Contraindicar el inicio de diálisis crónica a un paciente con un tumor maligno avanzado1, puede resultar muy difícil si éste tiene buen estado general y se halla asintomático. Un ejemplo de ello son los tumores carcinoides, una patología con baja incidencia y una elevada superviencia a pesar de su alta capacidad metastásica, presentando un crecimiento lento y en muchos casos, una evolución indolora2,3.
Describimos el caso de un paciente de 72 años con parámetros de insuficiencia renal crónica no filiada detectada en mayo del 2006 a raíz del estudio de episodios de macrohematuria isomórfica. Se realizó una cistoscopia y varias citologías de orina que no evidenciaron malignidad. Por clínica urémica empezó hemodiálisis dos meses más tarde. Poco después se realizó una uro-RMN que mostró una ectasia pielocalicial derecha con defecto de replección pélvica de aproximadamente 2,5 cm de diámetro que sugirió tumor de vías así como múltiples lesiones hepáticas. Se realizó una PAAF hepática, mostrando carcinoma compatible con metástasis de tumor neuroendocrino. El rastreo oncológico con octreótide en agosto del 2006, objetivó captación gammagráfica sugestiva de lesiones con elevada densidad de receptores de somatostatina de localización hepática. La existencia de focos hipercaptantes en el estudio torácico, hizo pensar en la posibilidad diagnóstica de que el tumor primario fuera de origen pulmonar-bronquial (Fig.1) pero curiosamente el TAC toráco-abdominal realizado a continuación, no objetivó lesiones evidentes en mediastino ni en pulmones. No obstante, el paciente proseguía asintomático, con buen estado general y sesiones de hemodiálisis bien toleradas, destacando únicamente una resistencia a la eritropoyetina y una consecuente tendencia a la anemización. Controlado por Oncología se trató con análogos de la somatostatina intramuscular aunque nunca padeció un síndrome carcinoide (episodios de flushing, disnea, diarrea o cardiopatía valvular derecha). Debido a la recidiva ocasional de la hematuria con molestias en zona lumbar derecha y sopechándose un tumor de naturaleza diferente al neuroendocrino al no existir captación gammagráfica en el rastreo con octreótide, medio año después se realizó una uro-RMN de control. Ésta mostró persistencia de las lesiones hepáticas de predominio en lóbulo derecho y lesión de tipo infiltrativo en la unión pieloureteral derecha que causaba importante dilatación del sistema colector. Adicionalmente existía otra masa que lobulaba el contorno cortical del mismo riñón, parecía comunicarse con la lesión de la pelvis renal y tenía un eje mayor de 4,2 cm. Ante estos hallazgos, el caso fué revalorado por Oncología y Urología, realizándose una nefrectomía derecha. El post-operatorio fue muy tórpido, precisando de la transfusión de varios concentrados de hematies y el desbridamiento de un abceso intraabdominal, a pesar de ello el enfermo fué éxitus pocos días después. El estudio anatomopatológico renal mostró que se trataba de un carcinoma de células renales grado 3-4 con extensas áreas de necrosis y predominio de células eosinófilas. Los ganglios aislados a nivel de la grasa e hilio renal no tenían infiltración neoplásica.
Los tumores carcinoides son neoplasias originadas a partir de las células del sistema neuroendocrino. Dos terceras partes se localizan en el tracto gastrointestinal (41,8% en el intestino delgado, 27,4% en el recto y 8,7 % en el estómago)3. También existe la localización pulmonar y bronquial. De éstos hay los celularmente bien diferenciados o tìpicos de afectación normalmente hiliar y otros menos frecuentes y atípicos, de localización más periférica y en pacientes más añosos2. Pueden ser secretores de hormonas, dando lugar al clásico síndrome carcinoide, o no. La severidad de éste depende del tamaño del tumor y de la extensión de las metástasis, especialmente si son hepáticas. Las gammagrafías para receptores de la somatostatina, además de las pruebas de imagen convencionales, son esenciales para el estudio de extensión de esta neoplasia3.
Es conocido que algunas veces el tumor carcinoide se asocía con otros tumores. Aproximadamente el 15% de los originados en intestino delgado estan asociados con neoplasias no carcinoides, la mayoría adenocarcinomas del tracto gastrointestinal4.
En el caso descrito llama la atención como el estudio de un síntoma como era la hematuria nos llevó a los diagnósticos de una insuficiencia renal crónica muy evolucionada, a un tumor carcinoide y finalmente a un hipernefroma. Así mismo destacar que un tumor con metástatis, en este caso el tumor carcinoide, puede cursar de manera indolente, encontrándose el paciente en buen estado general, siendo finalmente otra, la causa de su muerte. Confirmamos la necesidad de una prueba gammagráfica como el rastreo oncológico con octreótide, ya que ésta nos mostró que el tumor renal era de naturaleza diferente al carcinoide al no exisitir captación. Además el tumor carcinoide renal primario es extremadamente infrecuente5.
Pensamos que la coexistencia del tumor carcinoide e hipernefroma es casual, ya que sólo hemos encontrado en la literatura otro caso de un tumor carcinoide en el apéndice cecal y un carcinoma de células renales6.
