La HTA en los pacientes en HD es muy frecuente1, se asocia a un aumento de la morbilidad y mortalidad y suele ser difícil de diagnosticar2,3.

Su prevalencia varía entre el 70-88%2,4-8, dependiendo del momento de la sesión de HD donde se mida (pre-HD o post-HD), de que se utilice una automedida de presión arterial (AMPA) o MAPA1.

Existen dos trabajos donde estudian la prevalencia de la HTA en enfermos en HD utilizando el MAPA de 44 horas; uno de ellos en Estados Unidos de 369 pacientes, que muestra una prevalencia de HTA del 82%6. El segundo, un análisis del registro EURECA (European Cardiovascular and Renal Medicine) con 396 pacientes, la prevalencia fue del 84,3%7.

La TA en los pacientes en HD presenta ciertas características, que no están en otras poblaciones, como son:

Grandes variaciones en la cifras de TA pre-HD y post-HD y de un día al otro, en relación con el componente volumen dependiente9.

Cambios durante las sesiones de HD, como es la tasa de ultrafiltración10, que dependerían de la sobrehidratación y diuresis residual del paciente, y variarían entre sesiones11.

La técnica de medición que se utilice puede ser inadecuada12.

Otros factores presentes también en el resto de la población como las variaciones estacionales13 o el efecto de bata blanca14.

Pueden favorecer su control: diferentes esquemas de HD15, variaciones del sodio en el baño16,17, la dieta17, y el aumento de duración o frecuencia de las sesiones18.

A pesar de que el MAPA podría ser el método gold standard para diagnóstico de HTA en pacientes en HD, existen pocos estudios del mismo en este tipo de pacientes.

Los objetivos de nuestro trabajo han sido: 1. Conocer la TA en la sesión de HD. 2. Estudiar la TA, en el periodo interdialítico, mediante MAPA de 44 horas. 3. Conocer la concordancia entre la TA en la sesión de HD y MAPA. 4. Valorar los cambios de tratamiento después de la realización del MAPA. 5. Realizar una BIS a todos los pacientes y en los hiperhidratados e hipertensos, según MAPA, valorar cambios en la TA después de ajustar el peso seco. 6. Conocer factores asociados a TAS y TAD promedio del MAPA.

La prevalencia de HTA en los enfermos renales es muy elevada2,4-8. Existe, además, una gran variabilidad de la TA en estos pacientes. La mayoría de ellos, excepto una minoría del 5-15%, presenta una disminución de la TA sobre el final de las sesiones, por el contrario, durante el período interdiálisis la mayoría presenta un aumento progresivo de la misma11,20. Por estos motivos, muchos autores sugieren que el MAPA en pacientes en HD sería el método gold standard para diagnóstico de HTA1,21. Sin embargo, se han realizado muy pocos estudios sobre MAPA en pacientes en HD.

Nuestro estudio muestra esa gran variabilidad, ya que si tomamos como referencia las cifras de TA durante la sesión de HD, todos los pacientes cumplen en algún momento algún criterio de HTA (tabla 2), y sin embargo, si nos basamos en el MAPA de 44 horas, el 65% de pacientes son hipertensos en la toma diurna, el 90% en la nocturna y un 76% en la TA promedio (tabla 3). Otros datos de interés es el alto porcentaje de pacientes con patrón patológico nocturno, 51% no dipper y 38% riser, datos similares a otras publicaciones7,22. Este patrón se asocia a: hipertrofia ventricular izquierda, morbimortalidad de causa cardiovascular y por todas las causas y lesión de órgano diana, por lo que es importante conocer su existencia e intentar revertirlo22-27. Estos problemas diagnósticos y de pronóstico que surgen con las mediciones durante las sesiones han conducido a la publicación de dos documentos, uno de la Sociedad Americana de Hipertensión y Sociedad Americana de Nefrología1; y el otro del grupo EURECA (European Cardiovascular and Renal Medicine) de la Asociación Europea Renal y Sociedad Europea de Diálisis y Trasplante (ERA-EDTA), que sugieren utilizar el MAPA de 44 horas para el diagnóstico y manejo de la HTA en enfermos en diálisis25.

Sin embargo, en el manejo clínico diario, así como en los estudios epidemiológicos de HTA en pacientes en hemodiálisis, se utilizan habitualmente las mediciones realizadas en las unidades de diálisis, aunque estas no reflejen lo ocurrido en el período interdialítico, y además su exactitud no ha sido bien establecida13,28,29. Creemos que es importante conocer, a la hora de tomar decisiones, hasta qué punto las tomas de TA realizadas durante la sesión de HD se corresponden con cifras de TA del MAPA. Hay estudios que han encontrado una pobre concordancia entre las tensiones recogidas en las sesiones de HD y aquellas mediante MAPA14,28,29. Otros estudios encontraron que la TA pre-HD sería más importante30, otros que las mediciones post-HD31, algunos la combinación de ambas32 y otros aquellos valores recogidos a los 20 minutos de finalizar las sesiones33. En nuestro trabajo, la TAS pre-HD presenta una concordancia moderada con las del MAPA, mientras que la TAD pre-HD muestra una buena concordancia con las tomas diurnas y promedio del MAPA y moderada con la nocturna, datos que coinciden con los de Conlon et al.30, mientras que la TAS post-HD presenta una pobre correlación con el MAPA y la TAD post-HD muestra una concordancia moderada. En resumen, nuestro estudio muestra que la TAD prediálisis es la que mejor concordancia presenta con el MAPA.

La utilización de la BIS para manejo de fluidos en pacientes en HD es una herramienta útil para el ajuste del peso seco y de la volemia y, por tanto, para manejar la TA34. Estudios observacionales demuestran que la reducción de la volemia se asocia a disminución de la TA en el 70 a 90% de los mismos6,35,36. Basándonos en estos datos, en nuestro trabajo, al disminuir el peso seco a un 32% de pacientes hiperhidratados e hipertensos, hubo un descenso significativo en todas las cifras de TA recogidas mediante MAPA, siendo la TAD nocturna la de mayor descenso (10,36%) (tabla 6) y de todos los parámetros de la BIS, excepto el ICW. Esto se debería a que esta última no se modifica con la diálisis, durante la cual extraemos al paciente un ultrafiltrado del plasma, que es agua extracelular. La intracelular está fundamentalmente en el músculo y no se extrae.

En nuestro estudio también hemos analizado que posibles variables están relacionadas con las tensiones promedio del MAPA, obteniendo que, mediante estudio univariante, la TAS promedio fue más alta en pacientes con calcio más alto del baño, mayor cantidad de fármacos antihipertensivos y mayores dosis de EPO, y en el estudio de regresión permanecieron significativos el número de fármacos antihipertensivos y la dosis de EPO. Al analizar la TAD promedio, el estudio univariante muestra una TAD más elevada de forma significativa en pacientes más jóvenes, con menor diuresis, Charlson más bajos, menor IMC, no DM y mayores dosis de EPO. El estudio de regresión confirma la edad del paciente, IMC y EPO como variables asociadas a una mayor TAD. Vamos analizar estas variables:

Fármacos antihipertensivos: Nuestro estudio muestra que a mayor número de fármacos antihipertensivos, mayor es la TAS promedio aunque no la TAD. Agarwal6 demostró una asociación entre un mayor uso de fármacos antihipertensivos y falta de control de TA promedio del MAPA y tensiones post-HD. Esta asociación probablemente muestre un mal control de la TA, y como consecuencia de ello, el médico suba los antihipertensivos.

Edad: En nuestro estudio, a mayor edad menor TAD. Esta menor TAD se podría explicar como consecuencia de que al envejecer hay unas resistencias periféricas más bajas, tal como indica el trabajo de Protogerou et al.37

Calcio en baño: El efecto de la concentración de calcio del baño sobre la TA estaría principalmente mediada por: cambios en la contractilidad miocárdica y en la reactividad vascular38,39. En nuestro trabajo observamos tensiones arteriales sistólicas promedio 7,4 mmHg más alta en pacientes con calcio del baño de 3 mEq/l. Si bien existen en la bibliografía trabajos donde demuestran tensiones intradiálisis más bajas con calcios del baño más bajos40,41, no hemos encontrado trabajos que midan la relación de la concentración del calcio del baño con los valores de TA del MAPA.

Diuresis residual: Esta disminuiría la ganancia de peso interdiálisis y el volumen de líquido extracelular, se asociaría con una mejor corrección de la anemia y disminución del consumo de eritropoyetina y menores niveles de citoquinas inflamatorias42-44. No obstante, no encontramos en la literatura estudios que analicen parámetros de MAPA y diuresis residual. En nuestro trabajo las TAD fueron más bajas en aquellos pacientes con más diuresis residual probablemente debido a un mejor control de la volemia.

Dosis de EPO: La HTA es un efecto secundario conocido de la EPO. Nosotros hemos obtenido una relación significativa de la dosis de EPO tanto con la TAS como TAD promedio. Existen varios trabajos que observaron una correlación significativa entre dosis de EPO y TA, como por ejemplo el trabajo Agarwal, donde la misma se asoció con mayor prevalencia de HTA independientemente de cómo fuese esta medida, pre, post o interdiálisis6, Liu et al., en su trabajo con 90 pacientes en HD, observó una asociación entre dosis de EPO altas y ritmo circadiano más adversos22.

DM: La HTA es frecuente en pacientes diabéticos y se cree podría deberse al impacto de la resistencia a la insulina sobre el riñón y el árbol vascular45-47. En nuestro trabajo, la TAD fue más baja en aquellos pacientes diabéticos. Datos similares a un estudio de Franklin et al. que obtuvieron datos del estudio transversal NHANES, de 19.808 personas (población general de EE.UU. y no específicamente de enfermos renales), demostrando que la edad, sexo femenino y diabetes se asociaban de forma independiente con TAD más bajas en pacientes tratados y no tratados48.

IMC: En nuestro trabajo encontramos que las cifras de TAD promedio del MAPA eran más altas en aquellos pacientes con menor IMC. En el trabajo de Agarwal6, un IMC más bajo fue un factor independiente de prevalencia de HTA medida por MAPA y un factor asociado a falta de control de TA, basándose en las tensiones pre-HD.

El diseño de nuestro estudio presenta debilidades como: no haber podido estudiar la morbimortalidad de los pacientes y no tener un mayor número de pacientes hiperhidratados e hipertensos para tener datos más significativos. Por el contrario, entre las fortalezas de este estudio es que existen pocos estudios en el grupo de pacientes en hemodiálisis utilizando conjuntamente MAPA y BIA.

En conclusión, nuestro estudio muestra: 1. La variabilidad de criterio de HTA, según utilicemos cifras de TA durante la sesión de HD o distintas tomas de MAPA. 2. La variabilidad de TA en el periodo interdiálisis. 3. El mejor grado de concordancia que existe entre las TA de las sesiones de HD y el MAPA corresponde a la TAD pre-HD. 4. La utilización conjunta de la BIA y el MAPA mejora el control de la TA. 5. La dosis de EPO es el factor más importante asociado a la HTA en nuestros pacientes.

Los autores declaran que este artículo no recibió financiación alguna de ningún tipo de entidad pública o privada.

Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses relacionados con los contenidos del artículo.