Actualmente, el trasplante renal es el tratamiento de elección para pacientes con enfermedad renal que requieren terapia de sustitución. La diálisis es un paso necesario, pero no obligatorio, previo al trasplante. Existe la posibilidad del trasplante renal anticipado o en prediálisis, es decir, sin diálisis previa. El objetivo del presente estudio es evaluar el resultado de nuestra experiencia en el trasplante renal anticipado con donante cadáver.
Materiales y métodosEstudio observacional retrospectivo de tipo cohortes emparejadas. Se incluyó a 66 receptores de trasplante renal en situación de prediálisis, frente a un grupo control de 66 pacientes ya en diálisis que recibieron un primer injerto renal, emparejados por edad y sexo de donante y receptor, momento del trasplante, riesgo inmunológico, inmunosupresión y tiempo de isquemia fría. Se evaluó la pérdida precoz del injerto, incidencia de rechazo agudo, función retrasada del injerto, función renal a los 12 y 36 meses y supervivencia de injerto y receptor en ese período.
ResultadosEl porcentaje de receptores que presentaron pérdida precoz del injerto, función retrasada del injerto y rechazo agudo fue similar en ambos grupos. Tampoco se observaron diferencias en la función renal a los 12 ni a los 36 meses después del trasplante, ni en la supervivencia actuarial de pacientes (p=0,801) e injertos (p= 0,693).
El coste total del tratamiento renal sustitutivo en el grupo control fue de 8.033.893,16 euros.
ConclusionesEl trasplante renal de donante cadáver ofrece a los pacientes en situación de prediálisis resultados superponibles a los de receptores en diálisis, además de ser económicamente rentable.
Currently, kidney transplantation is the treatment of choice for patients with kidney disease who require replacement therapy. Dialysis is a necessary step, but not mandatory prior to transplantation. There is the possibility of pre-emptive transplantation or transplantation in pre-dialysis, that is, without previous dialysis. The aim of the present study is to evaluate the result of our experience with a pre-emptive kidney transplant from a deceased donor.
Materials and methodsRetrospective, observational, matched cohort study. We compared 66 pre-emptive with 66 non pre-emptive recipients, who received a first renal graft performed at our centre, matched by age and gender of donors and recipients, time of transplant, immunological risk, immunosuppression and cold ischaemia time.
Early graft loss, incidence of acute rejection, delayed graft function, renal function at 12 and 36 months and graft and recipient survival were assessed in this period.
ResultsThe percentage of recipients who presented early graft loss, delayed graft function and acute rejection was similar in both groups. No differences were observed in their renal function at 12 and 36 months after transplantation, as well as the actuarial survival of patients (P=0.801) and grafts (P=0.693) in the studied period. The total calculated cost of the period on dialysis for the control group was 8,033,893.16 euros.
ConclusionsPre-emptive transplantation can yield comparable outcomes to those for post-dialysis kidney transplantation, and results in better quality of life for patients with end-stage kidney disease, as well as a reduced cost.
La enfermedad renal crónica (ERC) condiciona una importante morbimortalidad, especialmente cardiovascular1. Su gravedad se estratifica en estadios de menos a más severa2; el estadio 5 es la situación en la que se hace preciso adoptar una serie de medidas que conducirán a la instauración de un sistema de depuración extrarrenal que mantendrá no solo la vida del enfermo, sino, al menos en parte, su calidad de vida.
Como norma general, el paciente se incluye inicialmente en un programa de diálisis, ya sea hemodiálisis o diálisis peritoneal3. Ambos tratamientos son eficaces para mantener la vida del enfermo, pero requieren de intervenciones quirúrgicas previas, ya sea una fístula arteriovenosa o la colocación de un catéter en una vena central o en el peritoneo4,5. Además, estos tratamientos sustitutivos distan mucho de compensar eficazmente todas las funciones perdidas por el riñón, por lo que solo podemos hablar de que la enfermedad ha sido parcialmente tratada a la espera de aplicar, si no existe contraindicación, un tratamiento completo definitivo6.
En el momento actual disponemos de un tratamiento eficaz y completo para la ERC. Efectivamente, el trasplante renal es el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes con ERC terminal7,8. Para lograr una adecuada supervivencia del injerto se requiere la administración de una inmunosupresión crónica farmacológica, pero esta también favorecerá la aparición de infecciones oportunistas9 y aumentará la incidencia de neoplasias10,11. No obstante, logra restablecer el estado de salud previo del paciente, ya que el injerto renal trasplantado reemplaza en su totalidad las funciones perdidas por los riñones nativos, por lo que la relación beneficio/riesgo es positiva.
Generalmente, el trasplante renal de donante cadáver se aborda cuando el paciente se encuentra ya en situación de tratamiento renal sustitutivo. La diálisis es un paso en general necesario, pero no obligatorio, previo al trasplante renal en pacientes candidatos a este procedimiento. Existe la posibilidad del trasplante renal sin diálisis previa, lo que se conoce como trasplante renal anticipado o en prediálisis: una realidad en receptores de donante vivo12, si bien queda condicionada en el caso de donante cadáver debido a la escasez de órganos7,8,13. En Francia se ha incentivado en los últimos años el trasplante renal anticipado de donante cadáver con un incremento del 5,6 al 15,5% entre 2007 y 2014, con buenos resultados14.
En nuestro centro se inició en el 2007 un programa de trasplante renal anticipado con donante cadáver. Es de destacar que el trasplante de estos pacientes en situación de prediálisis solo se efectúa en el caso de que no haya un candidato para ese injerto que ya se encuentre en tratamiento sustitutivo.
El objetivo del presente estudio es evaluar el resultado de nuestra experiencia en el trasplante renal anticipado con donante cadáver mediante un estudio observacional retrospectivo de tipo cohortes emparejadas.
Materiales y métodosSe diseñó un estudio observacional retrospectivo de tipo cohortes emparejadas.
Se incluyeron receptores de donante en muerte encefálica que recibieron un trasplante renal en el Hospital General Universitario de Alicante entre 2007 y 2016. Se definieron 2grupos: grupo prediálisis (pacientes en situación de prediálisis a los que se realizó un trasplante anticipado con donante cadáver) y grupo control (pacientes en tratamiento renal sustitutivo que recibieron un primer trasplante de donante cadáver).
Criterios de inclusión: Se seleccionó a todos los pacientes en situación de prediálisis (grupo prediálisis) que recibieron un trasplante renal entre 2007 y 2016 y se compararon con un grupo control de enfermos que fueron trasplantados estando ya en tratamiento renal sustitutivo. En el grupo prediálisis, se seleccionó a los pacientes con un filtrado glomerular inferior a 15ml/min (medido por CKD-EPI), un tiempo estimado de entrada en diálisis inferior a 6 meses y un tiempo postrasplante superior a un año. Cada caso del grupo prediálisis se emparejó por edad y sexo de donante y receptor, así como por la fecha del trasplante (para la selección del caso del grupo control el tiempo entre los 2trasplantes debía ser inferior a 7 días).
El estado inmunológico de los receptores se evaluó mediante la compatibilidad donante-receptor y la tasa de anticuerpos preformados.
El esquema inmunosupresor general en el momento del trasplante renal consistió en tacrolimus (dosis inicial: Prograf® 0,1mg/kg cada 12 h o Advagraf® 0,2mg/kg al día; las dosis siguientes se ajustaron para mantener una concentración valle de tacrolimus entre 8 y 10 ng/mL durante el primer mes y posteriormente entre 6 y 8 ng/mL), micofenolato de mofetilo (500mg/12h por vía oral) o ácido micofenólico (360mg/12h por vía oral), basiliximab o timoglobulina en pacientes de alto riesgo y corticoides en pauta descendente.
Las variables evaluadas fueron incidencia de pérdida precoz del injerto (antes de las 48h), rechazo agudo (alteración brusca de la función del injerto o la presencia de función retrasada del injerto, con cambios histológicos específicos), función retrasada del injerto (evaluada como necesidad de diálisis en la primera semana postrasplante), función renal a los 12 y 36 meses (nivel de creatinina sérica) y supervivencia de injerto y paciente en el mismo período.
Se estudió el período de tiempo que permaneció cada grupo de pacientes en la lista de espera de trasplante.
La adherencia al tratamiento se evaluó en ambos grupos mediante la determinación de la variación de la concentración de tacrolimus en valle (calculado como el promedio de los coeficientes de variación [CV] de la concentración valle de tacrolimus de los pacientes individuales obtenidas a partir del tercer mes hasta los 24 meses postrasplante, expresado en porcentaje) junto con una entrevista personal realizada en todas las revisiones efectuadas.
Se cuantificó el coste económico teórico resultante de la estancia en diálisis de los pacientes del grupo control, utilizando como fuente los datos del estudio realizado por Arrieta et al.15. Se calculó el coste por paciente de acuerdo con el tiempo de estancia en la técnica de diálisis correspondiente (meses de estancia en diálisis por coste mensual según la técnica).
Estudio estadísticoLas variables continuas se expresan como media e intervalo de confianza del 95%, o como mediana con percentil 25-75 (p25-p75), dependiendo del tipo de distribución. Para la descripción de las variables categóricas se ha utilizado el número y el porcentaje de pacientes por categoría de respuesta.
Las variables continuas se compararon entre grupos con el t de Sutdent o prueba U de Mann-Whitney en función del tipo de distribución de las variables. Las variables categóricas se analizaron mediante el test de Fischer.
Se ha realizado un análisis de supervivencia (Kaplan-Meier) para analizar el porcentaje de pacientes y de injertos perdidos durante el seguimiento. Se compararon ambos grupos utilizando la prueba estadística (log-rank). El nivel de significación se ha establecido en 0,05. El análisis estadístico se hizo con el programa informático SPSS versión 24.
ResultadosSe incluyó a 66 receptores en el grupo prediálisis y se emparejaron con 66 pacientes del grupo control, 51 de ellos en hemodiálisis y 15 en diálisis peritoneal continua ambulatoria. La mediana de seguimiento en los grupos prediálisis y control fueron 54,0 (p25-p75: 24,0-102,0) y 56 (p25-p75: 28,8-108,3), respectivamente. El tiempo en lista de espera para trasplante fue similar en ambos grupos (mediana en meses: p25-p75; 4 [2-7] vs. 6 [2-11] meses; p=0,100).
No se observaron diferencias significativas entre los grupos en la edad y sexo de donante y receptor, porcentaje de donantes mayores de 60 años, tiempo de isquemia fría y pacientes que recibieron inducción con timoglobulina o basiliximab. Tampoco se objetivaron diferencias significativas en el grupo sanguíneo de los receptores ni en su estado de inmunización. La variabilidad de la concentración en valle de tacrolimus fue similar en ambos grupos, sin detectarse falta de adherencia en las entrevistas realizadas. En la tabla 1 se muestran las variables de homogenización de ambos grupos.
Datos demográficos de los pacientes incluidos en el grupo prediálisis y grupo control
| Grupo prediálisis | Grupo control | p | |
|---|---|---|---|
| Edad del donante (años), media (IC95%) | 52,1 (49,1-55,2) | 51,9 (48,4-55,4) | 0,907 |
| Edad del receptor (años), media (IC95%) | 51,8 (49,0-54,7) | 51,2 (48,0-54,4) | 0,766 |
| Sexo del donante (%V/M) | 65,6/36,4 | 56,1/43,9 | 0,375 |
| Sexo del receptor (%V/M) | 62,1/37,9 | 62,1/37,9 | 0,359 |
| Donante > 60 años (%) | 28,8 | 28,8 | 1,000 |
| Tiempo isquemia fría (horas), media (IC95%) | 16,7 (15,4-18,0) | 16,9 (15,9-17,9) | 0,826 |
| Timoglobulina (%) | 43,9 | 34,8 | 0,285 |
| Basiliximab (%) | 24,2 | 18,2 | 0,394 |
| Variabilidad Cp TAC;CV (%), mediana (p25-p75) | 24,1 (19,5-33,0) | 26,1 (19,1-44,1) | 0,602 |
| Grupo sanguíneo | 0,520 | ||
| A | 56,1 | 50 | |
| B | 9,1 | 9,1 | |
| AB | 10,6 | 6,1 | |
| O | 24,2 | 34,8 | |
| Incompatibilidad HLA | 0,862 | ||
| 4-6 | 54,5 | 51,5 | |
| 0-3 | 45,5 | 48,5 | |
| PRA > 50% | 0 | 4,5 | 0,244 |
Cp TAC: concentración de tacrolimus en valle; CV: coeficiente de variación; HLA: antígenos de histocompatibilidad; IC95%: intervalo de confianza del 95%; PRA: actividad de reacción contra panel; V/M: varón/mujer.
En el grupo prediálisis, la incidencia de función retrasada del injerto fue similar al grupo control (13,6 vs. 15,2%, respectivamente; p=0,804). Del mismo modo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la presencia de rechazo agudo (grupo prediálisis: 12,1 vs. grupo control: 12,1%; p=1,000) y en la pérdida precoz del injerto (grupo prediálisis: 4,5 vs. grupo control 6%; p=0,890). La función renal, evaluada mediante la mediana de la creatinina sérica, fue similar en los grupos prediálisis y control al año (1,5 vs. 1,5mg/dL, respectivamente; p=0,568) y a los 3años (1,5 vs. 1,4mg/dL; p = 0,808) (tabla 2).
Variables de eficacia y seguridad en los grupos prediálisis y control (p25-p75: percentil 25 y 75 de la mediana)
| Grupo prediálisis | Grupo control | p | |
|---|---|---|---|
| Función retrasada del injerto (%) | 13,6 | 15,2 | 0,804 |
| Rechazo agudo (%) | 12,1 | 12,1 | 1,000 |
| Pérdida precoz del injerto (%) | 4,5 | 6 | 0,890 |
| Creatinina sérica a los 12 meses, mediana (p25-p75) mg/dl | 1,5 (1,3-1,7) | 1,5 (1,1-1,8) | 0,568 |
| Creatinina sérica a los 36 meses, mediana (p25-p75) mg/dl | 1,5 (1,15-1,75) | 1,4 (1,1-2,0) | 0,808 |
La supervivencia del receptor al año y a los 5años fue en el grupo prediálisis del 98,5% y del 88,3% y en el grupo control del 95,5% y del 83,0%, respectivamente (fig. 1). Del mismo modo, la supervivencia del injerto en el grupo prediálisis al año fue del 87,8% y a los 5años del 78,2% y en el grupo control fue del 89,4% al año y del 72,5% a los 5años (fig. 2).
El tiempo medio de supervivencia del receptor no fue diferente en los grupos prediálisis y control (126,8 [IC 95%: 113,8-139,8] vs. 123,1 [IC 95%: 109,7-135,5]) meses, respectivamente; p=0,730) (fig. 1). Tampoco se observaron diferencias en el tiempo medio de supervivencia del injerto entre ambos grupos (grupo prediálisis: 114,6 meses [IC 95%: 99,1-130,2] vs. grupo control: 109,3 meses [IC 95%: 93,7-124,8]; p = 0,693) (fig. 2).
Teniendo en cuenta el tiempo total en diálisis peritoneal (334 meses) y en hemodiálisis (1.834 meses), el coste total del tratamiento renal sustitutivo en nuestros pacientes fue fue de 8.033.893,16 euros.
DiscusiónLa experiencia mundial en el trasplante renal anticipado de donante cadáver es escasa y controvertida16. Algunos autores han descrito que el tiempo de estancia en diálisis antes del trasplante renal tiene un impacto negativo en su evolución, por lo que su realización de forma anticipada se asociaría con una mayor supervivencia del injerto y del receptor respecto a los pacientes que han permanecido un tiempo en diálisis3,6,8,16-18. Estudios como los de Roake3 y Papalois18 han mostrado una supervivencia superior en el receptor prediálisis. Estos resultados se han visto avalados recientemente por un estudio multicéntrico francés realizado por Prezelin-Reydit en el que se concluye que el trasplante anticipado está asociado con un menor riesgo de fracaso del injerto. No obstante, dicha conclusión podría estar condicionada, al tener el grupo de pacientes en diálisis mayor edad, mayor comorbilidad cardiovascular y un porcentaje de diabetes mellitus superior al grupo de trasplante anticipado, y el hecho de que los injertos proceden de donantes de mayor edad19. Otros autores como Luo et al. recomiendan este tipo de trasplante, ya que mejoran la calidad de vida del paciente y reducen el coste económico, a pesar de no observar diferencias significativas en cuanto a la supervivencia del receptor ni del injerto. No obstante, estos autores sí evidenciaron una disminución de la tasa de rechazo agudo20.
En nuestro estudio, como en el de Luo et al.20, no encontramos diferencias significativas en cuanto a la tasa de supervivencia del receptor y del injerto. Foucher et al. llegan a la misma conclusión en un reciente estudio diseñado con un grupo control de más de 500 pacientes incluidos en la lista de espera al menos 6 meses antes de su primera sesión de diálisis; utilizaron, además, una puntuación de probabilidad inversa con el objetivo de homogenizar con más precisión ambos grupos. No obstante, el grupo de diálisis tenía un porcentaje de pacientes hiperinmunizados significativamente mayor que fue tratado con más inmunosupresión, lo cual pudo alterar los resultados21.
El porcentaje de receptores que presentaron rechazo agudo fue similar en ambos grupos, lo cual contrasta con el estudio de Luo et al. mencionado anteriormente y con otros trabajos recogidos en la bibliografía, que muestran cómo a mayor tiempo de permanencia en diálisis se incrementa el riesgo de rechazo20. El estudio de Cacciarelli, con 325 trasplantes renales, concluyó que la incidencia de rechazo agudo era inferior en los pacientes que permanecieron en diálisis por un período menor a 6 meses17. En contraposición a esto se plantea la posibilidad de que los pacientes que no han experimentado los síntomas de la ERC o la morbilidad asociada a la diálisis pueden ser menos rigurosos con el cumplimiento del tratamiento inmunosupresor22, lo que conllevaría una mayor incidencia de rechazo. Cabe destacar que en nuestro grupo de receptores con trasplante anticipado no se detectó incumplimiento terapéutico por parte de ningún paciente, resultado similar al obtenido por Papalois, que no encuentra una mayor tasa de no adherencia al tratamiento en los pacientes que han recibido trasplante renal anticipado18.
La función renal a los 12 y 36 meses después del trasplante fue similar en ambos grupos. Sin embargo, en otros estudios se pone de manifiesto que la tasa de función retrasada del injerto es superior en los pacientes trasplantados que ya se encontraban en diálisis16; para ello, se considera como hipótesis un mayor estado inflamatorio, así como un inadecuado aclaramiento de determinados metabolitos en estos pacientes23.
Foucher et al. revisan de manera exhaustiva la justificación ética de trasplantar pacientes en situación de prediálisis, lo que podría condicionar la prolongación del tiempo en lista de espera de los pacientes en diálisis. En efecto, en su estudio los receptores del grupo de diálisis presentaron un tiempo medio en lista de espera 38 meses, significativamente más prolongado (p < 0,0001) que el del grupo prediálisis, con un tiempo medio de 14 meses21. Nuestra experiencia es distinta, puesto que el tiempo en lista de espera en nuestros pacientes es mucho menos prolongado y no difiere de manera significativa entre el grupo de prediálisis y el grupo de diálisis: es de 4 y 6 meses, respectivamente; por lo que consideramos que, en nuestro caso, la realización del trasplante anticipado de donante cadáver no constituye un dilema ético.
La peculiaridad de nuestro trabajo estriba en que el análisis de las variables estudiadas, se hizo entre parejas de receptores (situación prediálisis vs. receptores ya en diálisis) que fueron trasplantados con un estrecho margen temporal (inferior a 7 días); mientras que en las otras series referenciadas3,16-18, el grupo de receptores en situación de prediálisis constituyó un subgrupo de sus poblaciones trasplantadas, sin que existiera un emparejamiento similar al nuestro en cuanto al tiempo de trasplante.
En el plano económico cabe recordar que la terapia sustitutiva renal (hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal) consume el 2,5% del presupuesto del Sistema Nacional de Salud y más del 4% del de la Atención Especializada. El coste medio de la hemodiálisis, diálisis peritoneal y el trasplante renal (primer año) es de 46.660, 32.432 y 47.136 euros por paciente al año, respectivamente. No obstante, en años posteriores el coste del trasplante renal se reduce considerablemente: 6.477 euros por paciente al año; el trasplante es la técnica con mejor relación coste-efectividad15; por lo que podemos afirmar que no solo prolonga la vida, sino que es económicamente mejor opción en comparación con la diálisis a largo plazo24. Así, la estancia en diálisis de los receptores del grupo control supuso un coste que podría haberse reducido en caso de trasplante renal anticipado; este es un dato objetivo al que habría que añadir el beneficio subjetivo para el paciente de evitar la diálisis y, previamente, la colocación de los accesos20. No obstante, es necesario llamar la atención sobre la limitada disponibilidad de riñones de donante cadáver7,8,16, hecho que limitaría de manera importante la implantación del sistema propuesto.
El trasplante renal de donante cadáver ofrece a los pacientes en situación de prediálisis resultados cuanto menos superponibles a los de receptores en diálisis y evita la morbimortalidad y el impacto psicológico derivado de ella, además de ser económicamente rentable.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
