02. TRATAMIENTO 26/3/04 09:03 Página 142 NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 2. 2004 Tratamiento de la hiperfosfatemia con sevelamer en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada M. Suñer, A. Guerrero, R. Montes, M. Rivera, A. Ruiz, M. Martínez-García, M. A. Pérez-Valdivia y J. Mateos Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. RESUMEN Introducción: La reciente aparición del sevelamer, quelante del fósforo libre de Ca y Al, ha supuesto un gran avance para el tratamiento de la hiperfosforemia en pacientes con insuficiencia renal crónica e hipercalcemia coexistente y/o intolerancia digestiva a los quelantes con Ca, evitando la administración de quelantes con Al. La experiencia publicada sobre el empleo de sevelamer en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada o sometidos a diálisis es escasa. En este trabajo hemos estudiado de forma retrospectiva la tolerancia digestiva, capacidad como quelante del P, efecto sobre el equilibrio ácido-base y el perfil lipídico del sevelamer en un grupo de pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada seguidos en la consulta de prediálisis. Material y métodos: La muestra está formada por 89 pacientes. Se han analizado, en el período basal y tras 1, 3 y 6 meses de tratamiento, los siguientes datos y parámetros: Ca, P, PTH, bicarbonato, perfil lipídico, urea, Cr, ClCr, efectos secundarios, abandono del tratamiento, tratamiento concomitante con quelantes cálcicos, calcitriol, hipolipemiantes y dosis de bicarbonato recibida a lo largo de los períodos estudiados. Resultados: Diecinueve pacientes (21,3%) abandonaron el tratamiento durante el primer mes (16 por intolerancia digestiva, 3 por síntomas diversos). Los niveles de P mostraron una tendencia al descenso a los 3 (5,1 ± 0,8 basal vs 4,8 ± 0,8 mg/dl, p = 0,02) y a los 6 meses (5,0 ± 0,8 basal vs 4,7 ± 0,9 mg/dl, p = 0,07). Los niveles de iPTH no se modificaron. Los niveles de bicarbonato no variaron, si bien aumentó de forma significativa la dosis de suplemento de bicarbonato recibido por el paciente. Los niveles de colesterol bajaron al mes 1 (193 ± 49 basal vs 173 ± 52 mg/dl, p = 0,001) y mes 3 (205 ± 49 basal vs 170 ± 49 mg/dl, p = 0,004). La dosis de estatinas, en los pacientes que recibían este tratamiento, disminuyó de forma estadísticamente significativa. Conclusiones: Estos resultados indican que el sevelamer es un quelante del P, tan eficiente, al menos, como los quelantes cálcicos útil en los pacientes en prediálisis. Adicionalmente, contribuye a la disminución del colesterol total. El posible inconveniente de aumentar la acidosis metabólica en estos pacientes se controló satisfactoriamente con el aumento de la dosis de bicarbonato sódico. Palabras clave: Prediálisis. Sevelamer. Quelantes. Hiperfosforemia. Hipolipemiantes. Recibido: 12-IX-2003. En versión definitiva: 3-I-2004. Aceptado: 3-I-2004. Correspondencia: Marta Suñer Poblet Esperanza Trinidad. Manzana 2, bloque 6, 6.º A 41003 Sevilla 142 02. TRATAMIENTO 26/3/04 09:03 Página 143 SEVELAMER EN LA IRC AVANZADA TREATMENT OF HYPERPHOSPHATEMIA WITH SEVELAMER IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE SUMMARY Sevelamer is a recent phosphate binder that is mineral-free, and represents a great advance in the treatment of hyperphosphatemia in patients with hypercalcemia and/or gastric intolerance to calcium-based phosphate binders. The communications about the experience with the use of sevelamer in patients non-yet in dialysis is scanty. The aim of our study is to investigate retrospectively the gastrointestinal tolerance of sevelamer, their efficacy as phosphate binder and other parameters in a group of 89 patients with chronic renal failure in predialysis. We have analysed the effects of sevelamer at baseline and after 1, 3 and 6 months on the following data and parameters: calcium, phosphate, intact PTH, venous bicarbonate, urea, creatinine, creatinine clearance, side-effects, number of patients that were discontinued, and co-treatment during the study period with phosphate-based binders, calcitriol, lipid-lowering drugs and sodium bicarbonate. Results: 19 patients (21.3%) refused to continue with sevelamer at the first month (16 patients had digestive intolerance and 3 several symptoms). Serum phosphate fell at 3 months (5 ± 0,8 mg/dl basal vs 4.8 ± 0.7 mg/dl, p = 0.02) and 6 months (5 ± 0.8 mg/dl basal vs 4.7 ± 0.9 mg/dl, p = 0.07). Serum calcium fell at 6 months (9.8 ± 0.7 mg/dl basal vs 9.4 ± 0,6 mg/dl, p = 0.03). Venous bicarbonate and iPTH were unchanged, but the quantity of sodium bicarbonate administered increased significantly. Blood cholesterol fell at 1 months (193 ± 49 mg/dl basal vs 173 ± 52 mg/dl, p = 0,001) and 3 months (205 ± 49 mg/dl basal vs 170 ± 49 mg/dl, p = 0.004), in spite of a significant reduction of the dose of statins. Conclusions: Sevelamer is an effective phosphate binder in predialysis patients and also reduces significantly the serum cholesterol, improving the blood lipid profile. The levels of venous bicarbonate remained unchanged, at expenses of an increment in the dose of sodium bicarbonate supplementation. Key words: Sevelamer hydrochloride. Phosphate binders. Hyperphosphatemia. Lipid-lowering drugs. INTRODUCCIÓN La hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo secundario (HPT-2) son complicaciones frecuentes de la insuficiencia renal crónica (IRC) avanzada. Estudios recientes demuestran que la hiperfosfatemia favorece las calcificaciones vasculares e incrementa la morbi-mortalidad cardiovascular 1, 2; directamente, al facilitar el depósito fosfocálcico en la pared vascular e indirectamente al empeorar el hiperparatiroidismo 3. Debe iniciarse una dieta pobre en fósforo desde las etapas precoces de la IRC, para evitar o minimizar la hiperfosfatemia y facilitar el control del HPT-2 4, 5. Estas dietas son difíciles de cumplir por nuestros pacientes, lo que obliga a recurrir a la utilización de quelantes del fósforo, empleándose hasta el momento las sales de aluminio y de calcio. Inicialmente se utilizó el hidróxido de aluminio. Pos- teriormente, debido a su toxicidad elevada, ha sido relegado por las sales cálcicas, que al ser quelantes menos potentes precisan utilizarse a dosis más elevadas, lo que favorece el incumplimiento del tratamiento y una incidencia elevada de hipercalcemia asociada 2, 6, 7. el mayor aporte de calcio favorece las calcificaciones vasculares coronarias y de los grandes vasos. Goodman en 1999 8, utilizando la tomografía de haz de electrones, relaciona las calcificaciones coronarias con la edad, tiempo en diálisis, producto Ca × P y dosis oral de calcio recibida. Resultados similares encontró Guerin 9, al estudiar las calcificaciones de grandes vasos mediante ecografía, objetivando que la ingesta de carbonato cálcico se correlacionaba de forma muy estrecha con el índice de calcificación. En este contexto de «toxicidad por calcio y aluminio» surgen los quelantes libres de calcio y aluminio 10: el lantano (poca experiencia, posibilidad de 143 02. TRATAMIENTO 26/3/04 09:03 Página 144 M. SUÑER y cols. depósito óseo y en otros tejidos), el hidróxido de Fe polinuclear (poca experiencia, a dosis quelantes produce diarreas, no ha llegado a comercializarse) y el sevelamer. Este último es el único disponible actualmente. Existen múltiples estudios 11-16 que demuestran la eficacia de sevelamer en el tratamiento de la hiperfosforemia en pacientes en hemodiálisis. Sin embargo, es escasa la experiencia en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada no sometidos aún a tratamiento con diálisis. En este trabajo hemos investigado los efectos del sevelamer sobre el metabolismo P-Ca, niveles de bicarbonato sérico, perfil lipídico, así como su tolerancia en pacientes con IRC avanzada. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo, en el que se han incluido los pacientes seguidos en la consulta de nefrología prediálisis que habían estado en tratamiento con sevelamer en algún momento de su evolución desde mayo de 2001, fecha desde la que pudo utilizarse el medicamento, hasta febrero de 2003. El único criterio de inclusión fue que dispusiéramos de datos suficientes de su historia clínica. Un total de 89 pacientes fueron analizados. Los primeros 70 pacientes recibieron el fármaco en forma de cápsulas de 403 mg, y los últimos 19 en forma de comprimidos de 800 mg. La indicación del inicio del tratammiento fue hipercalcemia, intolerancia digestiva a los quelantes de calcio, o hiperfosfatemia severa, en estos últimos para reforzar el tratamiento quelante y se asoció a quelantes con calcio (siempre administrados en comidas diferentes). En algunos casos de hiperparatiroidismo severo, niveles de parathormona (iPTH) superior a 600 pcg/ml, y cifras de fósforo inferior a 6 mg/dl en los que no se pudo emplear quelantes cálcicos, se utilizó de forma conjunta sevelamer y calcitriol. Los pacientes fueron revisados periódicamente cada mes o dos meses. Hemos analizado la tolerancia al medicamento, a incidencia de efectos secundarios, causas de abandono del tratamiento, uso concomitante de otros quelantes del fósforo con calcio (la dosis se expresa como g de calcio elemento diarios, sin distinguir acetato o carbonato), calcitriol, estatinas y bicarbonato, así como la evolución de las dosis recibidas de estos fármacos en el período basal y tras 1, 3 y 6 mes de tratamiento. También se han analizado en los mismos períodos diversos parámetros bioquímicos: calcio, fósforo, bicarbonato, urea, creatinina. El aclaramiento de creatinina (ClCr), los niveles séricos de parathormona y perfil lipídico no se analizaron 144 de forma rutinaria en todas las revisiones, por lo que el número de pacientes con estos datos es inferior al total de enfermos estudiados en cada período. Las variables continuas se expresan como la media ± desviación estándar. La evolución de los parámetros bioquímicos y dosis de los fármacos utilizados se analizaron comparando los valores basales con los obtenidos en los meses 1, 3 y 6 mediante la t-Student para muestras pareadas. Se consideró significativa una p inferior a 0,05 para dos colas. Se utilizó el paquete estadístico SPSS.10. RESULTADOS Se incluyeron en el estudio 89 pacientes (46 mujeres y 43 hombres), con una edad media de 59 ± 14 años (22-88) cuyas características basales se exponen en la tabla I. La dosis media de sevelamer fue de 1,6 ± 0,7 g/día en el período basal (89 pacientes), y de 2 ± 1 g/día a los 6 meses (46 pacientes). Tolerancia De los 89 iniciales, 45 siguieron con el tratamiento durante al menos 6 meses. Diecinueve (21,3%), abandonaron a lo largo del primer mes de tratamiento, por intolerancia al mismo (16 de los 70 tratados con sevelamer en cápsulas de 403 mg y 3 de los 19 que recibieron comprimidos de 800 mg). Tabla I. Características basales de los pacientes Hombres Mujeres Edad Causa de la IRC · IRC no filiada · NTI · Nefroangioesclerosis · Poliquistosis · GN primarias · Nefropatía diabética · Enfermedades sistémicas · Familiar Cr Urea ClCr Tratamiento previo (OH)3Al Tratamiento quelantes Ca Tratamiento concomitante con calcitriol Tratamiento con bicarbonato sódico Tratamiento con estatinas 43 (48%) 46 (52%) 59 ± 14 años (22-88) 25 (28%) 15 (17%) 14 (16%) 12 (14%) 11 (12%) 9 (10%) 2 (2%) 1 (1%) 4,8 ± 1,4 mg/dl 165 ± 43 mg/dl 16 ± 6,5 ml/min 13,5% 34% 16% 56% 53% IRC: insuficiencia renal crónica. GN: glomerulopatía crónica. NTI: nefropatía tubulointersticial. 02. TRATAMIENTO 26/3/04 09:03 Página 145 SEVELAMER EN LA IRC AVANZADA De los 19 casos de intolerancia, en 16 la causa de abandono fue intolerancia digestiva y en los 3 restantes por síntomas diversos y de difícil asociación al fármaco, pero que motivaron su abandono: mareos en dos casos y cefaleas en otro. Veinticuatro pacientes abandonaron el tratamiento con sevelamer antes de los 6 meses, debido al cambio a quelantes cálcicos por descenso de la cifra de calcio o inicio de hemodiálisis y pérdida de seguimiento. Metabolismo P-Ca En la tabla II se muestra la evolución de los valores de calcio, fósforo y iPTH, comparándose con el valor basal; así como los cambios en la dosis de sevelamer, calcitriol y quelantes con Ca en los pacientes que estaban con este tratamiento. El porcentaje de pacientes que estaba con tratamiento concomitante con quelantes cálcicos baja, desde un 34% en el período basal, a un 20% en el mes 6. Los pacientes con calcitriol descienden, desde un 16% en el período basal, hasta 13% en el mes 6. Equilibrio ácido-base Del total de 89 pacientes, 50 de ellos estaban siendo tratados inicialmente con bicarbonato sódico oral. La evolución de las dosis recibidas y las concentraciones venosas de bicarbonato sódico se ex- ponen en la tabla III. La proporción de pacientes en tratamiento con bicarbonato sódico aumentó desde un 50,6%, en el período basal, hasta un 69% en el mes 6. En la misma tabla s expone la evolución de la función renal. Los valores de Cr se elevaron y el aclaramiento de creatinina se redujo durante el estudio, pero sin alcanzar significación estadística. Perfil lipídico De los 89 pacientes, 47 (53%) estaban inicialmente en tratamiento con hipolipemiantes. La evolución de los parámetros del perfil lipídico y de la dosis de hipolipemiantes recibida (estatinas en todos los casos) se reflejan en la tabla IV. La disminución de los niveles de colesterol total fue de un 10% desde el período basal al mes 1, 17% desde el período basal al mes 3, y de un 7% desde el basal al mes 6. En el subgrupo de pacientes que no recibían hipolipemiantes, los niveles de colesterol total muestran una tendencia a disminuir, en relación a los niveles basales, en todos los controles posteriores: mes 1 (n = 19): 187 ± 53 vs 175 ± 61 mg/dl, p = 0,08; mes 3 (n = 11) 206 ± 63 vs 163 ± 37 mg/dl, p = 0,05; mes 6 (n = 8) 184 ± 71 vs 162 ± 57 mg/dl, p = 0,04. El nivel de triglicéridos no se modificó de forma significativa durante el estudio. La proporción de pacientes en tratamiento con estatinas disminuyó a lo largo del seguimiento, desde el 53% en el período basal al 42% en el mes 6. Tabla II. Evolución de los parámetros del metabolismo P-Ca (basal vs mes correspondiente, referente a los casos vigentes en cada período) 1 mes P mg/d Ca mg/dl PxCa PTH pcg/ml Ca elem g/día* calcitriol µg/sem* 5,2 ± 0,1 ns 9,8 ± 0,7 ns vs vs 5,1 ± 0,9 n = 70 9,5 ± 0,6 n = 70 49,7 ± 9,3 n = 70 257 ± 245 n = 21 3 meses 5,1 ± 0,8 p = 0,02 9,8 ± 8 ns vs vs 4,8 ± 0,8 n = 52 9,6 ± 0,6 n = 52 45,3 ± 10,6 n = 52 293 ± 263 n = 18 0,46 ± 0,57 n = 18 0,68 ± 0,46 n = 11 5,0 ± 0,8 p = 0,07 9,8 ± 0,7 p = 0,03 50,2 ± 10 p = 0,008 232 ± 195 ns 0,75 ± 1,6 ns 1,07 ± 0,42 p = 0,01 6 meses vs vs vs vs vs vs 4,7 ± 0,9 n = 42 9,4 ± 0,6 n = 42 44,8 ± 8,7 n = 42 268 ± 206 n = 12 0,35± 0,43 n = 14 0,39 ± 0,57 n=7 51,9 ± 9,4 vs p = 0,09 270 ± 259 vs ns 51 ± 9,4 vs p = 0,002 277 ± 287 vs ns 0,74 ± 1,4 vs ns 1,06 ± 0,43 vs p = 0,05 *Compara la dosis basal con el mes 3 y mes 6 al no disponer de datos de dosis del mes 1. Nota: los valores basales van cambiando al disminuir el número de pacientes a lo largo del seguimiento. 145 02. TRATAMIENTO 26/3/04 09:03 Página 146 M. SUÑER y cols. Tabla III. Evolución de los niveles de bicarbonato sérico, dosis de bicarbonato sódico, y función renal (basal vs mes correspondiente, referente a los casos vigentes en cada período) 1 mes HCO3/p mmol/l dosis HCO3 g/día Cr mg/dl ClCr cc/ml 22,7 ± 4 ns 2,1 ± 2,2 p = 0,01 4,9 ± 1,4 ns 16 ± 6 ns vs vs 22,6 ± 3 n = 44 2,8 ± 1,9 n = 50 5,0 ± 1,4 n = 66 16 ± 5 n = 38 3 meses 23,0 ± 4 ns 2,0 ± 2,2 p = 0,12 4,7 ± 1,4 ns 15 ± 6 ns vs vs 23,2 ± 3 n = 33 2,6 ± 2,3 n = 36 4,9 ± 1,7 n = 51 15,5 n = 28 23,5 ns 1,7 ± 2 p = 0,07 4,7 ± 1,5 ns 18 ± 8 ns 6 meses vs vs 22,2 ± 2 n = 29 2,7 ± 2,5 n = 27 4,6 ± 1,5 n = 36 17 ± 6 n=8 vs vs vs vs vs vs Tabla IV. Evolución perfil lipídico en el grupo de pacientes en tratamiento con estatinas (basal vs mes correspondiente, referente a los casos vigentes en cada período) 1 mes Col-T mg/dl Col HDL mg/dl Col LDL TG mg/dl Dosis de estatinas mg/día* *Compara dosis basal con 3 y 6 (no disponemos datos dosis mes 1). 3 meses 173 ± 52 n = 43 49 ± 17 n = 13 106 ± 29 n = 12 144 ± 86 n = 41 205 ± 49 p = 0,004 49 ± 12 ns 122 ± 22 p = 0,001 149 ± 53 ns 11,5 ± 3,7 p = 0,08 vs vs vs vs vs 170 ± 49 n = 30 48 ± 12 n=7 68 ± 19 n=7 143 ± 68 n = 28 10,2 ± 4,2 n = 18 197 ± 52 ns 53 ± 12 ns 118 ± 34 p = 0,01 149 ± 55 ns 11,2 ± 3,4 p = 0,04 6 meses vs vs vs vs vs 183 ± 63 n = 24 48 ± 9 n=5 95 ± 31 n=5 170 ± 111 n = 23 9,1 ± 4,3 n = 15 193 ± 49 p = 0,001 51 ± 17 ns 126 ± 29 p = 0,01 136 ± 59 ns vs vs vs vs DISCUSIÓN En nuestro estudio hemos observado un porcentaje de un 21,3% de paciente que abandonan el tratamiento con sevelamer, mayoritariamente por intolerancia digestiva. En otros trabajos, realizados en pacientes en hemodiálisis, y comparando la tolerancia de sevelamer con la de los quelantes con calcio 12, 16, 17, no se han publicado cifras de abandono, y el porcentaje de efectos secundarios es similar o inferior a los que manifestaban los pacientes con quelantes de calcio. En un estudio realizado en pacientes en diálisis peritoneal 18, se comunica que un 16% de los pacientes no toleraron bien el fármaco, porcentaje similar al de nuestro grupo, si bien no se especifica si esto supuso la suspensión del tratamien146 to. En otro estudio 19 publicado muy recientemente, también en pacientes en diálisis peritoneal, sólo 2 de los 14 pacientes refirieron algún efecto secundario y ninguno precisó abandonar el tratamiento. Parece que la intolerancia digestiva está relacionada, al menos en parte, con el vehículo de administración, inicialmente en forma de cápsulas de difícil deglución y que, al contener 405 mg del producto, suponía la administración del doble número de cápsulas que de comprimidos de 800 mg. Aparte de precisar menor número, los comprimidos tienen mejor tolerancia digestiva. En nuestro grupo abandonan 16 de los 70 con cápsulas (23%), y sólo 3 de los 19 que inician el tratamiento con comprimidos (15%). Múltiples estudios 11-16, a corto y largo plazo, han demostrado la eficacia del sevelamer como quelan- 02. TRATAMIENTO 26/3/04 09:03 Página 147 SEVELAMER EN LA IRC AVANZADA te del fósforo en pacientes en hemodiálisis. En este trabajo hemos estudiado su eficacia en pacientes con IRC avanzada no sometidos a diálisis, y hemos objetivado una tendencia al descenso de los niveles de fósforo sérico a lo largo del estudio, que es estadísticamente significativo en el tercer mes de tratamiento. Se acompaña de una disminución del produto cálcio-fósforo, que alcanza significación estadística a los 3 meses y se mantiene a los seis. Simultáneamente al tratamiento con sevelamer, un 25% de los pacientes recibieron tratamiento con quelantes cálcicos, a dosis que fueron disminuyedo a lo largo del tiempo, por lo que la mejoría en el control de fósforo sérico debe atribuirse primordialmente al sevelamer. La dosis media de sevelamer prescrita ha sido de 1,6 a 2 g al día, inferior a la utilizada en los pacientes en hemodiálisis, y más parecida a la empleada en pacientes en diálisis peritoneal 18, 19, posiblemente por la contribución añadida del aclaramiento renal del fósforo en nuestros pacientes y en los de diálisis peritoneal (que mantienen la función renal residual más tiempo que los pacientes en hemodiálisis). Además, la diálisis peritoneal, al ser una técnica continua, contribuye a la eliminación del fósforo de una forma más efectiva que la hemodiálisis 20. Las concentraciones plasmáticas de calcio disminuyeron a lo largo de los seis meses de seguimiento, lo que puede atribuirse a la retirada paulatina de los quelantes, y no al tratamiento con sevelamer per se. En otros estudios, el uso del sevelamer se ha relacionado con un ligero incremento de la calcemia 1114 , explicable porque la bajada del fósforo disminuye el producto calcio-fósforo y la tendencia a depositarse calcio en el hueso. Adicionalmente, al ligar el sevelamer el fósforo intestinal, deja más calcio libre en la luz intestinal que, al no unirse con el fósforo, es susceptible de ser absorbido. No se objetivaron cambios significativos en los niveles de PTH, si bien el número de pacientes estudiados con valores seriados de iPTH fue pequeño, y los valores muy dispersos. En otros estudios se han comunicado tanto disminución de los niveles de iPTH 11 como elevaciones 12, así como incrementos de la fosfata alcalina 19. Se ha propuesto 14 que el aumento observado de la iPTH y de la fosfatasa alcalina pudiera estar asociado a una disminución de la absorción intestinal de 25(OH)-colecalciferol, debido a que el sevelamer es quelante de las sales biliares y puede interferir con la absorción intestinal de la vitamina, ya que es liposoluble. No obstante, no ha llegado a demostrarse una disminución de los niveles séricos de 25(OH)-colecalciferol en los pacientes tratados con sevelamer 21. Resulta más plausible, sin embargo, que la disminución del aporte de calcio des- cienda la calcemia y estimule la producción de PTH. Esto obliga a una monitorización frecuente del metabolismo calcio-fósforo en prediálisis, dado que estos pacientes no reciben los aportes extras de calcio que proporcionan los líquidos de diálisis. En un trabajo muy reciente 22, realizado con ratas con nefrectomía 5/6, el tratamiento con sevelamer disminuye la proliferación celular de las glándulas paratiroideas, como consecuencia del descenso del fósforo, proponiendo sus autores el uso de sevelamer desde los estadios precoces de la IRC, para prevenir la hiperplasia paratiroidea y facilitar el manejo del hiperparatiroidismo secundario. El sevelamer, por la misma capacidad de unirse a los ácidos biliares que hemos comentado en el párrafo anterior, interfiere en la absorción intestinal de lípidos. En nuestro estudio vemos una tendencia a la reducción de los niveles de colesterol total (-7%) y su fracción LDL (-19,5%) a los seis meses, sin cambios en los niveles de triglicéridos ni el HDL-colestrol. Esta disminución del colesterol se produjo tanto en los pacientes con estatinas, cuya dosis fue disminuyendo a lo largo del período, como en los pacientes que no tomaban esta medicación. En un estudio, realizado en pacientes en diálisis peritoneal 19, se observó, además de una disminución del colesterol total del 13% a los 12 meses, una elevación de la fracción HDL que no hemos podido confirmar en nuestro trabajo. De esta forma, el sevelamer influye sobre el riesgo cardiovascular, actuando sobre el producto calcio-fósforo 8, 9,17 y mejorando el perfil lipídico 23. El empleo de sevelamer puede provocar acidosis, al aportar hidrogeniones por la liberación de ácido clorhídrico, tras interactuar con el fosfato. Gallieni 24 lo observó en pacientes en hemodiálisis, y lo atribuyó a la interrupción del tratamiento con quelantes de calcio. Algunos autores 18, 25 han constatado la persistencia de la acidemia después de tres meses de la suspensión de dicho tratamiento, mientras que en otros estudios 19 en diálisis peritoneal no observaron modificaciones. Contrariamente a lo expuesto anteriormente, Chertow 12, en su estudio a largo plazo con sevelamer en pacientes en hemodiálisis, objetivó un ascenso del bicarbonato. En los pacientes en diálisis este aumento de hidrogeniones puede ser compensado con el suministro continuo o intermitente del bicarbonato que reciben por el líquido de diálisis; sin embargo, en los enfermos en prediálisis debe compensarse con el aumento del aporte oral. En nuestro estudio no hemos observado un descenso del bicarbonato sérico, si bien fueron necesarias administrar dosis crecientes de bicarbonato sódico oral. Probablemente el empleo del sevelamer ha contribuido al aumento de las necesidades de bi147 02. TRATAMIENTO 26/3/04 09:03 Página 148 M. SUÑER y cols. carbonato sódico oral. Probablemente el empleo del sevelamer ha contribuido al aumento de las necesidades de bicarbonato sódico en nuestros casos, aunque es imposible discernir si la progresión de la insuficiencia puede haber influido en el aumento de la acidosis en alguno de ellos. El efecto perjudicial que tiene la acidosis sobre el hueso puede contrarrestar el beneficio que supone el control del P sérico sobre el hiperparatiroidismo secundario. En resumen, durante el seguimiento de nuestros pacientes en prediálisis tratados con sevelamer, confirmamos su efecto quelante satisfactorio, apreciándose un descenso del fósforo sérico y del producto calcio-fósforo. También se ha observado una mejora del perfil lipídico. Los niveles séricos de bicarbonato se han mantenido estables a costa de un aumento del aporte de suplemento oral del mismo. BIBLIOGRAFÍA 1. 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