentó un patrón dipper, 51% no dipper y 38% riser. Las TAS y TAD promedio fueron 4,7 mmHg (3,8%) y 1,1 mmHg (1,64%) más altas el segundo día. En el 6% de pacientes fue necesario bajar la dosis de antihipertensivos, 9% suspenderlos, 28% aumentar dosis y 17% añadir un nuevo fármaco. La TAD pre-HD es la que mejor concordancia presenta con el MAPA. Después de realizar BIS y ajustar PS hubo un descenso significativo en todas las cifras de TA. El análisis univariante mostró que la TAS promedio fue más alta en pacientes con baño alto en calcio, mayor cantidad de fármacos antihipertensivos y mayores dosis de eritropoyetina (EPO). El análisis multivariante mostró asociación significativa para EPO y número de fármacos (p < 0,01). La TAD promedio fue más alta en pacientes más jóvenes, con Charlson más bajos, menor índice de masa corporal (IMC), menos diuresis, no diabéticos y con mayores dosis de EPO. El estudio de regresión lineal mostró como variables significativas la edad (p < 0,005), IMC (p < 0,03) y EPO (p < 0,03).

Conclusiones

Nuestro estudio muestra: 1. La variabilidad de criterio de HTA, según utilicemos cifras de TA durante la sesión de HD o MAPA. 2. La variabilidad de TA en el periodo interdiálisis. 3. La TAD prediálisis es la que mejor concordancia presenta con el MAPA. 4. La utilización conjunta de la BIS y el MAPA mejora el control de la TA. 5. La dosis de EPO es el factor más importante asociado a la HTA en nuestros pacientes.

Palabras clave:
Hemodiálisis
Hipertensión arterial
Monitorización ambulatoria de la presión arterial
Bioimpedancia espectroscópica
Abstract
Introduction

Hypertension is very common in haemodialysis (HD) patients, and is associated with increased morbidity and mortality rates.

The goals of our research were to: 1. Measure blood pressure (BP) during HD sessions; 2. Study BP in between HD sessions with 44-hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM); 3. Identify differences between the BP recorded during HD and with the ABPM; 4. Evaluate changes in treatment after the ABPM; 5. Perform bioimpedance spectroscopy (BIS) on all patients and, in those hyper-hydrated or hypertensive according to ABPM, assess for changes in BP after adjusting the dry weight; 6. Identify factors associated with average systolic and diastolic BP measured by ABPM.

Material and methods

Prospective observational study, which included 100 patients from our dialysis unit. We measured BP before and after the HD sessions for two weeks and then, mid-week, we attached the ABPM device to the patients for 44 hours. Before starting the following dialysis session, we performed BIS. A second ABPM was performed on hyper-hydrated patients and patients hypertensive according to ABPM to evaluate changes in BP values.

Results

According to the ABPM, 65% of patients had daytime BP > 135/85 mmHg, 90% night-time BP > 120/70 mmHg and 76% average BP > 130/80 mmHg; 11% had a dipper pattern, 51% non-dipper and 38% riser. The average systolic and diastolic BP readings were 4.7 mmHg (3.8%) and 1.1 mmHg (1.64%) higher on the second day. The dose of antihypertensive medication had to be lowered in 6% of patients, 9% had to stop taking it, 28% needed increased doses and 17% had to add a new drug. The pre-HD diastolic BP best matched the ABPM. After performing the bioimpedance and adjusting dry weight, there was a statistically significant decrease in all BP values. The univariate analysis showed that the average systolic BP was higher in patients with a high-calcium dialysis bath, more antihypertensive drugs and higher doses of EPO. The multivariate analysis showed significant association for EPO and number of drugs (p < 0.01). The average diastolic BP was higher in younger patients and patients with lower Charlson index, lower body mass index and less diuresis, those on higher doses of EPO and non-diabetics. The linear regression study showed age (p < 0.005), body mass index (p < 0.03) and EPO (p < 0.03) as significant variables.

Conclusions

Our study shows: 1. The variability of hypertension criteria according to use of BP values from during the HD session or ABPM; 2. The variability of BP in the interdialysis period; 3. That the pre-dialysis diastolic BP best corresponds with the ABPM. 4. That the use of both BIS and ABPM improves the control of BP; 5. That the dose of EPO is the most important factor associated with hypertension in our patients.

Keywords:
Haemodialysis
Hypertension
Ambulatory blood pressure monitoring
Bioimpedance spectroscopy
Texto completo
Introducción

La HTA en los pacientes en HD es muy frecuente1, se asocia a un aumento de la morbilidad y mortalidad y suele ser difícil de diagnosticar2,3.

Su prevalencia varía entre el 70-88%2,4-8, dependiendo del momento de la sesión de HD donde se mida (pre-HD o post-HD), de que se utilice una automedida de presión arterial (AMPA) o MAPA1.

Existen dos trabajos donde estudian la prevalencia de la HTA en enfermos en HD utilizando el MAPA de 44 horas; uno de ellos en Estados Unidos de 369 pacientes, que muestra una prevalencia de HTA del 82%6. El segundo, un análisis del registro EURECA (European Cardiovascular and Renal Medicine) con 396 pacientes, la prevalencia fue del 84,3%7.

La TA en los pacientes en HD presenta ciertas características, que no están en otras poblaciones, como son:

Grandes variaciones en la cifras de TA pre-HD y post-HD y de un día al otro, en relación con el componente volumen dependiente9.

Cambios durante las sesiones de HD, como es la tasa de ultrafiltración10, que dependerían de la sobrehidratación y diuresis residual del paciente, y variarían entre sesiones11.

La técnica de medición que se utilice puede ser inadecuada12.

Otros factores presentes también en el resto de la población como las variaciones estacionales13 o el efecto de bata blanca14.

Pueden favorecer su control: diferentes esquemas de HD15, variaciones del sodio en el baño16,17, la dieta17, y el aumento de duración o frecuencia de las sesiones18.

A pesar de que el MAPA podría ser el método gold standard para diagnóstico de HTA en pacientes en HD, existen pocos estudios del mismo en este tipo de pacientes.

Los objetivos de nuestro trabajo han sido: 1. Conocer la TA en la sesión de HD. 2. Estudiar la TA, en el periodo interdialítico, mediante MAPA de 44 horas. 3. Conocer la concordancia entre la TA en la sesión de HD y MAPA. 4. Valorar los cambios de tratamiento después de la realización del MAPA. 5. Realizar una BIS a todos los pacientes y en los hiperhidratados e hipertensos, según MAPA, valorar cambios en la TA después de ajustar el peso seco. 6. Conocer factores asociados a TAS y TAD promedio del MAPA.

Material y métodosPoblación estudiada

Estudio prospectivo observacional, de los pacientes de nuestra unidad de hemodiálisis entre el 11/02/2016 hasta el 07/03/2019.

Los datos clínicos, demográficos, de las sesiones de diálisis y anemia se extrajeron de las historias clínicas informatizadas.

El trabajo fue aprobado por el comité de ética del hospital.

Criterios de inclusión

Pacientes mayores de 18 años, estables, que llevasen dializándose más de tres meses y firmaran el consentimiento informado.

Criterios de exclusión

Los criterios de exclusión fueron: enfermedades cardíacas severas y/o, enfermedades intercurrentes en el mes previo a ser incluidos en el estudio, consumo activo de drogas, modificación del PS o fármacos antihipertensivos en las dos semanas previas a la inclusión, negativa del paciente a firmar el consentimiento informado, no hablar español, presentar déficit cognitivo, registro incorrecto del MAPA e imposibilidad de realizar BIS por alguno de los siguientes motivos: portadores de: desfibriladores, marcapasos, stents, material de sutura metálico en el corazón o arterias principales o, prótesis metálicas.

Definición de HTA y mediciones de las tensiones arteriales:Sesión de HD

Todos los pacientes se dializaban tres veces a la semana, con dializadores de polisulfona de alto flujo, bicarbonato en el baño de 35 mEq/l y conductividad de sodio de 138 mili siemens/cm (mS/cm), 17 de ellos con modalidad on line y el resto HD estándar.

Las tensiones arteriales previas, y posteriores a las sesiones de HD, fueron recogidas mediante monitor de Fresenius 5008, durante dos semanas.

La TA pre-HD se recoge previo a puncionar el acceso o conectar el catéter, en el brazo opuesto a la fistula y después de estar el paciente 5 minutos en posición supina. La post-HD luego de desconectar al paciente y coagular en caso que sean fístulas.

Se definió HTA, según criterio de las guías KDOQI del 2005: TA pre-HD mayor de 140/90 mmHg, post-HD de 130/80 mmHg o pacientes que precisen utilizar fármacos antihipertensivos.

MAPA

Para las mediciones mediante MAPA, se utilizó el dispositivo: Custo Screen 300, validado por la ESH (European Society of Hypertension, 2010). Colocamos el mismo a mitad de semana, durante 44 horas.

Las mediciones comienzan inmediatamente al finalizar la sesión de HD y terminan previo a comenzar la siguiente sesión; programadas cada 30 minutos durante el período diurno (06:00 a 22:00 horas) y cada hora por la noche (22:00 a 06:00 horas).

Se consideró un registro válido aquel que tuviese al menos 36 horas de monitorización, 60 registros y menos del 10% del total de las mediciones erróneas.

Extrapolando los valores de la población general, definimos HTA con cifras de TA: diurna > 135/85 mmHg, nocturna > 120/70 mmHg y promedio > 130/80 mmHg.

Para definir si un paciente es dipper o no, utilizamos el descenso de la TAS promedio de las dos noches de recogida, ya que esta es la que asocia más con el pronóstico de la HTA, siendo dipper aquellos con un descenso de entre 10 y 20%, no dipper menor del < 10% y riser aquellos que aumentan la tensión durante la noche.

Para la realización del segundo MAPA en aquellos pacientes hiperhidratados, utilizamos para definir HTA las cifras de TAS promedio mayor de 130 mmHg, por ser la TAS la que más se asocia a morbimortalidad.

Mediciones de bioimpedancia:

Para el estudio de la composición corporal se utilizó BIS de Fresenius Medical Care (BCM®).

La medición se ha realizado posteriormente a la realización del MAPA, previo a comenzar la sesión de diálisis.

Se consideró hipertensión dependiente de volumen cuando en la BCM los pacientes tenían una OH superior a dos litros, criterio similar al publicado por otros autores (Vega et al.), en el estudio de sobrehidratación en los pacientes en diálisis19.

Variables analizadas en relación con TAVariables relacionadas con los pacientes

Edad, sexo, IMC, diabetes mellitus (DM), tiempo en hemodiálisis (meses), diuresis residual e índice de comorbilidad de Charlson (sin edad), número de fármacos antihipertensivos.

Variables relacionadas con la diálisis

Calcio del baño (2,5 vs. 3 mEq/l), tasa de ultrafiltración (ml/h) y ganancia de peso interdiálisis y tipo de acceso vascular (catéter tunelizado, fístula nativa, fístula protésica).

Mediciones parámetros de anemia

Se calculó: la hemoglobina promedio de los últimos tres meses (g/dL) previos a la colocación del MAPA, el índice de resistencia a la eritropoyetina (dosis de eritropoyetina semanal/peso/hemoglobina) y la dosis de eritropoyetina promedio de las últimas seis sesiones expresadas como: UI/kg/semana.

Análisis estadístico

Para describir la distribución de las variables cuantitativas se presentan media y desviación típica o mediana y rango intercuartílico, según la distribución de los datos, y para describir la distribución de las variables cualitativas se presentan frecuencias absolutas y relativas.

Para el estudio de la concordancia entre técnicas de medición de las tensiones, se estimó el coeficiente de correlación intraclase mediante un modelo de efectos mixtos y considerando concordancia absoluta. Se interpreta como mala o nula un valor < 0,3, como mediocre un valor entre 0,31 y 0,50, como moderado un valor entre 0,51 y 0,70, buena un valor entre 0,71 y 0,90 y muy buena > 0,90.

Para analizar el cambio en los valores de la TA, antes y después de la bioimpedancia (BIA), se calculó el test de Wilcoxon, test de hipótesis no paramétrico para medidas repetidas.

Para analizar factores asociados a los valores de TA, se realizó un análisis univariante comparando la distribución de las tensiones por grupos mediante el test t de Student o el análisis de la varianza de un factor, en el caso de variables centradas y aproximadamente normales, o mediante los test no paramétricos, U de Mann-Whitney o el test de Kruskal-Wallis, en otro caso. En el caso de las variables cualitativas se calculó el test χ2 de Pearson, el test exacto de Fisher. Posteriormente, con las variables estadísticamente significativas y/o clínicamente relevantes se ajustó un modelo multivariante de regresión lineal.

Todos los test se consideran bilaterales y como estadísticamente significativos aquellos p-valores menores de 0,05.

Para el análisis estadístico se empleó el software SPSS 17.

RESULTADOSCaracterísticas generales

Entre febrero del 2016 y marzo del 2019, se reclutaron 150 pacientes para realizar MAPA de 44 horas, 12 se negaron a usar el MAPA, 35 presentaron criterios de exclusión, tres presentaron mediciones insuficientes, quedando 100 pacientes para ser analizados.

Las características clínicas, demográficas, datos de las sesiones de diálisis, anemia y tratamiento se exponen en la tabla 1.

Tabla 1.

Características clínicas de los pacientes (Media +/-DE)

Características clínicas  N = 100 
Años  61,87 +/- 14,47 
Sexo  61 varones 39 mujeres 
IMC  26,30 +/-4,69 
Etiología  DM:34%; Glomerulonefritis:15%; Vascular: 12%; Poliquistosis:10%; Intersticial:6%; No filiada: 23% 
Charlson (sin edad)  3,9 +/- 1,84 
Tiempo en hemodiálisis  49 +/- 2,46 meses 
KTV estándar  2,17 +/- 0,31 
Duración de sesiones  222 +/- 17,58 minutos 
Promedio de ultrafiltración  2136 +/- 788,4 mL 
kg interdiálisis  1,88 +/- 0,83 kg 
Diuresis residual  781,15 +/- 705,76 mL/día 
Hemoglobina  12,33 +/- 7,42 g/dL 
Dosis de eritropoyetina  128,32 +/- 127,58 UI/kg/semana 
Índice de resistencia a la EPO  7,72 +/- 6,04 dosis de EPO semanal/peso/g hemoglobina 
Número de fármacos antihipertensivos:
11% 
1-2  37% 
3 o más  52% 
Tipos de antihipertensivos utilizados:
Antagonistas cálcicos  65% 
Beta bloqueantes  54% 
ARA II  42% 
Alfa bloqueantes  27% 
IECAS  24% 
Simpaticolíticos  4% 
Vasodilatador arterial  3% 
Antagonista central  1% 

Todos los pacientes llevaban más de tres meses en hemodiálisis, tenían tres sesiones semanales con duración media de las sesiones de 222 minutos +/- 17,58 y con ganancias medias de peso entre sesiones de 1,88 +/- 0,83 kg, 60 de ellos presentaban diuresis residual (> de 250 mL/24 h), 51% con fístulas nativas, 12% con protésicas y 37% con catéter tunelizado.

TA durante la sesión de hemodiálisis

Las medias de la TAS y TAD pre-HD fueron 146,98 +/- 15,37 y 69,92 +/- 12,61 mmHg. Las medias de TAS y TAD post-HD fueron: 140,3 +/- 17,31 y 70,64 +/- 10,88 mmHg. La tabla 2 muestra el porcentaje de pacientes, hipertensos pre-HD y post-HD.

Tabla 2.

Porcentaje de pacientes hipertensos en las sesiones de diálisis

  Tensiones pre-HD  Tensiones post-HD 
HTA sistólica  58%  53% 
HTA diastólica  36%  1% 
HTA sistodiastólica  6%  18% 
No HTA  0%  28% 
TA mediante MAPA

El promedio de duración de los MAPAS fue de 43,57 +/- 5,76 horas, y el número de mediciones media de 74,66 +/- 8.

Las medias de TAS y TAD diurnas fueron: 140,95 +/- 18,5 y 81,64 +/- 11 mmHg, las nocturnas 139 +/- 21,97 y 78,2 +/- 12,61 mmHg y las promedio: 140 +/- 19,29 y 80,12 +/- 11,31 mmHg. 65% tuvieron una TA diurna > 135/85 mmHg, 90% TA nocturna > 120/70 mmHg y 76% una TA promedio > 130/80 mmHg (tabla 3).

Tabla 3.

Porcentaje de pacientes hipertensos según MAPA

  Tensiones diurnas  Tensiones nocturnas  Tensiones promedio 
HTA sistólica  29%  13%  30% 
HTA diastólica  6%  11%  7% 
HTA sistodiastólica  30%  66%  39% 
No HTA  35%  10%  24% 

Las TAS y TAD promedio fueron 4,7 mmHg (3,8%) y 1,1 mmHg (1,64%) más altas el segundo día.

Sólo un 11% de la población estudiada presentó un patrón dipper, 51% fueron no dipper y 38% riser.

Concordancia entre tensiones de las sesiones y del MAPA

La tabla 4 muestra que la concordancia entre las TAS pre-HD y las del MAPA son moderadas, mientras que la que hay entre las TAS post-HD y las recogidas mediante MAPA son mediocres.

Tabla 4.

Concordancia entre tensiones arteriales sistólicas de las sesiones y del MAPA

Diálisis  MAPA  Tensión Arterial Sistólica
    Coeficiente de correlación intraclase  Interpretación 
Pre  Diurna  0,605 [0,465-0,716]  Moderada 
Post  Diurna  0,480 [0,313-0,617]  Mediocre 
Pre  Nocturna  0,596 [0,453-0,709]  Moderada 
Post  Nocturna  0,455 [0,285-0,597]  Mediocre 
Pre  Promedio  0,616 [0,478-0,724]  Moderada 
Post  Promedio  0,484 [0,319-0,621]  Mediocre 

La tabla 5 muestra que la concordancia entre las TAD pre-HD son buenas para la diurna y promedio del MAPA y moderadas para la nocturna, mientras que las que hay entra la TAD post-HD y el MAPA son moderadas.

Tabla 5.

Concordancia entre tensiones arteriales diastólicas de las sesiones y del MAPA

Diálisis  MAPA  Tensión arterial diastólica
    Coeficiente de correlación intraclase  Interpretación 
Pre  Diurna  0,744 [0,642-0,820]  Buena 
Post  Diurna  0,649 [0,520-0,750]  Moderada 
Pre  Nocturna  0,696 [0,579-0,785]  Moderada 
Post  Nocturna  0,599 [0,457-0,711]  Moderada 
Pre  Promedio  0,743 [0,641-0,820]  Buena 
Post  Promedio  0,640 [0,508-0,742]  Moderada 

La TAS post-HD es la que peor concordancia ha presentado con el MAPA. Por el contrario, la TAD pre-HD es la que mejor concordancia ha presentado.

Fármacos antihipertensivos y MAPA

La tabla 1 muestra la distribución de los fármacos antihipertensivos.

El 89% de los pacientes recibía al menos un antihipertensivo, un 52% recibían tres o más. El grupo más utilizado fue el de antagonistas cálcicos con 65% de los pacientes.

Después de valorar los resultados de las tensiones del MAPA; 6% precisó bajar la dosis de los fármacos, 28% subirla, 9% suspenderlos, y 17% añadir uno nuevo.

Hiperhidratación y BIS

Después de realizar las bioimpedancias, el 61% de pacientes no necesitó ajuste, 32% se bajó el PS y en el 7% se subió.

De 32 pacientes que estaban hiperhidratados, seis eran normotensos, según TAS promedio del MAPA. De los 26 restantes (hiperhidratados e hipertensos, según TAS promedio del MAPA ≥ de 130 mmHg): a cuatro no se les pudo bajar PS por intolerancia hemodinámica, cuatro se negaron a colocación nuevamente del MAPA y cuatro requirieron ingresos hospitalarios, quedando finalmente 14 pacientes hiperhidratados e hipertensos a los que se les pudo bajar PS y realizar segundo MAPA y BIS.

La tabla 6 muestra a los pacientes a los que se bajó el PS, observándose un descenso estadísticamente significativo en todas las cifras de tensión arterial, siendo la TAD nocturna la de mayor descenso 10,36% (+/- 9,94) y la TAD promedio la de menor descenso 7,04% (+/- 7,97).

Tabla 6.

Cambios en las cifras de tensiones tras ajustes de peso seco

  TAS diurna  TAD diurna  TAS nocturna  TAD nocturna  TAS promedio  TAD promedio 
MAPA 1 (mmHg)  149,86 +/- 15,68  86,07 +/-13,21  144,86 +/- 20,21  81,57 +/-16,52  148,57+/-16,03  84,64 +/-13,99 
MAPA 2 (mmHg)  137,14 +/- 15,36  79,29 +/-9,78  129,14 +/-12,01  71,93 +/-9,26  135,71 +/-12,38  77,93 +/- 8,88 
Porcentaje de descenso (%)  8,12 +/- 9,82  7,25 +/-7,77  9,67 +/-11,86  10,36 +/-9,94  8,13 +/-9,22  7,04 +/- 7,97 
0,007  0,005  0,011  0,003  0,006  0,005 

Los cambios de parámetros entre las primeras y segundas bioimpedancias fueron todas significativas, excepto para el ICW (tabla 7).

Tabla 7.

Variación de los parámetros entre la primera y segunda bioimpedancia

  OH2-OH1  ECW2-ECW1  TBW2-TBW1  ICW2-ICW1  E/I2- E/I1 
Diferencia (L)  -3,182  -3,190  -2,098  -0,535  -2,841 
Valor de p  0,001  0,001  0,036  0,593  0,005 

OH: Sobrehidratación. ECW: Agua extracelular. TBW: Agua corporal total. ICW: Agua intracelular. E/I: Relación: agua extracelular/agua intracellular.

Factores asociados a TA del MAPATAS promedio

Variables relacionadas con los pacientes:

Sexo: Mujeres 143,59 +/- 19,20 vs. 137,82 +/- 19,17 mmHg en hombres (P: 0,14).

Diabetes: No diabéticos 138,12 +/- 19 vs. 142,10 +/- 19,49 mmHg en diabéticos (P: 0,30).

Fármacos antihipertensivos: Existe una correlación positiva significativa entre número de fármacos y TAS (tabla 8).

Tabla 8.

Variables cuantitativas y su relación con TAS promedio según MAPA

Variables relacionadas con los pacientes
Variable  Coeficiente de correlación  TAS promedio de MAPA  Valor de P 
Edad  Pearson  -0,003  0,97 
IMC  Pearson  -0,11  0,24 
Charlson  Spearman  0,02  0,84 
Tiempo en HD  Spearman  -0,078  0,441 
Diuresis  Spearman  -0,013  0,896 
Núm. de fármacos antihipertensivos  Spearman  0,255  0,01 
Variables relacionadas con la diálisis
Variable  Coeficiente de correlación  TAS promedio de MAPA  Valor de p 
Promedio de ultrafiltración  Spearman  -0,073  0,47 
Ganancia de peso interdiálisis  Spearman  -0,087  0,39 
Variables relacionadas con la anemia
Variable  Coeficiente de correlación  TAS promedio de MAPA  Valor de p 
EPO  Spearman  0,265  0,008 
Hb  Spearman  -0,073  0,468 
Resistencia a la EPO  Spearman  0,172  0,087 

El resto de variables relacionadas con los pacientes se muestran en la tabla 8.

Variables relacionadas con la diálisis:

Calcio del baño: Calcio 3 mEq/l 143, 78 +/- 19 mmHg vs. 136,36 +/- 19 mmHg para calcio de 2,5 mEq/l (P: 0,050).

Acceso vascular: Pacientes portadores de catéteres tunelizados 141,78 +/- 19,21 mmHg, fístulas nativas 137,67 +/- 18,70 mm/Hg y en fístulas protésicas 145 +/-22,10 mmHg (P:0,397).

El resto de variables relacionadas con la diálisis se muestran en la tabla 8.

Variables relacionadas con anemia:

Hay una correlación positiva baja significativa entre las dosis de EPO y TAS promedio, no existiendo correlaciones significativas, ni con las cifras de hemoglobina ni con índice de resistencia a la EPO (tabla 8).

El estudio de regresión lineal confirmó como variables significativas asociadas a la TAS la EPO (p < 0,01) y el número de fármacos antihipertensivos (p < 0,01).

TAD promedio:

Variables relacionadas con los pacientes:

Sexo: Mujeres 82,38 +/- 10,64 y en hombres 78,67 +/- 11,57 mmHg (P: 0,11).

Diabetes: No diabéticos 82,9 +/-10,88 y en diabéticos 77,22 +/-11,13 mmHg (P: 0,011).

La edad, IMC, índice de comorbilidad de Charlson y diuresis presentaron un correlación negativa significativa con la TAD promedio.

El resto de las variables relacionadas con los pacientes se muestran en la tabla 9.

Tabla 9.

Variables cuantitativas y su relación con TAD promedio según MAPA

Variables relacionadas con los pacientes
Variable  Coeficiente de correlación  TAD promedio de MAPA  Valor de p 
Edad  Pearson  -0,39  0.001 
IMC  Pearson  -0,3  0,002 
Charlson  Spearman  -0,28  0,004 
Tiempo en HD  Spearman  0,16  0,1 
Diuresis  Spearman  -0,22  0,027 
Núm. de fármacos antihipertensivos  Spearman  0,073  0,47 
Variables relacionadas con la diálisis
Variable  Coeficiente de correlación  TAD promedio de MAPA  Valor de p 
Promedio de ultrafiltración  Spearman  0,057  0,57 
Ganancia de peso interdiálisis  Spearman  0,028  0,78 
Variables relacionadas con la anemia
Variable  Coeficiente de correlación  TAD promedio de MAPA  Valor de p 
EPO  Spearman  0,26  0,009 
Hb  Spearman  -0,11  0,24 
Resistencia a la EPO  Spearman  0,19  0,056 

Variables relacionadas con la diálisis:

Calcio del baño: Calcio igual a 3 mEq/l 81,22 +/- 11,58 mmHg vs. 79,02 +/-11,048 mm con baño de 2,5 mEq/l (P: 0,33).

Acceso vascular: Pacientes portadores de catéteres tunelizados 79,97 +/- 11,02 mmHg, fístulas nativas: 80,29 +/- 11,40 mmHg y fístulas protésicas 79,83 +/- 12,75 mmHg (P: 0,98).

El resto de variables relacionadas con la diálisis se muestran en la tabla 9.

Variables relacionadas con anemia:

Como muestra la tabla 9, la dosis de EPO presentó una correlación positiva significativa baja con la TAD promedio. No así las cifras de hemoglobina ni el índice de resistencia de la EPO.

El estudio de regresión lineal ajustado por todas las variables significativas en el estudio univariante mostró como variables significativas asociadas a TAD promedio la edad (p < 0,005), IMC (p < 0,03) y EPO (p < 0,03).

Discusión

La prevalencia de HTA en los enfermos renales es muy elevada2,4-8. Existe, además, una gran variabilidad de la TA en estos pacientes. La mayoría de ellos, excepto una minoría del 5-15%, presenta una disminución de la TA sobre el final de las sesiones, por el contrario, durante el período interdiálisis la mayoría presenta un aumento progresivo de la misma11,20. Por estos motivos, muchos autores sugieren que el MAPA en pacientes en HD sería el método gold standard para diagnóstico de HTA1,21. Sin embargo, se han realizado muy pocos estudios sobre MAPA en pacientes en HD.

Nuestro estudio muestra esa gran variabilidad, ya que si tomamos como referencia las cifras de TA durante la sesión de HD, todos los pacientes cumplen en algún momento algún criterio de HTA (tabla 2), y sin embargo, si nos basamos en el MAPA de 44 horas, el 65% de pacientes son hipertensos en la toma diurna, el 90% en la nocturna y un 76% en la TA promedio (tabla 3). Otros datos de interés es el alto porcentaje de pacientes con patrón patológico nocturno, 51% no dipper y 38% riser, datos similares a otras publicaciones7,22. Este patrón se asocia a: hipertrofia ventricular izquierda, morbimortalidad de causa cardiovascular y por todas las causas y lesión de órgano diana, por lo que es importante conocer su existencia e intentar revertirlo22-27. Estos problemas diagnósticos y de pronóstico que surgen con las mediciones durante las sesiones han conducido a la publicación de dos documentos, uno de la Sociedad Americana de Hipertensión y Sociedad Americana de Nefrología1; y el otro del grupo EURECA (European Cardiovascular and Renal Medicine) de la Asociación Europea Renal y Sociedad Europea de Diálisis y Trasplante (ERA-EDTA), que sugieren utilizar el MAPA de 44 horas para el diagnóstico y manejo de la HTA en enfermos en diálisis25.

Sin embargo, en el manejo clínico diario, así como en los estudios epidemiológicos de HTA en pacientes en hemodiálisis, se utilizan habitualmente las mediciones realizadas en las unidades de diálisis, aunque estas no reflejen lo ocurrido en el período interdialítico, y además su exactitud no ha sido bien establecida13,28,29. Creemos que es importante conocer, a la hora de tomar decisiones, hasta qué punto las tomas de TA realizadas durante la sesión de HD se corresponden con cifras de TA del MAPA. Hay estudios que han encontrado una pobre concordancia entre las tensiones recogidas en las sesiones de HD y aquellas mediante MAPA14,28,29. Otros estudios encontraron que la TA pre-HD sería más importante30, otros que las mediciones post-HD31, algunos la combinación de ambas32 y otros aquellos valores recogidos a los 20 minutos de finalizar las sesiones33. En nuestro trabajo, la TAS pre-HD presenta una concordancia moderada con las del MAPA, mientras que la TAD pre-HD muestra una buena concordancia con las tomas diurnas y promedio del MAPA y moderada con la nocturna, datos que coinciden con los de Conlon et al.30, mientras que la TAS post-HD presenta una pobre correlación con el MAPA y la TAD post-HD muestra una concordancia moderada. En resumen, nuestro estudio muestra que la TAD prediálisis es la que mejor concordancia presenta con el MAPA.

La utilización de la BIS para manejo de fluidos en pacientes en HD es una herramienta útil para el ajuste del peso seco y de la volemia y, por tanto, para manejar la TA34. Estudios observacionales demuestran que la reducción de la volemia se asocia a disminución de la TA en el 70 a 90% de los mismos6,35,36. Basándonos en estos datos, en nuestro trabajo, al disminuir el peso seco a un 32% de pacientes hiperhidratados e hipertensos, hubo un descenso significativo en todas las cifras de TA recogidas mediante MAPA, siendo la TAD nocturna la de mayor descenso (10,36%) (tabla 6) y de todos los parámetros de la BIS, excepto el ICW. Esto se debería a que esta última no se modifica con la diálisis, durante la cual extraemos al paciente un ultrafiltrado del plasma, que es agua extracelular. La intracelular está fundamentalmente en el músculo y no se extrae.

En nuestro estudio también hemos analizado que posibles variables están relacionadas con las tensiones promedio del MAPA, obteniendo que, mediante estudio univariante, la TAS promedio fue más alta en pacientes con calcio más alto del baño, mayor cantidad de fármacos antihipertensivos y mayores dosis de EPO, y en el estudio de regresión permanecieron significativos el número de fármacos antihipertensivos y la dosis de EPO. Al analizar la TAD promedio, el estudio univariante muestra una TAD más elevada de forma significativa en pacientes más jóvenes, con menor diuresis, Charlson más bajos, menor IMC, no DM y mayores dosis de EPO. El estudio de regresión confirma la edad del paciente, IMC y EPO como variables asociadas a una mayor TAD. Vamos analizar estas variables:

Fármacos antihipertensivos: Nuestro estudio muestra que a mayor número de fármacos antihipertensivos, mayor es la TAS promedio aunque no la TAD. Agarwal6 demostró una asociación entre un mayor uso de fármacos antihipertensivos y falta de control de TA promedio del MAPA y tensiones post-HD. Esta asociación probablemente muestre un mal control de la TA, y como consecuencia de ello, el médico suba los antihipertensivos.

Edad: En nuestro estudio, a mayor edad menor TAD. Esta menor TAD se podría explicar como consecuencia de que al envejecer hay unas resistencias periféricas más bajas, tal como indica el trabajo de Protogerou et al.37

Calcio en baño: El efecto de la concentración de calcio del baño sobre la TA estaría principalmente mediada por: cambios en la contractilidad miocárdica y en la reactividad vascular38,39. En nuestro trabajo observamos tensiones arteriales sistólicas promedio 7,4 mmHg más alta en pacientes con calcio del baño de 3 mEq/l. Si bien existen en la bibliografía trabajos donde demuestran tensiones intradiálisis más bajas con calcios del baño más bajos40,41, no hemos encontrado trabajos que midan la relación de la concentración del calcio del baño con los valores de TA del MAPA.

Diuresis residual: Esta disminuiría la ganancia de peso interdiálisis y el volumen de líquido extracelular, se asociaría con una mejor corrección de la anemia y disminución del consumo de eritropoyetina y menores niveles de citoquinas inflamatorias42-44. No obstante, no encontramos en la literatura estudios que analicen parámetros de MAPA y diuresis residual. En nuestro trabajo las TAD fueron más bajas en aquellos pacientes con más diuresis residual probablemente debido a un mejor control de la volemia.

Dosis de EPO: La HTA es un efecto secundario conocido de la EPO. Nosotros hemos obtenido una relación significativa de la dosis de EPO tanto con la TAS como TAD promedio. Existen varios trabajos que observaron una correlación significativa entre dosis de EPO y TA, como por ejemplo el trabajo Agarwal, donde la misma se asoció con mayor prevalencia de HTA independientemente de cómo fuese esta medida, pre, post o interdiálisis6, Liu et al., en su trabajo con 90 pacientes en HD, observó una asociación entre dosis de EPO altas y ritmo circadiano más adversos22.

DM: La HTA es frecuente en pacientes diabéticos y se cree podría deberse al impacto de la resistencia a la insulina sobre el riñón y el árbol vascular45-47. En nuestro trabajo, la TAD fue más baja en aquellos pacientes diabéticos. Datos similares a un estudio de Franklin et al. que obtuvieron datos del estudio transversal NHANES, de 19.808 personas (población general de EE.UU. y no específicamente de enfermos renales), demostrando que la edad, sexo femenino y diabetes se asociaban de forma independiente con TAD más bajas en pacientes tratados y no tratados48.

IMC: En nuestro trabajo encontramos que las cifras de TAD promedio del MAPA eran más altas en aquellos pacientes con menor IMC. En el trabajo de Agarwal6, un IMC más bajo fue un factor independiente de prevalencia de HTA medida por MAPA y un factor asociado a falta de control de TA, basándose en las tensiones pre-HD.

El diseño de nuestro estudio presenta debilidades como: no haber podido estudiar la morbimortalidad de los pacientes y no tener un mayor número de pacientes hiperhidratados e hipertensos para tener datos más significativos. Por el contrario, entre las fortalezas de este estudio es que existen pocos estudios en el grupo de pacientes en hemodiálisis utilizando conjuntamente MAPA y BIA.

En conclusión, nuestro estudio muestra: 1. La variabilidad de criterio de HTA, según utilicemos cifras de TA durante la sesión de HD o distintas tomas de MAPA. 2. La variabilidad de TA en el periodo interdiálisis. 3. El mejor grado de concordancia que existe entre las TA de las sesiones de HD y el MAPA corresponde a la TAD pre-HD. 4. La utilización conjunta de la BIA y el MAPA mejora el control de la TA. 5. La dosis de EPO es el factor más importante asociado a la HTA en nuestros pacientes.

Financiación

Los autores declaran que este artículo no recibió financiación alguna de ningún tipo de entidad pública o privada.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses relacionados con los contenidos del artículo.

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