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bien sea por f&#237;stulas arteriovenosas aut&#243;genas previas no funcionantes o por vasos de calibre insuficiente o lesionados por punciones previas y no &#250;tiles para la realizaci&#243;n de un acceso aut&#243;geno adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las principales complicaciones<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span> asociadas a los accesos vasculares prot&#233;sicos son la infecci&#243;n&#44; el s&#237;ndrome del robo&#44; la hipertensi&#243;n venosa&#44; los pseudoaneurismas y las trombosis&#46; La estenosis y posterior trombosis representa la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente en este tipo de acceso vascular&#46; Del 60 &#37; al 90 &#37; de estas se localizan en la anastomosis venosa o pr&#243;ximas a ella debido al desarrollo de hiperplasia intimal secundaria a turbulencias en la interfase pr&#243;tesis-vena<span class="elsevierStyleSup">4-7</span> &#40;discrepancia de calibre entre la vena y la pr&#243;tesis&#44; elevada velocidad de flujo de sangre en la anastomosis o exposici&#243;n peri&#243;dica a la sangre activada que sale del dializador&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gu&#237;a de la National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative &#40;NKF-K&#47;DOQI&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span> recomienda que cualquier opci&#243;n terap&#233;utica aplicada a las trombosis de pr&#243;tesis arteriovenosas debe alcanzar unos resultados favorables en el 40 &#37; a 3 meses en el caso endovascular&#44; o en el 50 &#37; a 6 meses y el 40 &#37; al a&#241;o en el caso quir&#250;rgico&#44; as&#237; como una permeabilidad inmediata del 85 &#37; para cualquiera de ambas t&#233;cnicas&#46; Hasta ahora&#44; la mayor&#237;a de los resultados en estudios publicados indican una superioridad de la cirug&#237;a abierta tradicional &#40;trombectom&#237;a y prolongaci&#243;n de PTFE a una vena proximal permeable&#41; sobre los procedimientos endovasculares&#44; con una ventaja significativa de la primera&#44; en t&#233;rminos de riesgo relativo&#44; de 1&#44;32 a 30 d&#237;as&#44; 1&#44;34 a 60 d&#237;as&#44; 1&#44;22 a 90 d&#237;as y 1&#44;22 a 1 a&#241;o&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el a&#241;o 2002&#44; sin embargo&#44; el tratamiento endovascular de las trombosis de pr&#243;tesis arteriovenosas est&#225; ofreciendo&#44; al menos de forma inmediata&#44; resultados esperanzadores<span class="elsevierStyleSup">10-16</span>&#44; tratamiento este promovido por su menor invasividad y necesidad de ingreso hospitalario&#46; Este estudio eval&#250;a los resultados de un tratamiento h&#237;brido &#40;cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva m&#225;s tratamiento endovascular&#41; de las trombosis de pr&#243;tesis arteriovenosas asociadas a estenosis anastom&#243;ticas venosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Entre 2008 y 2012&#44; se intervinieron de forma urgente 27 pacientes consecutivos &#40;edad media&#58; 69&#44;7 a&#241;os&#59; 52 &#37; varones&#41; por trombosis de pr&#243;tesis arteriovenosa asociada a estenosis anastom&#243;tica venosa&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes se describen en la tabla 1&#46; El 74&#44;1 &#37; de las pr&#243;tesis arteriovenosas implantadas se localizaban en los miembros superiores&#46; Todas ellas eran de PTFE &#40;GORE-TEX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Standard-Wall&#41; de 6 mm de calibre&#46; La anastomosis arterial se realiz&#243; de forma latero-terminal en el 1&#47;3 distal de la arteria humeral en todos los casos&#46; La anastomosis venosa se realiz&#243; indistintamente en vena bas&#237;lica o humeral de forma t&#233;rmino-lateral en el 58&#44;6 &#37; de los casos&#44; y t&#233;rmino-terminal en los restantes&#46; Un 27&#44;6 &#37; de las pr&#243;tesis ya hab&#237;an sido tratadas previamente por un episodio de trombosis por la t&#233;cnica quir&#250;rgica tradicional &#40;trombectom&#237;a m&#225;s prolongaci&#243;n a un segmento venoso m&#225;s proximal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio entre la implantaci&#243;n de la pr&#243;tesis arteriovenosa y el episodio tromb&#243;tico tratado mediante el procedimiento h&#237;brido fue de 370 d&#237;as&#46; B&#225;sicamente&#44; la t&#233;cnica empleada se resume en la secuencia siguiente&#58; 1&#41; bajo anestesia local&#44; realizaci&#243;n de miniincisi&#243;n cut&#225;nea sobre el trayecto de la pr&#243;tesis de forma pr&#243;xima a la anastomosis arterial para permitir una trombectom&#237;a proximal c&#243;moda y no interferir con los puntos de punci&#243;n habituales de la di&#225;lisis&#59; 2&#41; incisi&#243;n transversa en la pr&#243;tesis y trombectom&#237;a con bal&#243;n de Fogarty proximal y distal&#59; 3&#41; heparinizaci&#243;n regional&#59; 4&#41; fistulograf&#237;a diagn&#243;stica a trav&#233;s de introductor 10F de 23 cm colocado a trav&#233;s de la incisi&#243;n prot&#233;sica&#59; 5&#41; demostraci&#243;n de la estenosis venosa y sondaje de esta con una gu&#237;a&#59; 6&#41; intercambio a gu&#237;a centimetrada de soporte &#40;Magic Torque&#44; Boston&#41;&#59; 7&#41; toma de medidas&#59; 8&#41; liberaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> cubierto autoexpandible de nitinol &#40;Fluency<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Bard&#41;&#59; 9&#41; angioplastia con bal&#243;n de alta presi&#243;n &#40;Conquest<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Bard&#41; a &#62; 20 atm&#59; 10&#41; fistulograf&#237;a comprobatoria y cierre de la incisi&#243;n de la pr&#243;tesis con puntos sueltos de PTFE 6&#47;0 &#40;figura 1&#41;&#46; No se recomend&#243; demora alguna en la utilizaci&#243;n de las pr&#243;tesis arteriovenosas para hemodi&#225;lisis&#44; una vez fueron repermeabilizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los datos fueron recogidos y analizados mediante el programa SPSS 15&#46;0&#46; Las permeabilidades fueron calculadas a partir del m&#233;todo de Kaplan-Meier&#44; utilizando el estad&#237;stico log Rank para analizar la influencia en esta de las variables cualitativas estudiadas&#46; Se consider&#243; permeabilidad primaria la permeabilidad ininterrumpida de la pr&#243;tesis arteriovenosa desde el procedimiento h&#237;brido descrito y hasta el fin del seguimiento con pr&#243;tesis permeable o la aparici&#243;n de un evento tromb&#243;tico&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; y si la permeabilidad de la pr&#243;tesis pudo ser restaurada de nuevo con un procedimiento h&#237;brido de similares caracter&#237;sticas al anterior&#44; se a&#241;adi&#243; a la permeabilidad primaria el nuevo intervalo de pr&#243;tesis arteriovenosa permeable hasta el fin del seguimiento o la aparici&#243;n de un nuevo evento tromb&#243;tico&#44; consider&#225;ndose dicha permeabilidad extendida como permeabilidad secundaria&#46; Los resultados con p &#60; 0&#44;05 fueron considerados estad&#237;sticamente significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La permeabilidad inmediata &#40;a 30 d&#237;as&#41; con posibilidad de hemodi&#225;lisis eficaz fue del 89 &#37;&#46; La estancia hospitalaria media asociada al procedimiento fue de 1&#44;9 d&#237;as y hubo una ausencia total de complicaciones posoperatorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La permeabilidad primaria asociada al procedimiento a 3&#44; 6 y 12 meses fue del 51&#44;9 &#37;&#44; 44&#44;4 &#37; y 16&#44;2 &#37;&#44; respectivamente&#44; con un error est&#225;ndar inferior al 10 &#37; &#40;figura 2&#41;&#46; No influyeron de forma significativa en la permeabilidad primaria la localizaci&#243;n de la pr&#243;tesis arteriovenosa &#40;miembro superior o inferior&#41;&#44; el tipo de anastomosis venosa &#40;t&#233;rmino-lateral o t&#233;rmino-terminal&#41;&#44; el haber presentado una reparaci&#243;n quir&#250;rgica previa o el sexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo del seguimiento &#40;media&#58; 15 meses&#41;&#44; fueron necesarios 36 nuevos procedimientos de similares caracter&#237;sticas en el 62&#44;9 &#37; de los casos por episodios tromb&#243;ticos iterativos&#46; La permeabilidad secundaria tras un segundo procedimiento se elev&#243; al 70&#44;4 &#37;&#44; 51&#44;9 &#37; y 37 &#37;&#44; respectivamente&#44; con un error est&#225;ndar inferior al 10 &#37; &#40;figura 3&#41;&#46; Las estenosis responsables de los nuevos episodios de trombosis del acceso se localizaron en un 50 &#37; <span class="elsevierStyleItalic">intrastent</span> &#40;en la parte m&#225;s proximal&#41; y en un 50 &#37; a la salida del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> sin llegar a afectarlo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La trombosis del acceso vascular se acompa&#241;a de la necesidad de colocar un cat&#233;ter venoso central para poder realizar la hemodi&#225;lisis&#44; hecho que se asocia a elevadas tasas de complicaciones precoces o tard&#237;as&#46; Por este motivo&#44; es recomendable&#44; siempre que sea posible&#44; un tratamiento de urgencia de la trombosis del acceso vascular para preservarlo y evitar as&#237; la necesidad de cat&#233;ter&#46; Este tratamiento de rescate puede ser b&#225;sicamente quir&#250;rgico y&#44; a veces&#44; endovascular en funci&#243;n del tipo de acceso&#44; y la disponibilidad y experiencia del equipo<span class="elsevierStyleSup">8&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s all&#225; de la ya citada gu&#237;a NKF-K&#47;DOQI&#44; el metaan&#225;lisis de Green<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; que revisa los ensayos aleatorios controlados publicados hasta 1999 sobre tratamiento de trombosis de pr&#243;tesis arteriovenosas&#44; concluye que la trombectom&#237;a quir&#250;rgica ofrece unos resultados de permeabilidad primaria mejores que su equivalente endovascular&#44; con riesgos relativos &#40;intervalo de confianza al 95 &#37;&#41; a 30&#44; 60&#44; 90 d&#237;as y a 1 a&#241;o de 1&#44;31 &#40;1&#44;07&#44; 1&#44;60&#41;&#44; 1&#44;34 &#40;1&#44;13&#44; 1&#44;58&#41;&#44; 1&#44;22 &#40;1&#44;05&#44; 1&#44;40&#41; y 1&#44;22 &#40;1&#44;07&#44; 1&#44;40&#41;&#44; respectivamente&#44; considerando el tratamiento quir&#250;rgico de elecci&#243;n en las trombosis de pr&#243;tesis arteriovenosas para di&#225;lisis&#46; Sin embargo&#44; estudios m&#225;s recientes&#44; como el de Tordoir&#44; publicado en 2009 y basado en una revisi&#243;n exhaustiva de la literatura sobre reparaci&#243;n endovascular y quir&#250;rgica de accesos vasculares trombosados&#44; informan de mejores resultados en la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas endovasculares &#40;con una tasa de &#233;xito t&#233;cnico medio del 92 &#37; y mejores permeabilidades a medio plazo&#41;&#44; aunque dada la diversidad de t&#233;cnicas empleadas resulta dif&#237;cil extrapolar conclusiones<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En efecto&#44; dada la variedad de indicaciones en que se aplican estos procedimientos &#40;trombosis del acceso&#44; tratamiento preventivo de estenosis&#41;&#44; las diferentes t&#233;cnicas existentes &#40;trombectom&#237;a quir&#250;rgica&#44; trombectom&#237;a mec&#225;nica&#44; trombectom&#237;a farmacomec&#225;nica&#41;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;19-21</span> y los materiales empleados para el tratamiento de la lesi&#243;n vascular subyacente &#40;angioplastia simple&#44; implantaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> de nitinol con o sin angioplastia&#44; implantaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> cubiertos&#41;<span class="elsevierStyleSup">22-26</span>&#44; sumada al limitado n&#250;mero de casos que se comunican y al dise&#241;o de los estudios&#44; en su mayor&#237;a de series de casos&#44; resulta muy dif&#237;cil cualquier comparaci&#243;n entre diferentes modalidades terap&#233;uticas&#46; La elecci&#243;n entre reparaci&#243;n quir&#250;rgica y endovascular&#44; por consiguiente&#44; se halla cada vez m&#225;s en el terreno de la controversia&#46; A pesar de ello&#44; dado su menor car&#225;cter invasivo&#44; las t&#233;cnicas endovasculares est&#225;n asumiendo un rol cada vez m&#225;s importante en el tratamiento de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">9-15&#44;27-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las distintas t&#233;cnicas endovasculares comunicadas&#44; creemos que el tratamiento h&#237;brido planteado en este estudio presenta claras ventajas sobre otros&#46; La trombectom&#237;a quir&#250;rgica abierta a trav&#233;s de una miniincisi&#243;n permite&#44; por ejemplo&#44; identificar otras causas de trombosis del acceso que requieren un tratamiento quir&#250;rgico abierto&#44; como aquellas localizadas en el segmento proximal de la pr&#243;tesis o en el trayecto&#44; a la vez que proporciona un acceso adecuado para el tratamiento endovascular de la estenosis de salida si es esta finalmente la causa de la complicaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; el uso rutinario de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> cubiertos de nitinol permite el tratamiento de estas estenosis&#44; t&#237;picamente el&#225;sticas y de elevada resistencia&#44; en zonas de sutura anastom&#243;tica con total seguridad&#44; puesto que una angioplastia simple con un bal&#243;n de alta presi&#243;n podr&#237;a comportar una ruptura de la interfase entre la pr&#243;tesis arteriovenosa y la vena&#44; o de esta &#250;ltima&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El reciente estudio de Kakisis et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; probablemente el que comparte m&#225;s similitudes t&#233;cnicas con el nuestro al presentar tambi&#233;n una t&#233;cnica de rescate h&#237;brida y una muestra con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas similares a la nuestra&#44; concluye que la trombectom&#237;a asociada a angioplastia e implantaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> autoexpandible de nitinol se asocia a mejores resultados que la trombectom&#237;a asociada solo a angioplastia&#44; mostrando unas permeabilidades primarias del 85 &#37; a 3 meses&#44; del 63 &#37; a 6 meses y del 49 &#37; a 12 meses en el grupo que fue tratado con implantaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46; Pese a las limitaciones propias de una serie de casos con un tama&#241;o muestral reducido y un dise&#241;o retrospectivo&#44; en nuestra serie no hemos observado unos resultados tan satisfactorios&#46; De hecho&#44; solo observamos permeabilidades competitivas respecto al estudio de Kakisis o a la cirug&#237;a abierta tradicional al tomar como referencia la permeabilidad secundaria&#44; esto es&#44; tras un segundo tratamiento h&#237;brido de las trombosis de pr&#243;tesis arteriovenosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; si bien el tratamiento endovascular empleado es atractivo por su escasa invasividad y reducida necesidad de ingreso hospitalario&#44; sus resultados de permeabilidad y costes aconsejan probablemente reservarlo para aquellas estenosis a las que resulta dif&#237;cil acceder quir&#250;rgicamente&#44; permitiendo alargar la vida del acceso vascular cuando el abordaje quir&#250;rgico ya no sea posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11756&#95;19904&#95;36116&#95;es&#95;11756&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11756_19904_36116_es_11756_f1_copy1.jpg" alt="Fistulograf&#237;a diagn&#243;stica a trav&#233;s de introductor colocado dentro de la pr&#243;tesis arteriovenosa"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Fistulograf&#237;a diagn&#243;stica a trav&#233;s de introductor colocado dentro de la pr&#243;tesis arteriovenosa</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11756&#95;19904&#95;38400&#95;es&#95;11756&#95;f2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11756_19904_38400_es_11756_f2_copy1.jpg" alt="Permeabilidad primaria"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Permeabilidad primaria</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11756&#95;19904&#95;38401&#95;es&#95;11756&#95;f3&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11756_19904_38401_es_11756_f3_copy1.jpg" alt="Permeabilidad secundaria"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Permeabilidad secundaria</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11756&#95;19904&#95;38402&#95;es&#95;11756&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11756_19904_38402_es_11756_t1_copy1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los pacientes intervenidos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes intervenidos</p>"
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