El hiperparatiroidismo (HPT) secundario es una complicación muy frecuente que empeora y agrava la enfermedad renal crónica (ERC). Se asocia con la génesis de calcificaciones vasculares y con un aumento de la morbimortalidad cardiovascular1,2.
Según datos de la Sociedad Española de Nefrología, existen en España más de 23.000 pacientes en hemodiálisis (HD), de los cuales aproximadamente el 35% presentan HPT3.
El tratamiento del HPT se basa en el control de la ingesta de fósforo en la dieta, la administración de quelantes de fosfato, la suplementación con vitamina D, la activación de receptor de vitamina D y el uso de agentes calcimiméticos que activan el receptor sensible al calcio (CaSR) de las glándulas paratiroides4,5. La mayor parte de ellos se administran por vía oral y sus resultados dependen en gran medida de la adherencia del paciente y no están exentos de efectos adversos. En el caso de los agentes calcimiméticos destacan los efectos secundarios gastrointestinales1,4.
Recientemente se ha aprobado la utilización de un nuevo péptido de acción prolongada (etelcalcetide) perteneciente a la clase de calcimiméticos aprobado para uso intravenoso en pacientes en HD con HPT5. Etelcalcetide se une directamente a CaSR, inhibiendo la producción y secreción de hormona paratiroidea (PTH) por las glándulas paratiroides. Su administración intravenosa es una de sus principales ventajas ya que se asegura la adherencia del paciente al tratamiento5.
Apenas existen datos sobre su utilización en nuestro país y por eso comunicamos nuestra experiencia en una paciente con HPT severo, y pobre adherencia a los calcimiméticos orales.
Se trata de una paciente de 57 años, con ERC secundaria a enfermedad poliquística autosómica dominante, en tratamiento con HD desde junio de 2011. Entre sus antecedentes destaca que fue intervenida en 2013 de una neoplasia mamaria y tiene HTP de muy difícil control a pesar del tratamiento con carbonato de lantano (2g/8h), acetato cálcico (500mg/día), sevelamer (1.600mg/8h), cinacalcet (60mg/día) y paricalcitol (1μg iv después de cada sesión de HD).
Desde que se inició tratamiento con cinacalcet, la paciente tuvo intolerancia digestiva a pesar de antieméticos. Incluso, en ocasiones, las náuseas y vómitos de repetición le impedían ingerir alimentos. Se realizó gastroscopia que resultó normal.
Se solicitó autorización de tratamiento con etelcalcetide como uso compasivo. Se suspendió cinacalcet y a los 10 días se comenzó tratamiento a una dosis de 2,5mg después de cada sesión de HD. Se suspendió el tratamiento con calcifediol, aunque se mantuvo el tratamiento con paricalcitol.
La evolución analítica se expone en la tabla 1.
Evolución analítica de la paciente a lo largo del tiempo
| Fecha analítica | PTH (pg/ml) | Calcio (mg/dl) | Fósforo (mg/dl) |
|---|---|---|---|
| Julio 2017 | 1.223 | 9,3 | 4,3 |
| Inicio del tratamiento con etelcalcetide (7/8/2017) | |||
| Agosto 2017 | 912 | 9,8 | 5,3 |
| Septiembre 2017 | 764 | 8,7 | 3,0 |
| Octubre 2017 | 686 | 7,8 | 5,6 |
| Noviembre 2017 | 701 | 8,4 | 4,9 |
| Diciembre de 2017 | 486 | 8,4 | 4,8 |
PTH: hormona paratiroidea.
El tratamiento con etelcalcetide descendió la hormona paratiroidea intacta (PTHi) un 56% al cabo de 2 meses. Además, la paciente tuvo un buen control de los niveles de fósforo y calcio, sin presentar síntomas asociados a hipocalcemia. La paciente no ha presentado náuseas ni vómitos con aumento de la ingesta de alimentos y ganancia de peso progresiva (fig. 1).
Se ha demostrado que etelcalcetide fue más eficaz que el placebo en pacientes en HD, originando una reducción de PTHi superior al 30% en el 76% de los pacientes frente al 10% de los tratados con placebo6. Cuando se compara el tratamiento de cinacalcet con etelcalcetide, un ensayo clínico realizado en 683 pacientes con HPT secundario y PTHi superior a 500pg/ml en pacientes en HD durante 26 semanas mostró que etelcalcetide redujo más de un 30% la PTHi en el 68,2% de los pacientes frente al 57,7% de los tratados con cinacalcet con una reducción similar del calcio sérico6. Además, los pacientes tratados con etelcalcetide tuvieron una menor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales6.
En definitiva, etelcalcetide es un fármaco prometedor en el tratamiento del HPT de los pacientes en HD. Ha demostrado una eficacia al menos similar a cinacalcet y sus principales ventajas tienen relación con una mejor adherencia al tratamiento en pacientes polimedicados, así como una menor tasa de efectos secundarios gastrointestinales5,7,8.
