Señor Director:
El calcio intravenoso se utiliza en el tratamiento de la hiperpotasemia severa con repercusión cardíaca porque antagoniza su acción sobre la membrana celular, aunque no disminuye el nivel sérico de potasio. Se emplea, por lo general, en forma de pulsos intermitentes, con una duración de 30-60 minutos, y permite ganar tiempo hasta que otras medidas conservadoras hagan efecto o hasta que la hemodiálisis esté disponible. Describimos una paciente con hiperpotasemia severa tratada con perfusión contínua de gluconato cálcico.
Una mujer de 79 años consultó por disminución de diuresis y debilidad en miembros inferiores. Al parecer, cinco días antes se había realizado cateterismo cardíaco con colocación de 2 stents. Entre sus antecedentes destacaban: cardiopatía isquémica con 3 infartos de miocardio, disnea de mínimos esfuerzos, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica (creatinina basal 1.5-2 mg/dl), hipertensión arterial en tratamiento con ramipril, obesidad y poliartrosis. Ex. Física: TA 130/60 mm Hg, afebril, AC: rítmico a 60 lpm; AP: roncus y crepitantes aislados, edemas generalizados. Datos de laboratorio: hemoglobina 8.7 g/dl, glucosa 173 mg/dl, urea 249 m g/dl, creatinina 9.31 mg/dl, CK y troponina I normales, sodio 134 meq/l, potasio 8.89 meq/l, pH 7.3, bicarbonato 17.3 meq/l; tras sondaje vesical se obtuvo una escasa cantidad de orina cuyo análisis reveló: d 1005, proteinuria 30-70 mg/dl, sedimento: 4-6 hematíes/c, leucocituria. ECG: complejos QRS ensanchados de 160-200 milisegundos a unos 60 lpm y ausencia de ondas P. Ecografía renal: riñones de tamaño normal, sin ectasia. Rx tórax: redistribución vascular. Se comentó con la paciente y la familia el estado de gravedad y la posibilidad de hemodiálisis. La familia desestimó la hemodiálisis, solicitó tratamiento conservador que no implicara sufrimiento y espaciar los análisis. Se administró inicialmente seguril 250 mg en bolo y 20 ml de gluconato cálcico al 10% en 30 minutos. Posteriormente se trató con perfusiones contínuas en 24 horas de seguril 250 mg, 500 ml de glucosado al 10% con insulina rápida 10 UI y 250 ml de glucosado al 5% con 60 ml de gluconato cálcico al 10% más Resíncalcio® oral. Un día después la diuresis fue de 500 ml, potasio 8.59 meq/l, calcio total 9.63 mg/dl; el ECG mostraba complejos QRS estrechos; se mantuvo el tratamiento indicado. La evolución posterior fue buena con incremento progresivo de la diuresis y disminución de la creatinina y del potasio. A las 3 semanas del ingreso la creatinina era 1.72 mg/dl y el potasio 4 meq/l.
En nuestra paciente, una vez que se descartó la hemodiálisis, barajamos las distintas medidas conservadoras en relación con su situación. La glucosa hipertónica con insulina disminuye temporalmente el potasio sérico, al facilitar su captación celular. Hay pautas distintas, pero la hipoglucemia no es infrecuente, por lo que se recomienda después del tratamiento inicial una perfusión de glucosa hipertónica a un ritmo variable (50-75 ml/h)1-3 , lo que en nuestro caso podría agravar la hipervolemia. El bicarbonato sódico también puede originar sobrecarga de volumen y además su empleo es controvertido1,2 . Los beta 2 estimulantes, a las dosis necesarias para disminuir el potasio, pueden producir taquiarritmias y desencadenar isquemia miocárdica1. En esta paciente con importantes antecedentes de cardiopatía isquémica, hipervolemia y anuria consideramos con menos riesgo la perfusión continua de calcio, esperando la recuperación de la diuresis.
El calcio intravenoso antagoniza los efectos de la hiperpotasemia sobre el corazón; por un lado, hace menos electronegativo el potencial umbral, restaura la diferencia con el potencial de membrana y disminuye la excitabilidad de los miocitos; por otra parte, aumenta la velocidad máxima del potencial de acción y mejora la conducción cardíaca4. Se ha sugerido que la infusión contínua de calcio produciría unos niveles más estables y mejores resultados que los pulsos intermitentes5.
En resumen, la perfusión contínua de calcio es una opción terapéutica que, en enfermos límites con hiperpotasemia severa, puede ofrecer ventajas frente a otras medidas conservadoras.
