03. HIPERTENSION 26/3/04 09:04 Página 149 NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 2. 2004 Hipertensión en los pacientes en hemodiálisis de la comunidad andaluza M. J. García Cortés 1, M. Ceballos 2, en representación del Grupo de trabajo sobre Calidad de la Hemodiálisis en Andalucía 1 Servicio de Nefrología. Hospital Médico-Quirúrgico de Jaén. 2Servicio de Nefrología del Hospital Puerta del Mar. Cádiz. RESUMEN La prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) en los pacientes en hemodiálisis (HD) es elevada. Su control es difícil, siendo en ocasiones un reto para el nefrólogo. Su mayor conocimiento mejorará el diseño de nuevas estrategias terapéuticas. Objetivo: Definir la población de pacientes hipertensos en programa de hemodiálisis crónica en la Comunidad Andaluza. Determinar la influencia que diferentes factores epidemiológicos, clínicos y de diálisis ejercen sobre la HTA y su severidad. ***Grupo de trabajo sobre Calidad de la Hemodiálisis en Andalucía: M. Alonso Gil (Coordinador Autonómico de Trasplantes. Servicios Centrales SAS), P. Castro de la Nuez (Técnico de la Coordinación Autonómica de Trasplantes), M. Ceballos Guerrero (Servicio de Nefrología. Hospital Puerta del Mar. Cádiz), M. J. García Cortés (Servicio de Nefrología. Hospital Médico-Quirúrgico de Jaén), J. García-Valdecasas Valverde (Servicio de Nefrología. Hospital Clínico San Cecilio. Granada), M. A. Irastorza (Servicio de protocolos asistenciales. Servicios Centrales del SAS. Servicios Centrales SAS), J. M. Muñoz Terol (Centro de Diálisis Sierra Este. Sevilla), A. Rodríguez Benot (Servicio de Nefrología. Hospital Reina Sofía. Córdoba), S. García Marcos (Unidad de Diálisis del Hospital de Poniente. Almería). Agradecimientos: Centros colaboradores: Almería Hospital Torrecárdenas (M. D. del Pino y Pino, M. C. Prados Soler). Pfc° de Torrecárdenas «Bola Azul» (F. J. Guerrero Camacho, F. J. González Martínez), Club de Diálisis Huércal-Overa (I. Gómez Couñago), Centro de Diálisis Los Arcos (S. García Marcos). Cádiz: Hospital Universitario Puerta del Mar (M. Ceballos Guerrero), RTS Playa Victoria (T. García Álvarez), Hospital de Jerez de la Frontera (R. Pérez Mijares, D. Torán Montserrat), CILU Jerez (M. L. Alcalá Rueda, G. Silgado Rodríguez), Hospital Puerto Real (A. Lozano Díaz, B. Benavides Almela), Diálisis Linense (La Línea) (J. López Rodríguez). Córdoba: Hospital Universitario Reina Sofía (A. Martín Malo), Pfc° del Reina Sofía (M. A. Álvarez de Lara), Socodi Pintor García Guijo (I. Berdu Godoy, F. Jaurrieta) Socodi. Cabra (M. C. Ruiz Fuentes), Socodi Nuestra Señora de Belén. Palma del Río (G. Hernández Herrera), Socodi San Rafael (A. Romero Mallorca, A. Cardoso Represa). Hospital de Pozoblanco (A. Rodríguez Benot). Granada: Hospital Virgen de las Nieves (j. M Osorio, C. Soriano Ortega), Centro Periférico de Diálisis Virgen de las Nieves (M. Jiménez Villagres), Centro Periférico de Diálisis de Guadix (J. M. Osorio, R. Esteban), Hospital Clínico Universitario San Cecilio (J. García-Valdecasas, C. Mañero). Diálisis Nevada (G. Balaguer Albert), Centro de Diálisis Nuestra Señora de la Cabeza. Motril (T. Martínez Sánchez, P. López Márquez). Huelva: Hospital Juan Ramón Jiménez (J. González Martínez, J. M. Onaindía Rico). Ntra. Sra. de la Cinta (M. Benítez Sánchez, S. Cruz Muñoz), Huelva Diálisis S. L. (F. Fernández Mora, I. González Carmelo). Jaén: Hospital Médico-Quirúrgico de Jaén (M. C. Sánchez Perales, M. J. García Cortés), Centro de Diálisis Sta. Catalina (M. C. Sánchez Perales, J. M. Gil Cunquero), Nefroúbeda (P. Serrano Ángeles), Hospital Princesa de España (M. M. Biechy Baldán, F. Fernández Montero). Málaga: Hospital Universitario Carlos Haya (J. Fernández Gallego, G. Martín Reyes), Centro Periférico de Diálisis El Atabal (B. Ramos Frendo, R. Toledo Rojas), Clínica El Cónsul (C. A. Calvar García, M. V. Moreno Muñoz), Centro de Diálisis Torremolinos (J. L. Pizarro León, M. M. Castilla), Hospital Costa del Sol (J. Payán, A. Marañez), Centro de Diálisis Torre del Mar (R. Franquelo Soler, J. M. Martínez), Centro de Diálisis Ciudad Jardín (J. Ruiz Alaminos, J. Contreras Ríos). Sevilla: Hospital Virgen del Rocío (J. J. Castilla Jiménez, L. Gil Sacalugas), Hospital Serranía de Ronda (V. Castellano Guerrero), Centro Periférico de Diálisis Bellavista (R. Delgado Zamora, L. Gómez García), C. Comarcal de Osuna (J. Vázquez Cruzado, R. Barrera Padilla), Centro de Diálisis Sierra Este (J. M. Muñoz Terol, J. Madrigal Vela), Hospital Universitario Virgen Macarena (J. R. Molas Coten, M. J. Moyano Franco), Centro de Diálisis Virgen de los Reyes (J. M. Soler Huerto, C. Jarava Mantecón), C. P. D. Esperanza Macarena (J. A. Milán Martín), Hemodiálisis Sevillana S. L. C. D. Aljarafe (A. Lara Ruiz, O Gomes Pérez), Clínica San Carlos (J. I. Merello, M. L. Gurpegui Prieto), Clínica Sta. Isabel (G. Fernández Herrera), Clínica Ntra. Sra. de la Paz (C. Fernández Andrade), Centro de Diálisis de Montequinto (M. Parallé Alcalde), Hospital Univ. Virgen del Rocío Infantil (J. Martín-Niclos Govantes, A. Sánchez Moreno). Recibido: 3-I-2004. Aceptado: 3-I-2004. Correspondencia: M.ª José García Cortés Manuel Caballero Vénzala, 2 - 6º C 23009 Jaén 149 03. HIPERTENSION 26/3/04 09:04 Página 150 M. J. GARCÍA CORTÉS y cols. Pacientes y métodos: Realizamos un estudio transversal durante el año 2002 de 2.789 pacientes dializados en 46 centros andaluces. Clasificamos a los pacientes en hipertensos (tratados con antihipertensivos) y no hipertensos. En ambos grupos estudiamos parámetros epidemiológicos, nutricionales, inflamatorios, de anemia y relacionados con la pauta y eficacia de diálisis. Estratificamos a los hipertensos en 4 grados de severidad según el número de antihipertensivos que recibían y realizamos comparaciones entre grupos. Resultados: La prevalencia de HTA fue 53,8%. La población hipertensa es más joven (60,2 ± 15,6 vs 63,5 ± 15 años; p < 0,001) y lleva menos tiempo en HD (meses) (56,5 ± 60 vs 67,3 ± 68,2; p = 0,001). La cardiopatía isquémica (p < 0,001) y la diabetes (p < 0,001) se asocian a HTA. En los hipertensos la creatinina (mg/dl) es mayor (8,8 ± 2,3 vs 8,5 ± 2,3; p = 0,006), la albúmina (g/dl) mayor (3,9 ± 0,4 vs 3,8 ± 0,4; p < 0,001), la PCR (mg/dl) menor (12,3 ± 19,7 vs 16,1 ± 25,15; p < 0,001). Los hipertensos reciben menos tiempo de diálisis (233 ± 25 vs 237 ± 25 min/sesión p < 0,001 y 703 ± 85 vs 718 ± 88 minutos/semana; p < 0,001) y la eficacia de diálisis (PRU, Kt/V Daugirdas 2.ª generación) es inferior (70,7 ± 7,8 vs 72,0 ± 7,8; p < 0,001; 1,33 ± 0,28 vs 1,37 ± 0,29; p < 0,001). La HTA se asoció a la utilización de membranas de baja permeabilidad. La ganancia interdiálisis (kg) fue superior en los hipertensos (2,1 ± 0,9 vs 2,0 ± 0,9; p = 0,002). El análisis multivariante muestra relación independiente de la HTA con la edad (OR = 0,98 CI = 0,976-0,988; p < 0,001), tiempo en HD (OR = 0,99 CI = 0,997-0,999; p = 0,006), creatinina (OR = 1,07 CI 1,0241,116; p = 0,002). PCR (OR = 0,99 CI = 0,989-0,998; p = 0,003). Albúmina (OR = 1,36 CI = 1,106-1,668; p = 0,004). Ganancia interdiálisis (OR = 1,11 CI = 1,000-1,224; p = 0,049), duración de diálisis (OR = 0,99 CI = 0,986-0,993; p < 0,001), tipo de membrana (OR = 0,74 CI = 0,618-0,883; p = 0,001), diabetes (OR = 1,81 CI = 1,435-2,274; p < 0,001) y cardiopatía isquémica (OR = 1,52 CI = 1,218-1,900; p < 0,001). La severidad de la HTA se relaciona con la edad (p < 0,001), ganancia interdiálisis (p < 0,001) y albúmina (p < 0,001). Conclusiones: 1) La prevalencia de HTA en los pacientes en programa de HD en la Comunidad Andaluza es 53,8%. 2) Los pacientes hipertensos son: más jóvenes; llevan menos tiempo en diálisis; reciben menos tiempo de diálisis; presentan mayor ganancia interdiálisis. 3) La diabetes y la cardiopatía isquémica se asocian a HTA. 4) La severidad de la HTA se relaciona con la edad y ganancia interdiálisis. 5) Cualquier estrategia de tratamiento de la HTA en los pacientes en hemodiálisis debe incluir un incremento del tiempo de diálisis, el control estricto del peso seco y la prevención y tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular. Palabras clave: Hipertensión. Hemodiálisis. Ganancia interdiálisis. HYPERTENSION IN PATIENTS UNDERGOING CRONICAL HEMODIALYSIS IN ANDALUCIA SUMMARY Hypertension is a common and difficult clinic problem in patients undergoing cronical hemodialysis and exerts a deleterious effect on mordibidy and mortality in end stage renal disease. Identification of potentially reversible factors associated with hypertension would be rational fist step in designing and effective therapeutic strategy. Our study aimed to document the prevalence of hypertension in hemodialysis patients in Andalucia and identify and characterise the demographic, epidemiological, clinical factors and dialysis regimens associated with hypertension. 150 03. HIPERTENSION 26/3/04 09:04 Página 151 HIPERTENSIÓN EN HEMODIÁLISIS Patients and methods: The study population included 2,789 patients enrolled in 46 hemodialysis centers in Andalucia on 2002. Hypertension was defined as requiring the use of antihypertensive drugs. Patients wre classified as hypertensive and no hypertensive. Demographic, comorbidity, anaemia, inflammatory and nutritional data were collected in both groups. Hypertensive patients were divided into 4 groups of severity according to the number of antihypertensive drugs received. Comparisons between groups were done. Results: Our results show a hypertension prevalence of 53.8% in comparing clinical data of no hypertensive and hypertensive patients, we observed that patients with hypertension were significantly younger (60.2 ± 15.6 vs 63.5 ± 15 years; p < 0.001) and had shorter time on dialysis (months) (56.5 ± 60 vs 67.3 ± 68.2; p = 0.001). Coronary heart disease (p < 0.001) and diabetes (p < 0.001) were associated with hypertension. Hypertensive patients had higher levels of creatinine (mg/dl) (8.8 ± 2.3 vs 8.5 ± 2.3; p = 0.006) and serum albumin (g/dl) (3.9 ± 0.4 vs 3.8 ± 0.4; p < 0.001), and lower C-reactive protein (CRP) (mg/dl) (12.3 ± 19.7 vs 16.1 ± 25.15; p < 0.001). Hypertensive patients received less time of dialysis (233 ± 25 vs 237 ± 25 minutes/session; p < 0.001 and 703 ± 85 vs 718 ± 88 minutes/week; p < 0.001) and lower dialysis dose (urea reduction ratio (URR), Kt/V Daugirdas 2.ª gen) (70,7 ± 7.8 vs 72.0 ± 7.8; p < 0.001; 1.33 ± 0,28 vs 1.37 ± 0.29; p < 0.001). A significative correlation existed between hypertension and the use of low-flux membranes. Interdialytic weight gain (kg) was higher in hypertensive patients (2.1 ± 0.9 vs 2.0 ± 0.9; p = 0.002). In a multiple logistic regression analysis the independent risk factors defining hypertension in hemodialysis patients were: age (OR = 0.98; CI = 0.976-0.988, p < 0.001), time on dialysis (OR = 0.99; CI = 0.997-0.999; p = 0.006), creatinine (OR = 1.07; CI = 1.024-1.116; p 0.002). CRP (OR = 0.99; CI = 0.989-0.998; p = 0.003). Albumin (OR = 1.36; CI = 1.106-1.668; p = 0.004). Interdialytic weight gain (OR = 1.11; CI = 1.000-1.224; p = 0.049), duration of the session (OR = 0.99; CI = 0.9860.993; p < 0.001), low-flux membranes (OR = 0.74; CI = 0.618-0.883; p = 0.001), diabetes (OR = 1.81; CI = 1.435-2.274; p < 0.001) and coronary hear disease (OR = 1.52; CI = 1.218-1.900; p < 0.001). There was a relationship between hypertension severity and age (p < 0.001), interdialytic weight gain ( p < 0.001) and albumin (p < 0.001). Conclusions: 1) Hypertension prevalence in hemodiaysis patients in Andalucia was 53.8%. 2) Hypertensive patients: are younger; have shorter time on dialysis; receive shorter hemodialysis sessions; show excessive interdialytic weight gain. 3) Coronary heart disease and diabetes are risk factors for hypertension. 4) There are a relationship between hypertension severity and age, interdialytic weight gain and serum albumin. 5) An effective hypertension therapeutic strategy in hemodialysis patients must include: increase time of hemodialysis, strict control of dry weight and prevention and treatment of others cardiovascular risk factors. Key words: Hemodialysis. Hypertension. Dialysis regimen. Interdialytic weight gain. INTRODUCCIÓN La prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) entre los pacientes en hemodiálisis es elevada, estimándose entre el 50 y 90% según las series revisadas 1-5. Su importancia radica en su difícil control, aún con hipotensores y en el efecto deletéreo que ejerce sobre la morbi-mortalidad de este grupo de pacientes. Si bien los resultados de algunos estudios que relacionan tensión arterial y mortalidad en hemodiálisis son contradictorios, el seguimiento a largo plazo demuestra que su control se acompaña de un mejor pronóstico y mayor supervivencia 1, 2. El mayor conocimiento de los factores que dificultan el control de la tensión arterial es importante y ayudará a diseñar mejores estrategias terapéuticas. Por este mo151 03. HIPERTENSION 26/3/04 09:04 Página 152 M. J. GARCÍA CORTÉS y cols. tivo nos planteamos el presente estudio, cuyo objetivo es definir la población de pacientes hipertensos en programa de hemodiálisis crónica en la Comunidad Andaluza y determinar la influencia que diferentes factores epidemiológicos, clínicos y relacionados con la pauta y eficacia de diálisis ejercen sobre la HTA y su severidad. PACIENTES Y MÉTODOS Los datos de este estudio se han extraído de una encuesta que se distribuye por el grupo de trabajo de calidad de hemodiálisis en Andalucía a todos los centros de hemodiálisis de la comunidad andaluza con una periodicidad anual. Se trata de una base de datos que incluye numerosos parámetros, destinados a proporcionar una visión amplia de diferentes aspectos relacionados con la calidad y eficacia de diálisis. Consiste este, en un estudio epidemiológico transversal, realizado en el año 2002, en el que se incluyen todos los pacientes en programa de hemodiálisis. Colaboran un total de 46 centros de hemodiálisis y trabajamos con los datos de 2.789 pacientes. Entre todos los parámetros que forman la base de datos global seleccionamos los siguientes: ­ Datos epidemiológicos: edad, sexo, enfermedad renal primaria (00: IRC de etiología desconocida; 01: glomerulonefritis; 02: pielonefritis; 03: nefritis intersticial; 04: nefropatía hereditaria; 05: enfermedad vascular; 06: diabetes; 07: enfermedad sistémica; 08: otras causas), fecha de inicio de hemodiálisis, peso y talla. ­ Datos analíticos: en sangre (extracción realizada en la sesión mitad de semana): * Prediálisis: creatinina, urea (mg/dl), hematocrito (%), proteína C reactiva (mg/l), albúmina (g/dl). * Postdiálisis: urea (mg/dl). En orina de 43-45 h: volumen de diuresis (ml), urea (mg/dl). ­ Datos de comorbilidad: presencia de diabetes (incluyendo diabetes mellitus tipo I y tipo II), cardiopatía isquémica, vasculopatía, periférica, HTA (consideramos hipertensos a los pacientes tratados con fármacos antihipertensivos), número de principios activos antihipertensivos que tienen prescritos. ­ Datos relacionados con la pauta y esquema de diálisis: tipo de membrana (alta permeabilidad y baja permeabilidad), tipo de punción (uni o bipunción), duración de la sesión de diálisis (minutos), tiempo de diálisis semanal (minutos), ganancia de peso interdiálisis (ml), dosis de eritropoyetina (UI/semana). ­ Se calcularon: agua corporal (% del peso corporal), porcentaje de reducción de urea (PRU), Kt/V (Daugirdas de 2.ª generación). 152 Planteamiento del estudio Clasificamos a los pacientes en 2 grupos (hipertensos y no hipertensos) según criterios ya definidos. Comparamos en ambos grupos los parámetros recogidos (epidemiológicos, nutricionales, inflamatorios, anemia, pauta y eficacia de diálisis) con el fin de valorar que factores se asocian al hecho de ser hipertenso. En una segunda parte del estudio, los pacientes hipertensos fueron estratificados en 4 grupos de severidad (del 1 al 4) según estuvieran tratados con 1, 2, 3 ó 3 principios activos antihipertensivos y se estableció un paralelismo entre número de fármacos y severidad. En cada grupo se analizaron las variables recogidas y se realizaron comparaciones entre grupos. Análisis estadístico Los resultados se presentan como la media aritmética + desviación estándar. Para el análisis univariante se aplicó el test de la t de Student para muestras no pareadas para las variables cuantitativas y la chi cuadrado para variables cualitativas. Para la comparación entre grupos de severidad se utilizó el análisis de varianza y pruebas no paramétricas para muestras independientes (Mann Whitney). Para el estudio multivariante se utilizó un análisis de regresión logística de forma exploratoria y con método de inclusión de variables paso a paso. Se calcularon las odds ratio y los intervalos de confianza del 95%. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Todos los análisis fueron efectuados con el paquete estadístico SPSS 10.0. RESULTADOS Se estudiaron un total de 2.789 pacientes, 1.538 hombres (55,1%) y 1.951 mujeres (44,9%), con una edad media de 62 ± 16 años. Del total de la muestra, 1.496 pacientes (53,8%) eran hipertensos. Como resultado del análisis univariante (tabla I) se deduce que la población hipertensa es más joven (60,2 ± 15,6 vs 63,5 ± 15,6; p < 0,001) y lleva menos tiempo en hemodiálisis (56,5 ± 60,0 vs 67,3 ± 68,2; p < 0,001). No se observaron diferencias entre sexos. La enfermedad vascular y la diabetes como causa de enfermedad renal son las enfermedades renales que más se asocian a HTA. Comorbilidad (tabla I): la hipertensión se relacionó con la diabetes (el 62,5% de los diabéticos eran hipertensos) y con la cardiopatía isquémica (el 03. HIPERTENSION 26/3/04 09:04 Página 153 HIPERTENSIÓN EN HEMODIÁLISIS Tabla I. Análisis comparativo de los factores epidemiológicos y de comorbilidad N = 2.789 Edad (años) 61,7 Sexo (%) H: 55,1 Tp en HD (meses) 61,5 Enf. renal primaria (%) Sin filiar 24,8 Glomerular 15,2 Pielonefritis 7,4 N. intersticial 8,4 N. hereditaria 9,8 Enf. vascular 12,3 Diabetes 13,9 Enf. sistémica 4,9 Otras 3,5 Diabetes (%) 19,4 Cardiopatía isquémica (%) 19,6 Insuf. cardíaca (%) 12,4 Vasculopatía periférica (%) 18,6 HTA: Sí 60,2 ± 15,6 H: 57/M: 43 56,5 ± 60,0 52,4 59,1 48,8 36,5 46,2 63,0 63,1 52,2 47,4 62,5 60,1 49,6 55,4 HTA: No Sig. Tabla III. Análisis comparativo de los parámetros relacionados con el esquema y eficacia de hemodiálisis N = 2.789 Duración diálisis (min) 235,1 ± 25,2 Tiempo diálisis/sem (min) 710 ± 86 Ganancia interdiálisis (kg) 2,08 ± 0,93 Agua corporal total (%) 54,5 ± 3,9 Tipo punción (%): Unipunción 3,6 Bipunción 96,4 Membrana (%): HF 57,3 LF 42,7 PRU 71,32 ± 7,8 Kt/V Daugirdas 2.ª gen 1,35 ± 0,29 HTA: Sí 233,1 703 2,1 54,7 ± 25,0 ± 85 ±0,9 ± 3,8 HTA: No 237,3 718 2,0 54,3 ± ± ± ± 25,3 88 0,9 3,9 Sig. 0,000 0,000 0,002 0,013 0,643 63,5 ± 15,6 0,000 H: 53/M: 47 0,076 67,3 ± 68,2 0,000 0,000 47,6 40,9 51,2 63,5 53,8 37,0 36,9 47,8 52,6 37,5 0,000 39,9 0,001 50,4 0,099 44,6 0,428 51,5 53,9 49,9 59,1 70,7 ± 7,8 1,33 ± 0,28 48,5 46,1 0,000 50,1 40,9 72,0 ± 7,8 0,000 1,37 ± 0,29 0,000 60,1% de los pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica eran hipertensos). No se asoció a la vasculopatía periférica. Datos analíticos (tabla II): en el grupo hipertenso la creatinina prediálisis es mayor (8,8 ± 2,3 vs 8,5 ± 2,3; p = 0,001), la albúmina mayor (3,9 ± 0,4 vs 3,8 ± 0,5; p < 0,001) y la PCR menor (4,7 ± 4,7 vs 6,0 ± 5,1; p < 0,001). No se encuentran diferencias entre grupos en el hematocrito (34,9 ± 4,6 vs 35,2 ± 4,9 ns). Datos relacionados con el esquema de hemodiálisis (tabla III): los pacientes hipertensos reciben menos tiempo de diálisis semanal (233,1 ± 25,0 vs 237,3 ± 25,0 minutos/sesión p < 0,001, 703 ± 85 vs 718 ± 88 minutos/semana p < 0,001). La utilización de membranas de baja permeabilidad se asoció a la HTA. La eficacia de diálisis (tabla III) medida a través de diferentes métodos (PRU, Kt/V Daugirdas 2.ª generación) muestra cifras inferiores para los hipertensos (70,7 ± 7,8 vs 72,0 ± 7,8 p < 0,001; 1,33 ± 0,28 vs 1,37 ± 0,29 p < 0,001 respectivamente). El análisis multivariante (tabla IV) muestra asociación de la HTA con la edad (OR = 0,98; p < 0,001), tiempo en hemodiálisis (OR = 0,99; p = 0,006), creatinina (OR = 1,07; p = 0,002), PCR (OR = 0,99; p = 0,003), albúmina (OR = 1,36; p = 0,004), ganancia interdiálisis (OR = 1,11; p = 0,049), tipo de membrana (OR = 0,99; p < 0,001), duración de diálisis (OR = 0,99; p < 0,001), diabetes (OR = 1,81; p < 0,001) y cardiopatía isquémica (OR = 1,52; p < 0,001). La severidad de la HTA medida por el número de fármacos prescritos para el control de la TA (tabla V) muestra una relación significativa con la edad (p < 0,001), la albúmina (p < 0,001) y la ganancia interdiálisis (p < 0,001). No se observó relación con el resto de los parámetros estudiados. DISCUSIÓN El interés del estudio de la HTA en los pacientes en hemodiálisis se basa principalmente en: 1) su Tabla IV. Resultados del análisis multivariante mediante regresión logística OR Edad Tp en HD (meses) Creatinina PCR Albúmina Ganancia interdiálisis Tipo de membrana Cardiopatía isquémica Diabetes Duración sesión 0,98 0,99 1,07 0,99 1,36 1,11 0,99 1,52 1,81 0,990 CI 0,976-0,988 0,997-0,999 1,024-1,116 0,989-0,998 1,106-1,668 1,000-1,224 0,986-0,993 1,218-1,900 1,435-2,274 0,986-0,993 Sig. 0,000 0,006 0,002 0,003 0,004 0,049 0,001 0,000 0,000 0,000 Tabla II. Análisis comparativo de los parámetros analíticos N = 2.789 Creatinina (mg/dl) Hematocrito (%) Proteína C reactiva (mg/dl) Albúmina (g/dl) EPO (UI/sem) 8,6 ± 2,3 36,3 ± 4,7 HTA: Sí 8,8 ± 2,3 36,0 ± 4,7 HTA: No 8,5 ± 2,3 36,7 ± 4,7 Sig. 0,000 0,001 14,1 ± 22,5 12,3 ± 19,7 16,1 ± 25,15 0,000 3,8 ± 0,47 3,9 ± 0,4 3,8 ± 0,5 0,000 8.705 ± 6.356 9.028 ± 6.126 8.343 ± 6.588 0,007 153 03. HIPERTENSION 26/3/04 09:04 Página 154 M. J. GARCÍA CORTÉS y cols. Tabla V. Estudio comparativo en los cuatro grupos de severidad de la población hipertensa (análisis de la varianza) 1 Edad Ganancia interdiálisis Albúmina 62,1 ± 15,3 2.082 ± 874 3,81 ± 0,47 2 60,3 ± 15,2 2.092 ± 888 3,94 ± 0,43 3 55,6 ± 15,8 2.338 ± 1.085 3,89 ± 0,39 4 51,8 ± 16,3 2.366 ± 928 3,99 ± 0,38 Sig 0,000 0,000 0,000 elevada frecuencia, 2) su difícil control, y 3) la influencia negativa sobre la morbi-mortalidad de esta población. 1) La redefinición de los valores normales de la presión arterial por parte del Joint National Committee y de la OMS/SIH, han incrementado las tasas de prevalencia en la población general española hasta estimaciones del 35,5% 6. En los pacientes en hemodiálisis estas cifras son superiores y oscilan entre 50-90%, según las series revisadas 1-3, 5, 7-10. En la comunidad andaluza obtuvimos una prevalencia de 53,8%, situándonos entre las cifras más bajas descritas para la población en diálisis. Las diferencias entre grupos podrían deberse, al menos en parte, a diversidad en los criterios de definición de HTA. Nuestros datos, al estar extraídos de un cuestionario extenso, no diseñado para el estudio específico de hipertensión, sino para proporcionar información general amplia en un número importante de los pacientes en diálisis, se ha seleccionado un criterio objetivo y de fácil acceso, con el fin de facilitar la cumplimentación de todos los datos. 2) El tratamiento de la HTA en esta población no es fácil, aún con tratamiento antihipertensivo 11, existiendo una serie de características que la diferencian de la HTA esencial. Amplias fluctuaciones del volumen extracelular durante cada ciclo de diálisis, la práctica habitual de no tomar la medicación antes de diálisis, la presencia de hipotensión, la dificultad en conseguir el peso seco, el mantenimiento del estado urémico, son, entre otros, factores que dificultan el control de la TA 4, 12. 3) Las complicaciones cardiovasculares son la primera causa de muerte en los pacientes en hemodiálisis 13-16 La HTA es responsable de un porcentaje importante de estas muertes y son muchos los estudios que demuestran que su control mejora el pronóstico 1, 12, 17, 18, llegándose a afirmar que la clave de la supervivencia en hemodiálisis es la eliminación de la HTA 19. Los esfuerzos destinados a mejorar la supervivencia de los pacientes en diálisis deben enfocarse a la corrección de los factores modificables, identificados en estudios epidemiológicos, que contribu154 yen al pobre control de la TA. Por este motivo nos planteamos el estudio de la población en hemodiálisis de la comunidad andaluza y tratar de identificar algunos de estos factores. Según nuestro análisis son varios los factores que se relacionan con el hecho de ser hipertenso: Edad y tiempo en diálisis La relación inversa entre edad y tensión arterial encontrada en este estudio ha sido descrita previamente 3, 5 y justificada por el hecho de que los hipertensos mayores morirían más pronto, dejando un grupo seleccionado de pacientes viejos normotensos 5. La menor ganancia de peso interdiálisis, probablemente relacionada con una menor ingesta, que presentan los pacientes de mayor edad es otra de las razones que podría contribuir a la mencionada relación edad-tensión arterial. Dentro del grupo de hipertensos el comportamiento es similar, observándose una relación inversa entre la edad y la severidad de la hipertensión medida por el número de antihipertensivos prescrito. En cuanto a la correlación entre el tiempo en hemodiálisis y tensión arterial encontramos resultados contradictorios en la literatura. Mientras algunos autores 5 no observan relación entre estos parámetros, otros confirman nuestros resultados, demostrando que los normotensos llevan más tiempo en diálisis que los hipertensos 3, 4. La mayor supervivencia de los pacientes normotensos explicaría, en parte, los resultados de nuestro estudio: los pacientes hipertensos son más jóvenes y llevan menos tiempo en programa de hemodiálisis. Se podría especular, que la mayor comorbilidad arteriosclerótica de los normotensos permite una mayor supervivencia en diálisis y a la inversa, pacientes con larga historia de hipertensión podrían desarrollar dilatación progresiva ventricular y disfunción sistólica, conduciendo a las bajas tensiones que se observan en los pacientes que llevan más tiempo en diálisis 4, 5, 12. 03. HIPERTENSION 26/3/04 09:04 Página 155 HIPERTENSIÓN EN HEMODIÁLISIS Tiempo de diálisis Es sabido que la prevalencia de HTA en los pacientes diagnoticados de insuficiencia renal crónica aumenta según disminuye la función renal. Entre los factores que intervienen en la fisiopatología de la HTA en los pacientes en diálisis se encuentra la uremia, la corrección del estado urémico debe mejorar el control de la tensión arterial. Tanto las hemodiálisis largas y lentas 16, 20, como cortas y frecuentes 1, 8, 9, 16, 21 han conseguido un control óptimo de la tensión arterial al alcanzar un control adecuado del peso seco. Un mejor aclaramiento dialítico de vasoconstrictores acumulado en el período interdialítico se ha postulado como posible mecanismo del éxito de estos esquemas de diálisis 5, 8. En nuestra población, los pacientes hipertensos, reciben menos tiempo de diálisis semanal que los no hipertensos. Tanto la duración de la sesión de hemodiálisis como el tiempo total de diálisis semanal recibido son factores relacionados con la HTA, independientes de la eficacia de diálisis. Un control adecuado del volumen extracelular es probablemente la base de esta relación 1, 3, 4, 8-10. Si bien el estricto control del peso seco, conlleva a la normotensión independientemente de la duración y dosis de diálisis, este es muy difícil de conseguir con hemodiálisis cortas. La presencia de hipotensiones asociadas a elevada ultrafiltración/unidad de tiempo, el mayor rebote postdiálisis de agua y sodio en el espacio vascular desde el espacio intersticial y la utilización de concentraciones elevadas de sodio en las diálisis cortas son, entre otras, las razones que lo dificultan 22. Agua corporal total Mediante bioimpedancia, se ha demostrado que los pacientes en hemodiálisis hipertensos tienen mayor volumen extracelular y mayor agua corporal total que los normotensos 1, 23, 24. Nuestros datos muestran diferencias entre grupos que, aún siendo pequeñas, llegan a alcanzar significación estadística. Ganancia interdiálisis La expansión de volumen extracelular es un hallazgo frecuente en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal crónica terminal 1. El papel de la sobrecarga de volumen y la ganancia interdiálisis en la fisiopatología de la HTA en hemodiálisis es controvertido 4. Para algunos autores la relación entre ambos es clara 1, 3, 8, 9, 25, 26, para otros no existe 4, 5, 17, 27,28. Estas discrepancias podrían ser debidas, al menos en parte, a las diferentes formas de estimar la ganancia de peso, ya que los resultados difieren si ésta se mide como porcentaje del peso seco o si se utilizan cifras absolutas 29. En nuestro estudio los pacientes hipertensos presentan mayor ganancia de peso en el período interdiálisis que los no hipertensos, siendo un factor independiente asociado a la HTA. El estudio del grupo de pacientes hipertensos muestra incrementos en la ganancia de peso interdiálisis progresivos y paralelos al grado de severidad. Este dato corrobora los resultados de otros autores, que definen una mayor sensibilidad al volumen en los pacientes hipertensos que en los normotensos 1, 2, 4. Los pacientes hipertensos, especialmente aquellos con pobre control de la tensión arterial, muestran un mayor aumento de las cifras tensionales ante los mismos incrementos de peso interdiálisis que los normotensos. Deben existir diferencias individuales en relación con los cambios de tensión arterial en respuesta a los cambios de volumen 4. Las razones de esta distinta respuesta son poco claras pero podría relacionarse con respuesta heterogénea de la tensión arterial a la ingesta de sal, la distensibilidad arterial, pérdida de la respuesta vasodilatadora adecuada ante la sobrecarga de volumen interdiálisis y otros factores no identificados 1, 2, 4. Estos hallazgos sugieren que minimizar la ganancia interdiálisis debe ser un componente de los regímenes terapéuticos para mejorar el control de la TA en los pacientes en hemodiálisis 3, 10. Eficacia de HD No existen en la literatura muchos estudios que relacionen la eficacia de diálisis con la HTA y entre los publicados, los resultados no son concluyentes. Mientras unos autores 5 publican que la adecuación de diálisis no modifica la tensión arterial en los pacientes en hemodiálisis, otros mejoran el control de la hipertensión al aumentar la dosis de diálisis 30, y con la utilización de hemodiálisis de alta eficacia frente a la técnica convencional 1. En nuestro estudio, el análisis univariante muestra menor dosis de diálisis, medido mediante PRU y Kt/V y una relación directa entre la utilización de membranas de baja permeabilidad y la HTA. El análisis multivariante selecciona como factor independiente relacionado con el hecho de ser hipertenso la utilización de membranas de baja permeabilidad, el resto de los parámetros pierden su relación con la HTA al corregir la muestra para otras variables. Tanto el 155 03. HIPERTENSION 26/3/04 09:04 Página 156 M. J. GARCÍA CORTÉS y cols. grupo de hipertensos como no hipertensos muestran resultados de eficacia de diálisis considerados aceptables para la población en hemodiálisis. Diabetes y cardiopatía isquémica Aunque hay autores que no encuentran relación entre el control de la tensión y la diabetes 17 otros, entre los que nos encontramos, comprueban que una gran proporción de los pacientes diabéticos y cardiópatas son también hipertensos 30 convirtiéndose en los grupos de peor pronóstico 3. Se ha descrito una mayor ganancia de peso interdiálisis en los pacientes diabéticos frente a los no diabéticos, principalmente en aquellos con mal control glucémico. Este hecho puede ser debido a que la hiperglucemia aumenta la osmolaridad y por tanto la sensación de sed 32. Este hallazgo relaciona nuevamente la ganancia de peso interdiálisis con la tensión arterial. Enfermedad renal La mayoría de las publicaciones 4, 33, 34 concluyen que la causa de la insuficiencia renal crónica puede influir sobre la prevalencia y severidad de la HTA. Cuando la enfermedad renal de origen es la nefropatía diabética o la enfermedad vascular, la prevalencia de HTA es significativamente superior, siendo en nuestro caso mayor del 60%. Anemia En la literatura encontramos diferencias en los resultados que relacionan anemia e hipertensión 1, 3. Al igual que otros autores 3 encontramos asociación de las dosis de eritropoyetina con la hipertensión, independientemente del hematocrito alcanzado, lo que atribuye a esta hormona un efecto hipertensivo. Sexo Algunos autores, entre los que nos incluimos, no encuentran diferencias entre sexos 5, 17, otros asocian el sexo masculino a tensión arterial diastólica más alta 3. Otros datos analíticos El grupo de pacientes hipertensos tiene albúmina y creatinina mayor y proteína C reactiva menor que 156 el de pacientes no hipertensos. Estos datos se obtuvieron tanto en el análisis univariante como en el multivariante, presentándose como factores que se relacionan de forma independiente con el hecho de ser hipertenso. Si bien la asociación es muy débil para la creatinina y la proteína C reactiva, alcanza para los 3 parámetros significación estadística. Estos datos que podrían interpretarse como signos de «salud» en el grupo de pacientes hipertensos probablemente se relacionan con la menor edad, el menor tiempo en diálisis de estos pacientes y consecuentemente una mejor nutrición. Hemos comentado reiteradamente la relación entre ganancia interdiálisis e hipertensión. Generalmente la ganancia de peso se atribuye a la ingesta excesiva de líquido y de sodio. Sin embargo, la ingesta de alimento puede ser también un importante determinante de la ganancia de peso. En este caso un incremento de peso interdiálisis elevado puede reflejar una mejor nutrición, lo que explicaría, al menos en parte, estos resultados 35-37. Sería interesante un estudio más detallado de los pacientes no hipertensos, con el fin de diferenciar entre pacientes normotensos y aquellos hipotensos como reflejo de una condición médica severa. Concluimos que la importancia de este estudio radica en la amplia muestra estudiada, si bien quedan sacrificados algunos aspectos concretos al no estar diseñado específicamente para el estudio de la HTA, consideramos que recoge aspectos interesantes de la hipertensión en la población en hemodiálisis crónica en Andalucía. Se ha determinado su prevalencia (53,8%) situándola entre las cifras más bajas de las descritas en esta población, con las salvedades ya comentadas. El estudio de la influencia que los diferentes factores epidemiológicos, clínicos y analíticos recogidos pueden tener sobre la tensión arterial en los pacientes en hemodiálisis nos conduce a la conclusión de que cualquier estrategia de tratamiento de la HTA en los pacientes en hemodiálisis debe incluir un incremento del tiempo de diálisis, el control estricto del peso seco y la prevención y tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular. BIBLIOGRAFÍA 1. Hörl MP, Hörl WH: Hemodialysis associates hypertension: pathophysiology and therapy. Am J Kidney Dis 39: 227-244, 2002. 2. Salem M: Hipertension in hemodialisis population? High time for ansvers. Am J Kidney Dis 33: 592-594, 1999. 3. 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