Introducción/objetivo: La guía de la National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/KDOQI) recomienda que la repermeabilización de prótesis arteriovenosas (AV) para hemodiálisis trombosadas debe alcanzar resultados favorables en el 40 % a 3 meses si es por técnica endovascular, o en el 50 % a 6 meses y el 40 % al año si es por un procedimiento quirúrgico. Este estudio evalúa los resultados de un tratamiento híbrido (endovascular y quirúrgico mínimamente invasivo) de las trombosis de prótesis AV asociadas a estenosis anastomóticas venosas. Pacientes y métodos: Entre 2008 y 2012 se intervinieron 27 pacientes consecutivos (edad media: 69,7 años; 52 % varones) con trombosis de prótesis AV (74,1 % extremidad superior) asociadas a estenosis anastomótica venosa mediante trombectomía abierta (miniincisión en trayecto), stent cubierto autoexpandible (Fluency®, Bard) y angioplastia a alta presión (> 20 atm). Resultados: La permeabilidad inmediata con hemodiálisis eficaz fue del 89 %, con una estancia media de 1,9 días y ausencia de complicaciones posoperatorias. La permeabilidad primaria a 3, 6 y 12 meses fue, respectivamente, del 51,9 %, 44,4 % y 16,2 % (seguimiento medio: 15 meses). La permeabilidad secundaria tras un nuevo episodio trombótico y procedimiento de similares características (62,9 % de los casos) fue del 70,4 %, 51,9 % y 37 %, respectivamente. Conclusiones: A pesar de ser seguro y poco invasivo, este tratamiento híbrido de las trombosis de prótesis AV asociadas a estenosis anastomóticas venosas solo alcanza resultados competitivos respecto a la cirugía abierta tras un segundo procedimiento iterativo. Debido a esto y a su coste, esta técnica debería reservarse para estenosis a las que sea difícil acceder quirúrgicamente.
Introduction/objective: The NKF-K/DOQI guidelines recommend that the repermeabilisation of thrombosed arteriovenous (AV) grafts for haemodialysis must achieve positive results in 40% at 3 months, if it is performed by endovascular technique, or 50% at 6 months and 40% at one year if it is performed by surgical procedure. This study assesses the results of a hybrid treatment (minimally invasive surgical and endovascular treatment) of AV graft thrombosis associated to venous anastomotic stenosis. Patients and Method: Between 2008 and 2012, 27 consecutive patients underwent surgery (average age: 69.7, 52% male) due to AV graft thrombosis associated to venous anastomotic stenosis (74.1% upper extremity) by open thrombectomy (mini-incision in the graft), covered self-expanding stent (Fluency®, Bard), and high pressure angioplasty (>20atm). Results: Immediate patency with effective haemodialysis was 89%, with an average stay of 1.9 days and no postoperative complications. Primary patency at 3, 6, and 12 months was 51.9%, 44.4%, and 16.2% respectively (mean follow-up: 15 months). Secondary patency after a new thrombotic episode and similar procedure (62.9% of cases) was 70.4%, 51.9%, and 37% respectively. Conclusions: Despite being safe and minimally invasive, this hybrid treatment for AV graft thrombosis associated to venous anastomotic stenosis only achieves competitive results compared to open surgery after a second iterative procedure. Because of this and the associated costs, this technique should be reserved for difficult surgical approach stenoses.
INTRODUCCIÓN
La necesidad de un acceso vascular útil es una condición indispensable para la realización de hemodiálisis en pacientes con enfermedad renal terminal, debiendo permitir un abordaje seguro y continuado al sistema vascular y proporcionar flujos suficientes para realizar un tratamiento sustitutivo eficaz. Las fístulas arteriovenosas autógenas representan el acceso vascular con mayor supervivencia y menor tasa de complicaciones, y representan siempre la primera opción técnica que se ha de considerar1. La indicación principal para la realización de un acceso vascular no autógeno, mayoritariamente un loop de politetrafluoroetileno (PTFE), es el agotamiento de venas del sistema venoso superficial, bien sea por fístulas arteriovenosas autógenas previas no funcionantes o por vasos de calibre insuficiente o lesionados por punciones previas y no útiles para la realización de un acceso autógeno adecuado.
Las principales complicaciones2,3 asociadas a los accesos vasculares protésicos son la infección, el síndrome del robo, la hipertensión venosa, los pseudoaneurismas y las trombosis. La estenosis y posterior trombosis representa la complicación más frecuente en este tipo de acceso vascular. Del 60 % al 90 % de estas se localizan en la anastomosis venosa o próximas a ella debido al desarrollo de hiperplasia intimal secundaria a turbulencias en la interfase prótesis-vena4-7 (discrepancia de calibre entre la vena y la prótesis, elevada velocidad de flujo de sangre en la anastomosis o exposición periódica a la sangre activada que sale del dializador).
La guía de la National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI)8 recomienda que cualquier opción terapéutica aplicada a las trombosis de prótesis arteriovenosas debe alcanzar unos resultados favorables en el 40 % a 3 meses en el caso endovascular, o en el 50 % a 6 meses y el 40 % al año en el caso quirúrgico, así como una permeabilidad inmediata del 85 % para cualquiera de ambas técnicas. Hasta ahora, la mayoría de los resultados en estudios publicados indican una superioridad de la cirugía abierta tradicional (trombectomía y prolongación de PTFE a una vena proximal permeable) sobre los procedimientos endovasculares, con una ventaja significativa de la primera, en términos de riesgo relativo, de 1,32 a 30 días, 1,34 a 60 días, 1,22 a 90 días y 1,22 a 1 año, respectivamente9.
Desde el año 2002, sin embargo, el tratamiento endovascular de las trombosis de prótesis arteriovenosas está ofreciendo, al menos de forma inmediata, resultados esperanzadores10-16, tratamiento este promovido por su menor invasividad y necesidad de ingreso hospitalario. Este estudio evalúa los resultados de un tratamiento híbrido (cirugía mínimamente invasiva más tratamiento endovascular) de las trombosis de prótesis arteriovenosas asociadas a estenosis anastomóticas venosas.
PACIENTES Y MÉTODOS
Entre 2008 y 2012, se intervinieron de forma urgente 27 pacientes consecutivos (edad media: 69,7 años; 52 % varones) por trombosis de prótesis arteriovenosa asociada a estenosis anastomótica venosa. Las características clínicas de los pacientes se describen en la tabla 1. El 74,1 % de las prótesis arteriovenosas implantadas se localizaban en los miembros superiores. Todas ellas eran de PTFE (GORE-TEX® Standard-Wall) de 6 mm de calibre. La anastomosis arterial se realizó de forma latero-terminal en el 1/3 distal de la arteria humeral en todos los casos. La anastomosis venosa se realizó indistintamente en vena basílica o humeral de forma término-lateral en el 58,6 % de los casos, y término-terminal en los restantes. Un 27,6 % de las prótesis ya habían sido tratadas previamente por un episodio de trombosis por la técnica quirúrgica tradicional (trombectomía más prolongación a un segmento venoso más proximal).
El tiempo medio entre la implantación de la prótesis arteriovenosa y el episodio trombótico tratado mediante el procedimiento híbrido fue de 370 días. Básicamente, la técnica empleada se resume en la secuencia siguiente: 1) bajo anestesia local, realización de miniincisión cutánea sobre el trayecto de la prótesis de forma próxima a la anastomosis arterial para permitir una trombectomía proximal cómoda y no interferir con los puntos de punción habituales de la diálisis; 2) incisión transversa en la prótesis y trombectomía con balón de Fogarty proximal y distal; 3) heparinización regional; 4) fistulografía diagnóstica a través de introductor 10F de 23 cm colocado a través de la incisión protésica; 5) demostración de la estenosis venosa y sondaje de esta con una guía; 6) intercambio a guía centimetrada de soporte (Magic Torque, Boston); 7) toma de medidas; 8) liberación de stent cubierto autoexpandible de nitinol (Fluency®, Bard); 9) angioplastia con balón de alta presión (Conquest®, Bard) a > 20 atm; 10) fistulografía comprobatoria y cierre de la incisión de la prótesis con puntos sueltos de PTFE 6/0 (figura 1). No se recomendó demora alguna en la utilización de las prótesis arteriovenosas para hemodiálisis, una vez fueron repermeabilizadas.
Todos los datos fueron recogidos y analizados mediante el programa SPSS 15.0. Las permeabilidades fueron calculadas a partir del método de Kaplan-Meier, utilizando el estadístico log Rank para analizar la influencia en esta de las variables cualitativas estudiadas. Se consideró permeabilidad primaria la permeabilidad ininterrumpida de la prótesis arteriovenosa desde el procedimiento híbrido descrito y hasta el fin del seguimiento con prótesis permeable o la aparición de un evento trombótico. En este último caso, y si la permeabilidad de la prótesis pudo ser restaurada de nuevo con un procedimiento híbrido de similares características al anterior, se añadió a la permeabilidad primaria el nuevo intervalo de prótesis arteriovenosa permeable hasta el fin del seguimiento o la aparición de un nuevo evento trombótico, considerándose dicha permeabilidad extendida como permeabilidad secundaria. Los resultados con p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.
RESULTADOS
La permeabilidad inmediata (a 30 días) con posibilidad de hemodiálisis eficaz fue del 89 %. La estancia hospitalaria media asociada al procedimiento fue de 1,9 días y hubo una ausencia total de complicaciones posoperatorias.
La permeabilidad primaria asociada al procedimiento a 3, 6 y 12 meses fue del 51,9 %, 44,4 % y 16,2 %, respectivamente, con un error estándar inferior al 10 % (figura 2). No influyeron de forma significativa en la permeabilidad primaria la localización de la prótesis arteriovenosa (miembro superior o inferior), el tipo de anastomosis venosa (término-lateral o término-terminal), el haber presentado una reparación quirúrgica previa o el sexo.
A lo largo del seguimiento (media: 15 meses), fueron necesarios 36 nuevos procedimientos de similares características en el 62,9 % de los casos por episodios trombóticos iterativos. La permeabilidad secundaria tras un segundo procedimiento se elevó al 70,4 %, 51,9 % y 37 %, respectivamente, con un error estándar inferior al 10 % (figura 3). Las estenosis responsables de los nuevos episodios de trombosis del acceso se localizaron en un 50 % intrastent (en la parte más proximal) y en un 50 % a la salida del stent sin llegar a afectarlo.
DISCUSIÓN
La trombosis del acceso vascular se acompaña de la necesidad de colocar un catéter venoso central para poder realizar la hemodiálisis, hecho que se asocia a elevadas tasas de complicaciones precoces o tardías. Por este motivo, es recomendable, siempre que sea posible, un tratamiento de urgencia de la trombosis del acceso vascular para preservarlo y evitar así la necesidad de catéter. Este tratamiento de rescate puede ser básicamente quirúrgico y, a veces, endovascular en función del tipo de acceso, y la disponibilidad y experiencia del equipo8,17.
Más allá de la ya citada guía NKF-K/DOQI, el metaanálisis de Green9, que revisa los ensayos aleatorios controlados publicados hasta 1999 sobre tratamiento de trombosis de prótesis arteriovenosas, concluye que la trombectomía quirúrgica ofrece unos resultados de permeabilidad primaria mejores que su equivalente endovascular, con riesgos relativos (intervalo de confianza al 95 %) a 30, 60, 90 días y a 1 año de 1,31 (1,07, 1,60), 1,34 (1,13, 1,58), 1,22 (1,05, 1,40) y 1,22 (1,07, 1,40), respectivamente, considerando el tratamiento quirúrgico de elección en las trombosis de prótesis arteriovenosas para diálisis. Sin embargo, estudios más recientes, como el de Tordoir, publicado en 2009 y basado en una revisión exhaustiva de la literatura sobre reparación endovascular y quirúrgica de accesos vasculares trombosados, informan de mejores resultados en la aplicación de técnicas endovasculares (con una tasa de éxito técnico medio del 92 % y mejores permeabilidades a medio plazo), aunque dada la diversidad de técnicas empleadas resulta difícil extrapolar conclusiones18.
En efecto, dada la variedad de indicaciones en que se aplican estos procedimientos (trombosis del acceso, tratamiento preventivo de estenosis), las diferentes técnicas existentes (trombectomía quirúrgica, trombectomía mecánica, trombectomía farmacomecánica)9,19-21 y los materiales empleados para el tratamiento de la lesión vascular subyacente (angioplastia simple, implantación de stents de nitinol con o sin angioplastia, implantación de stents cubiertos)22-26, sumada al limitado número de casos que se comunican y al diseño de los estudios, en su mayoría de series de casos, resulta muy difícil cualquier comparación entre diferentes modalidades terapéuticas. La elección entre reparación quirúrgica y endovascular, por consiguiente, se halla cada vez más en el terreno de la controversia. A pesar de ello, dado su menor carácter invasivo, las técnicas endovasculares están asumiendo un rol cada vez más importante en el tratamiento de estos pacientes9-15,27-30.
De las distintas técnicas endovasculares comunicadas, creemos que el tratamiento híbrido planteado en este estudio presenta claras ventajas sobre otros. La trombectomía quirúrgica abierta a través de una miniincisión permite, por ejemplo, identificar otras causas de trombosis del acceso que requieren un tratamiento quirúrgico abierto, como aquellas localizadas en el segmento proximal de la prótesis o en el trayecto, a la vez que proporciona un acceso adecuado para el tratamiento endovascular de la estenosis de salida si es esta finalmente la causa de la complicación. Por otra parte, el uso rutinario de stents cubiertos de nitinol permite el tratamiento de estas estenosis, típicamente elásticas y de elevada resistencia, en zonas de sutura anastomótica con total seguridad, puesto que una angioplastia simple con un balón de alta presión podría comportar una ruptura de la interfase entre la prótesis arteriovenosa y la vena, o de esta última.
El reciente estudio de Kakisis et al.23, probablemente el que comparte más similitudes técnicas con el nuestro al presentar también una técnica de rescate híbrida y una muestra con características clínicas similares a la nuestra, concluye que la trombectomía asociada a angioplastia e implantación de stent autoexpandible de nitinol se asocia a mejores resultados que la trombectomía asociada solo a angioplastia, mostrando unas permeabilidades primarias del 85 % a 3 meses, del 63 % a 6 meses y del 49 % a 12 meses en el grupo que fue tratado con implantación de stent. Pese a las limitaciones propias de una serie de casos con un tamaño muestral reducido y un diseño retrospectivo, en nuestra serie no hemos observado unos resultados tan satisfactorios. De hecho, solo observamos permeabilidades competitivas respecto al estudio de Kakisis o a la cirugía abierta tradicional al tomar como referencia la permeabilidad secundaria, esto es, tras un segundo tratamiento híbrido de las trombosis de prótesis arteriovenosas.
En resumen, si bien el tratamiento endovascular empleado es atractivo por su escasa invasividad y reducida necesidad de ingreso hospitalario, sus resultados de permeabilidad y costes aconsejan probablemente reservarlo para aquellas estenosis a las que resulta difícil acceder quirúrgicamente, permitiendo alargar la vida del acceso vascular cuando el abordaje quirúrgico ya no sea posible.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
Figura 1. Fistulografía diagnóstica a través de introductor colocado dentro de la prótesis arteriovenosa
Figura 2. Permeabilidad primaria
Figura 3. Permeabilidad secundaria
Tabla 1. Características de los pacientes intervenidos
