Sr. Director:
En relación con el Documento de Consenso publicado en esta revista el pasado mes de febrero sobre el diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica (NL)1, deseo felicitar al grupo de trabajo por la exquisita labor realizada, a partir de la cual esperamos optimizar el tratamiento de pacientes con esta patología. De su lectura me han surgido dos reflexiones.
1. Houssiau2 refiere, en un editorial anexo a la publicación del estudio ALMS3, que, entre los pacientes que recibieron tratamiento de mantenimiento con micofenolato (MMF), los que previamente habían recibido ciclofosfamida (CF) en inducción obtuvieron mejores resultados en la variable resultado principal de la fase de mantenimiento (11 vs. 21% en muerte, duplicación de creatinina basal, enfermedad renal crónica avanzada, brote renal o tratamiento de rescate), pero sin diferencias significativas; esto, además, es un análisis de subgrupos, lo que obliga a cuidar su interpretación. En otro análisis de subgrupos y con la misma cautela interpretativa3, se destaca que los pacientes que recibieron CF en inducción fueron significativamente mejor con MMF que con azatioprina (AZT) en mantenimiento (4,7 vs. 14,5 en riesgo relativo de fallo de tratamiento). De la misma forma pero sin llegar a significación estadística, los que recibieron MMF en inducción también presentaron mejores resultados con MMF que con AZT (riesgo relativo 10,1 vs. 20,1 en fallo de tratamiento). En el Congreso Americano de Nefrología (noviembre de 2011, Philadelphia, EE. UU.), Appel GB adelantó, con respecto al estudio ALMS, que «aquellos pacientes que se trataron con CF en inducción presentaron menos fallo de tratamiento en la fase de mantenimiento que los que se trataron con MMF, independientemente del fármaco recibido en esta segunda fase», que creo es lo que ustedes mencionan en el Documento de Consenso. Esto nos llevaría a plantear que la CF en inducción aportaría un beneficio adicional, sea cual sea la opción inmunosupresora en mantenimiento. Es un tema para debatir que, si bien puede ser germen de investigaciones futuras, habría de examinarse con prudencia dada su procedencia de análisis de subgrupos.
2. Existen pocos estudios sobre la mejor inmunosupresión en pacientes con NL y aclaramiento renal (ClCr) < 30 ml/min, probablemente porque los estudios de referencia con CF excluían a pacientes que presentaran insuficiencia renal (IR) estadio 4, excepto algunos que incluían algún paciente con creatinina hasta 4,8 mg/dl4, sin grandes detalles de la muestra y sin subanálisis de resultados. Aun así, hemos confiado en la idoneidad de la CF en pacientes con NL e IR severa, y así ha quedado plasmado en el Documento de Consenso.
El estudio ALMS5, dotado de puntuación 4-5 en la escala de JADAD, ha incluido un total de 32 pacientes (8,7%) con ClCr < 30 ml/min, 20 (10,8%) en la rama de MMF y 12 (6,5%) en la de CF. En el grupo total de 370 pacientes, 122 presentaron scarring en la biopsia renal, 66 (35,7%) en la rama de MMF y 56 (30%) en la de CF. A pesar de estos datos, no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la variable resultado principal, que medía la eficacia del tratamiento inmunosupresor en inducir respuesta. Basándose en estos datos, cada vez somos más los que comenzamos tratamiento de inducción en NL clase III-IV-V aun con IR estadio 4 con MMF, y sobre todo si son mujeres en edad fértil. Además, este tipo de pacientes es tratado con pulsos de esteroides, que actuarán de forma más rápida y eficaz en reducir la inflamación aguda en el parénquima renal, a la espera del beneficio adicional y mantenido que aportarán los inmunosupresores no esteroideos.
Si seguimos recomendando CF en pacientes con creatinina > 3 mg/dl (o con semilunas/necrosis fibrinoide en la biopsia), creo que estaremos privando de la oportunidad de tratamiento con un fármaco libre de toxicidad gonadal y frenando la posibilidad de poseer evidencias con MMF en estos casos de importante reducción del filtrado glomerular, siempre, claro está, que sea una decisión ponderada e individualizada.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
