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Recibi&#243; manejo inmunosupresor con prednisona&#44; tacrolimus y micofenolato mofetilo&#46; En marzo de 2012 le realizan biopsia renal que informa rechazo celular agudo Banff IA&#46; Recibi&#243; tratamiento con metilprednisolona 1500 mg&#44; prednisona 50 mg d&#237;a&#44; micofenolato 3000 mg al d&#237;a y tacrolimus XL 7 mg al d&#237;a&#46; Un mes despu&#233;s el paciente presenta fiebre&#44; cefalea frontal y retro-ocular&#44; con disminuci&#243;n de la sensibilidad en la hemicara derecha&#46; Es evaluado y diagnosticado de sinusitis aguda y le inician tratamiento con amoxicilina&#46; El paciente no mejora y comienza a presentar proptosis ocular&#44; edema de maxilar superior derecho&#44; rinorrea verdosa&#44; diplop&#237;a&#44; ep&#237;fora&#44; &#250;lcera en paladar&#44; convulsiones y elevaciones de azoados&#46; Por este motivo es remitido a nuestra instituci&#243;n&#46; A su ingreso se encuentra febril&#44; con edema en hemicara derecha&#44; &#250;lcera extensa en el paladar duro&#44; proptosis ocular&#44; oftalmoplejia&#44; p&#233;rdida de la visi&#243;n por ojo derecho y funci&#243;n renal alterada &#40;figura 1&#41;&#46; Se realiza resonancia magn&#233;tica cerebral que muestra compromiso de los senos paranasales&#44; &#243;rbita derecha&#44; l&#243;bulo frontal&#44; senos cavernosos&#44; ganglios basales derechos y &#225;rea del t&#225;lamo ipsilateral &#40;figura 2&#41;&#46; Con estos hallazgos se hace diagn&#243;stico de MROC&#44; por lo cual se inicia anfotericina B liposomal&#44; se suspende la inmunosupresi&#243;n y se lleva a cirug&#237;a radical multidisciplinaria&#44; donde se realiza drenaje de sinusitis&#44; drenaje de absceso cerebral frontal derecho&#44; resecci&#243;n extensa de los tejidos blandos y &#243;seos de hemicara derecha&#44; enucleaci&#243;n&#44; traqueostom&#237;a y gastrostom&#237;a &#40;figura 3&#41;&#46; Los cultivos y la patolog&#237;a confirman infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span> &#40;figura 4&#41;&#46; Adicionalmente se aislaron <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; cloacae&#44; C&#46; sedlakii&#44; K pneumoniae</span> BLEE &#40;&#946;-lactamasa de espectro extendido&#41; positiva&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un control de im&#225;genes de resonancia magn&#233;tica muestra a&#250;n compromiso por la enfermedad en cerebro&#46; Sin embargo&#44; dada la extensi&#243;n y las secuelas graves de una cirug&#237;a m&#225;s radical&#44; se decidi&#243; continuar con manejo m&#233;dico &#40;figura 5&#41;&#46; Por tal motivo se completa tratamiento durante 6 semanas luego de la cirug&#237;a radical con anfotericina B liposomal&#44; meropenem&#44; linezolid y posaconazol m&#225;s curaciones dos veces por semana&#46; Posteriormente se da de alta con posaconazol 400 mg cada 12 horas&#44; ciclosporina 50 mg cada 12 horas&#44; prednisona 5 mg al d&#237;a y nutrici&#243;n por gastrostom&#237;a&#46; Seis meses despu&#233;s el paciente estaba en buenas condiciones generales&#44; sin signos de infecci&#243;n activa y con aceptable funci&#243;n del injerto renal &#40;creatinina de 1&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#46; Fue llevado a reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica exitosa&#46; Seis meses despu&#233;s de la reconstrucci&#243;n el paciente se encuentra en buenas condiciones generales y actualmente est&#225; en plan de terminar su proceso de reconstrucci&#243;n facial &#40;figura 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mucormicosis es una infecci&#243;n mic&#243;tica oportunista y devastadora&#44; causada por varios tipos de mohos filamentosos que se encuentran ampliamente distribuidos en todo el mundo&#46; Es considerada actualmente la tercera micosis invasiva m&#225;s com&#250;n luego de la candidiasis y la aspergilosis<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; aunque en trasplantados renales ha sido reportada como la primera causa<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; La prevalencia de la mucormicosis es de alrededor del 3-4&#160;&#37; en los registros de autopsias en los pacientes de alto riesgo y su incidencia es creciente en las &#250;ltimas d&#233;cadas en relaci&#243;n con una mayor disponibilidad y uso de medicamentos inmunosupresores para diversas indicaciones terap&#233;uticas&#44; as&#237; como tambi&#233;n a ra&#237;z de la gran pandemia causada por enfermedades metab&#243;licas&#44; como la diabetes mellitus<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hongos responsables de la mucormicosis pertenecen a la clase de los Zygomycetos&#44; del orden de los Mucorales&#44; representados por varios g&#233;neros&#44; entre ellos los g&#233;neros <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Rhizomucor</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Absidia</span><span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Estos hongos se caracterizan por tener un crecimiento r&#225;pido en medios de cultivo poco exigentes&#44; en un amplio rango de temperaturas&#44; con un proceso de reproducci&#243;n asexuada y producci&#243;n de esporas que se liberan al ambiente&#46; Al microscopio&#44; se destacan por sus hifas anchas &#40;5-15 micras&#41;&#44; aseptadas y con ramificaci&#243;n irregular<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas las formas cl&#237;nicas&#44; la MROC es la m&#225;s frecuente en los pacientes trasplantados de ri&#241;&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Usualmente es causada por el hongo <span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus oryzae</span><span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; Se caracteriza por cuadros de sinusitis aguda con fiebre&#44; cefalea&#44; ep&#237;fora y congesti&#243;n nasal<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span>&#44; con una evoluci&#243;n generalmente r&#225;pida a trav&#233;s de la diseminaci&#243;n vascular a las estructuras contiguas hasta el par&#233;nquima cerebral<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Entre los predictores cl&#237;nicos de diseminaci&#243;n de la enfermedad&#44; se encuentran principalmente la ulceraci&#243;n del paladar&#44; la presencia de tejido de aspecto necr&#243;tico y el compromiso de las turbinas nasales<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo para desarrollar una MROC depende fundamentalmente de factores relacionados con la susceptibilidad del hu&#233;sped en relaci&#243;n con su inmunidad celular&#46; Los principales factores de riesgo en la poblaci&#243;n trasplantada son la diabetes mellitus mal controlada&#44; la sobrecarga de hierro&#44; la uremia&#44; el uso de antibi&#243;ticos de amplio espectro&#44; los episodios de rechazo agudo&#44; el uso de esteroides y la inmunosupresi&#243;n potente<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7&#44;9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la mucormicosis siempre requerir&#225; la confirmaci&#243;n histol&#243;gica&#44; ya que los estudios de imagen pueden sugerir el compromiso por esta infecci&#243;n&#44; pero no son diagn&#243;sticos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Sin embargo&#44; dada la magnitud de su compromiso&#44; la r&#225;pida progresi&#243;n de la invasi&#243;n local y las implicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente&#44; se requiere un alto &#237;ndice de sospecha y en el contexto cl&#237;nico adecuado estar&#237;a indicado el inicio temprano del manejo m&#233;dico y quir&#250;rgico aun sin la confirmaci&#243;n histol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aproximaci&#243;n al tratamiento de la MROC se basa en cuatro principios fundamentales&#46; En primer lugar&#44; se debe hacer un diagn&#243;stico temprano basado en un alto &#237;ndice de sospecha&#46; En segundo lugar&#44; el inicio r&#225;pido del tratamiento&#44; tanto m&#233;dico como quir&#250;rgico&#44; idealmente en los primeros 5 d&#237;as&#44; ha demostrado una menor tasa de mortalidad a 3 meses &#40;48&#44;6&#160;&#37; frente a 82&#44;9&#160;&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;15</span>&#46; En tercer lugar&#44; es importante intentar eliminar el factor predisponente&#44; particularmente el uso de glucocorticoides&#44; que deber&#237;a ser minimizado o idealmente suspendido<span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;15</span>&#46; En cuarto lugar&#44; el pilar m&#225;s importante en el manejo de la MROC es el desbridamiento quir&#250;rgico amplio de los tejidos comprometidos&#44; con el fin de cortar la cadena entre la angioinvasi&#243;n&#44; la necrosis y la mala penetraci&#243;n de los medicamentos al sitio de infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span>&#46; En general el tratamiento antif&#250;ngico consiste en la administraci&#243;n de polienos como la anfotericina B en sus formas deoxicolato o liposomal en asociaci&#243;n con posaconazol<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La duraci&#243;n del tratamiento m&#233;dico se debe individualizar buscando la resoluci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Sin embargo&#44; se ha de tener presente que&#44; aun en las mejores circunstancias y a pesar del manejo adecuado&#44; la mortalidad por esta infecci&#243;n es de alrededor del 45&#160;&#37; en la forma local&#44; pero que puede llegar hasta una mortalidad del 93&#160;&#37; en la forma rinocerebral<span class="elsevierStyleSup">9&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el paciente lleg&#243; a nuestro hospital&#44; presentaba una infecci&#243;n avanzada&#44; con compromiso extenso de senos paranasales&#44; &#243;rbita y cerebro&#46; Un manejo multidisciplinario m&#233;dico y quir&#250;rgico permiti&#243; tratar con &#233;xito esta infecci&#243;n&#44; aunque con unas secuelas est&#233;ticas y funcionales muy importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la mucormicosis debe ser sospechada en todo paciente inmunosuprimido que se presente con s&#237;ntomas respiratorios altos persistentes&#44; no explicados por otras causas&#44; y su tratamiento debe ser agresivo&#44; lo que incluye terapia con antif&#250;ngicos y cirug&#237;a temprana&#44; con el fin de evitar las complicaciones y su progresi&#243;n a MROC&#44; que tiene una alta morbimortalidad&#44; con secuelas devastadoras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12084&#95;16025&#95;45605&#95;es&#95;pginas&#95;desde1612084&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12084_16025_45605_es_pginas_desde1612084.jpg" alt="Hallazgos iniciales al momento del diagn&#243;stico&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Hallazgos iniciales al momento del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12084&#95;16025&#95;45606&#95;es&#95;figura&#95;2&#95;corregida&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12084_16025_45606_es_figura_2_corregida.jpg" alt="Hallazgos en la resonancia magn&#233;tica cerebral&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Hallazgos en la resonancia magn&#233;tica cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12084&#95;16025&#95;45607&#95;es&#95;figura&#95;3&#95;corregida&#46;png" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12084_16025_45607_es_figura_3_corregida.png" alt="Hallazgos posquir&#250;rgicos&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Hallazgos posquir&#250;rgicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12084&#95;19115&#95;45608&#95;es&#95;12084&#95;figura4&#46;png" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12084_19115_45608_es_12084_figura4.png" alt="Hallazgos histol&#243;gicos&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Hallazgos histol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12084&#95;16025&#95;45609&#95;es&#95;figura&#95;5&#95;corregida&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12084_16025_45609_es_figura_5_corregida.jpg" alt="Resonancia magn&#233;tica cerebral posquir&#250;rgica&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Resonancia magn&#233;tica cerebral posquir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12084&#95;19115&#95;45611&#95;es&#95;12084&#95;figura6&#46;png" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12084_19115_45611_es_12084_figura6.png" alt="Paciente seis meses despu&#233;s de la reconstrucci&#243;n&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Paciente seis meses despu&#233;s de la reconstrucci&#243;n&#46;</p>"
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Vol. 34. Núm. 1.enero 2014
Páginas 0-138
Vol. 34. Núm. 1.enero 2014
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Tratamiento exitoso de mucormicosis rino-órbito-cerebral en un paciente trasplantado renal
Successful treatment of rhino-orbital-cerebral mucormycosis in a kidney transplant patient
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John Fredy Nieto-Ríosa, John F. Nieto-Ríosb, Luis Fernando Moreno Coralc, Luis F. Moreno-Corald, Andrés Zapata Cárdenase, Andrés Zapata-Cárdenasf, Catalina Ocampo-Kohnb, Arbey Aristizabal Alzateg, Arbey Aristizabal-Alzateb, Lina M. Serna-Higuitab, Isabel Cristina Ramírez-Sanchezh, Isabel C. Ramírez-Sánchezi, Gustavo Adolfo Zuluaga-Valenciag, Gustavo A. Zuluaga-Valenciab
a Servicio de Nefrología, Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín, Antioquia, Colombia,
b Grupo de Nefrología y Trasplante del Hospital Pablo Tobón Uribe. (Colombia), Hospital Pablo Tobón Uribe,
c Servicio de Nefrología, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Antioquia, Colombia,
d Servicio de Nefrología. Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Antioquia (Colombia), Universidad Pontificia Bolivariana,
e Servicio de Medicina Interna, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Antioquia, Colombia,
f Servicio de Medicina Interna. Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Antioquia (Colombia), Universidad Pontificia Bolivariana,
g Servicio de Nefrología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Antioquia, Colombia,
h Servicio de Infectología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Antioquia, Colombia,
i Servicio de Infectología. Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Antioquia (Colombia) Hospital Pablo Tobón Uribe,
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La mucormicosis rino-órbito-cerebral es una infección micótica potencialmente mortal en los pacientes inmunosuprimidos. Los principales factores de riesgo para adquirirla son la diabetes mellitus mal controlada, la sobrecarga de hierro, la inmunosupresión potente y el uso crónico de esteroides. En esta revisión presentamos el caso de un paciente trasplantado de riñón que, luego del tratamiento de un rechazo agudo con dosis altas de esteroides e inmunosupresión potente con tacrolimus más micofenolato, presentó mucormicosis rino-órbito-cerebral de rápida progresión con necesidad de tratamiento quirúrgico agresivo, suspensión de la inmunosupresión y tratamiento antifúngico potente.

Palabras clave:
Mucormicosis rino-órbito-cerebral
Palabras clave:
Inmunosupresión
Palabras clave:
Rechazo agudo
Palabras clave:
Trasplante renal

Rhino-orbital-cerebral mucormycosis is a potentially fatal mycotic infection in immunosuppressed patients. The main risk factors for acquiring this infection are poorly controlled diabetes mellitus, iron overload, potent immunosuppression and chronic steroid use. In this review, we present the case of a kidney transplant patient who, after treatment of an acute rejection episode with high doses of steroids and potent immunosuppression with tacrolimus and mycophenolate, presented with rapidly progressing rhino-orbital-cerebral mucormycosis that required aggressive surgical treatment, immunosuppression discontinuation and potent antifungal treatment.

Keywords:
Mucormycosis rhino-orbital-cerebral
Keywords:
Immunosuppression
Keywords:
Acute rejection
Keywords:
Kidney transplantation
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INTRODUCCIÓN

 

La mucormicosis rino-órbito-cerebral (MROC) es una infección micótica de rápida progresión y alta morbimortalidad en los pacientes inmunosuprimidos con necesidad de manejo médico y quirúrgico multidisciplinario. Presentamos el caso de un paciente trasplantado renal con MROC que fue manejado exitosamente en nuestra institución.

 

CASO CLÍNICO

 

Paciente masculino, de 33 años, con antecedente de insuficiencia renal crónica terminal secundaria a enfermedad poliquística. Fue trasplantado de donante fallecido en otra institución en el año 2007. Recibió manejo inmunosupresor con prednisona, tacrolimus y micofenolato mofetilo. En marzo de 2012 le realizan biopsia renal que informa rechazo celular agudo Banff IA. Recibió tratamiento con metilprednisolona 1500 mg, prednisona 50 mg día, micofenolato 3000 mg al día y tacrolimus XL 7 mg al día. Un mes después el paciente presenta fiebre, cefalea frontal y retro-ocular, con disminución de la sensibilidad en la hemicara derecha. Es evaluado y diagnosticado de sinusitis aguda y le inician tratamiento con amoxicilina. El paciente no mejora y comienza a presentar proptosis ocular, edema de maxilar superior derecho, rinorrea verdosa, diplopía, epífora, úlcera en paladar, convulsiones y elevaciones de azoados. Por este motivo es remitido a nuestra institución. A su ingreso se encuentra febril, con edema en hemicara derecha, úlcera extensa en el paladar duro, proptosis ocular, oftalmoplejia, pérdida de la visión por ojo derecho y función renal alterada (figura 1). Se realiza resonancia magnética cerebral que muestra compromiso de los senos paranasales, órbita derecha, lóbulo frontal, senos cavernosos, ganglios basales derechos y área del tálamo ipsilateral (figura 2). Con estos hallazgos se hace diagnóstico de MROC, por lo cual se inicia anfotericina B liposomal, se suspende la inmunosupresión y se lleva a cirugía radical multidisciplinaria, donde se realiza drenaje de sinusitis, drenaje de absceso cerebral frontal derecho, resección extensa de los tejidos blandos y óseos de hemicara derecha, enucleación, traqueostomía y gastrostomía (figura 3). Los cultivos y la patología confirman infección por Mucor (figura 4). Adicionalmente se aislaron E. cloacae, C. sedlakii, K pneumoniae BLEE (β-lactamasa de espectro extendido) positiva. 

Un control de imágenes de resonancia magnética muestra aún compromiso por la enfermedad en cerebro. Sin embargo, dada la extensión y las secuelas graves de una cirugía más radical, se decidió continuar con manejo médico (figura 5). Por tal motivo se completa tratamiento durante 6 semanas luego de la cirugía radical con anfotericina B liposomal, meropenem, linezolid y posaconazol más curaciones dos veces por semana. Posteriormente se da de alta con posaconazol 400 mg cada 12 horas, ciclosporina 50 mg cada 12 horas, prednisona 5 mg al día y nutrición por gastrostomía. Seis meses después el paciente estaba en buenas condiciones generales, sin signos de infección activa y con aceptable función del injerto renal (creatinina de 1,5 mg/dl). Fue llevado a reconstrucción quirúrgica exitosa. Seis meses después de la reconstrucción el paciente se encuentra en buenas condiciones generales y actualmente está en plan de terminar su proceso de reconstrucción facial (figura 6).

 

DISCUSIÓN

 

La mucormicosis es una infección micótica oportunista y devastadora, causada por varios tipos de mohos filamentosos que se encuentran ampliamente distribuidos en todo el mundo. Es considerada actualmente la tercera micosis invasiva más común luego de la candidiasis y la aspergilosis1, aunque en trasplantados renales ha sido reportada como la primera causa2,3. La prevalencia de la mucormicosis es de alrededor del 3-4 % en los registros de autopsias en los pacientes de alto riesgo y su incidencia es creciente en las últimas décadas en relación con una mayor disponibilidad y uso de medicamentos inmunosupresores para diversas indicaciones terapéuticas, así como también a raíz de la gran pandemia causada por enfermedades metabólicas, como la diabetes mellitus1,4.

Los hongos responsables de la mucormicosis pertenecen a la clase de los Zygomycetos, del orden de los Mucorales, representados por varios géneros, entre ellos los géneros Mucor, Rhizopus, Rhizomucor y Absidia4. Estos hongos se caracterizan por tener un crecimiento rápido en medios de cultivo poco exigentes, en un amplio rango de temperaturas, con un proceso de reproducción asexuada y producción de esporas que se liberan al ambiente. Al microscopio, se destacan por sus hifas anchas (5-15 micras), aseptadas y con ramificación irregular4-6.

De todas las formas clínicas, la MROC es la más frecuente en los pacientes trasplantados de riñón3. Usualmente es causada por el hongo Rhizopus oryzae6-8. Se caracteriza por cuadros de sinusitis aguda con fiebre, cefalea, epífora y congestión nasal5,9, con una evolución generalmente rápida a través de la diseminación vascular a las estructuras contiguas hasta el parénquima cerebral9. Entre los predictores clínicos de diseminación de la enfermedad, se encuentran principalmente la ulceración del paladar, la presencia de tejido de aspecto necrótico y el compromiso de las turbinas nasales7,9.

El riesgo para desarrollar una MROC depende fundamentalmente de factores relacionados con la susceptibilidad del huésped en relación con su inmunidad celular. Los principales factores de riesgo en la población trasplantada son la diabetes mellitus mal controlada, la sobrecarga de hierro, la uremia, el uso de antibióticos de amplio espectro, los episodios de rechazo agudo, el uso de esteroides y la inmunosupresión potente4,5,7,9-11.

El diagnóstico de la mucormicosis siempre requerirá la confirmación histológica, ya que los estudios de imagen pueden sugerir el compromiso por esta infección, pero no son diagnósticos12. Sin embargo, dada la magnitud de su compromiso, la rápida progresión de la invasión local y las implicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente, se requiere un alto índice de sospecha y en el contexto clínico adecuado estaría indicado el inicio temprano del manejo médico y quirúrgico aun sin la confirmación histológica4,9,13.

La aproximación al tratamiento de la MROC se basa en cuatro principios fundamentales. En primer lugar, se debe hacer un diagnóstico temprano basado en un alto índice de sospecha. En segundo lugar, el inicio rápido del tratamiento, tanto médico como quirúrgico, idealmente en los primeros 5 días, ha demostrado una menor tasa de mortalidad a 3 meses (48,6 % frente a 82,9 %)7,14,15. En tercer lugar, es importante intentar eliminar el factor predisponente, particularmente el uso de glucocorticoides, que debería ser minimizado o idealmente suspendido7,14,15. En cuarto lugar, el pilar más importante en el manejo de la MROC es el desbridamiento quirúrgico amplio de los tejidos comprometidos, con el fin de cortar la cadena entre la angioinvasión, la necrosis y la mala penetración de los medicamentos al sitio de infección4,15. En general el tratamiento antifúngico consiste en la administración de polienos como la anfotericina B en sus formas deoxicolato o liposomal en asociación con posaconazol4. La duración del tratamiento médico se debe individualizar buscando la resolución clínica y radiológica16. Sin embargo, se ha de tener presente que, aun en las mejores circunstancias y a pesar del manejo adecuado, la mortalidad por esta infección es de alrededor del 45 % en la forma local, pero que puede llegar hasta una mortalidad del 93 % en la forma rinocerebral9,17.

Cuando el paciente llegó a nuestro hospital, presentaba una infección avanzada, con compromiso extenso de senos paranasales, órbita y cerebro. Un manejo multidisciplinario médico y quirúrgico permitió tratar con éxito esta infección, aunque con unas secuelas estéticas y funcionales muy importantes.

En conclusión, la mucormicosis debe ser sospechada en todo paciente inmunosuprimido que se presente con síntomas respiratorios altos persistentes, no explicados por otras causas, y su tratamiento debe ser agresivo, lo que incluye terapia con antifúngicos y cirugía temprana, con el fin de evitar las complicaciones y su progresión a MROC, que tiene una alta morbimortalidad, con secuelas devastadoras.

 

Conflictos de interés

 

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Figura 1. Hallazgos iniciales al momento del diagnóstico.

Figura 2. Hallazgos en la resonancia magnética cerebral.

Figura 3. Hallazgos posquirúrgicos.

Figura 4. Hallazgos histológicos.

Figura 5. Resonancia magnética cerebral posquirúrgica.

Figura 6. Paciente seis meses después de la reconstrucción.

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