Tratamiento exitoso de mucormicosis rino-órbito-cerebral en un paciente trasplantado renal
Successful treatment of rhino-orbital-cerebral mucormycosis in a kidney transplant patient
John Fredy Nieto-Ríosa, John F. Nieto-Ríosb, Luis Fernando Moreno Coralc, Luis F. Moreno-Corald, Andrés Zapata Cárdenase, Andrés Zapata-Cárdenasf, Catalina Ocampo-Kohnb, Arbey Aristizabal Alzateg, Arbey Aristizabal-Alzateb, Lina M. Serna-Higuitab, Isabel Cristina Ramírez-Sanchezh, Isabel C. Ramírez-Sánchezi, Gustavo Adolfo Zuluaga-Valenciag, Gustavo A. Zuluaga-Valenciab
a Servicio de Nefrología, Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín, Antioquia, Colombia,
b Grupo de Nefrología y Trasplante del Hospital Pablo Tobón Uribe. (Colombia), Hospital Pablo Tobón Uribe,
c Servicio de Nefrología, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Antioquia, Colombia,
d Servicio de Nefrología. Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Antioquia (Colombia), Universidad Pontificia Bolivariana,
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Presentamos el caso de un paciente trasplantado renal con MROC que fue manejado exitosamente en nuestra institución.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLÍNICO</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Paciente masculino, de 33 años, con antecedente de insuficiencia renal crónica terminal secundaria a enfermedad poliquística. Fue trasplantado de donante fallecido en otra institución en el año 2007. Recibió manejo inmunosupresor con prednisona, tacrolimus y micofenolato mofetilo. En marzo de 2012 le realizan biopsia renal que informa rechazo celular agudo Banff IA. Recibió tratamiento con metilprednisolona 1500 mg, prednisona 50 mg día, micofenolato 3000 mg al día y tacrolimus XL 7 mg al día. Un mes después el paciente presenta fiebre, cefalea frontal y retro-ocular, con disminución de la sensibilidad en la hemicara derecha. Es evaluado y diagnosticado de sinusitis aguda y le inician tratamiento con amoxicilina. El paciente no mejora y comienza a presentar proptosis ocular, edema de maxilar superior derecho, rinorrea verdosa, diplopía, epífora, úlcera en paladar, convulsiones y elevaciones de azoados. Por este motivo es remitido a nuestra institución. A su ingreso se encuentra febril, con edema en hemicara derecha, úlcera extensa en el paladar duro, proptosis ocular, oftalmoplejia, pérdida de la visión por ojo derecho y función renal alterada (figura 1). Se realiza resonancia magnética cerebral que muestra compromiso de los senos paranasales, órbita derecha, lóbulo frontal, senos cavernosos, ganglios basales derechos y área del tálamo ipsilateral (figura 2). Con estos hallazgos se hace diagnóstico de MROC, por lo cual se inicia anfotericina B liposomal, se suspende la inmunosupresión y se lleva a cirugía radical multidisciplinaria, donde se realiza drenaje de sinusitis, drenaje de absceso cerebral frontal derecho, resección extensa de los tejidos blandos y óseos de hemicara derecha, enucleación, traqueostomía y gastrostomía (figura 3). Los cultivos y la patología confirman infección por <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span> (figura 4). Adicionalmente se aislaron <span class="elsevierStyleItalic">E. cloacae, C. sedlakii, K pneumoniae</span> BLEE (β-lactamasa de espectro extendido) positiva. </p><p class="elsevierStylePara">Un control de imágenes de resonancia magnética muestra aún compromiso por la enfermedad en cerebro. Sin embargo, dada la extensión y las secuelas graves de una cirugía más radical, se decidió continuar con manejo médico (figura 5). Por tal motivo se completa tratamiento durante 6 semanas luego de la cirugía radical con anfotericina B liposomal, meropenem, linezolid y posaconazol más curaciones dos veces por semana. Posteriormente se da de alta con posaconazol 400 mg cada 12 horas, ciclosporina 50 mg cada 12 horas, prednisona 5 mg al día y nutrición por gastrostomía. Seis meses después el paciente estaba en buenas condiciones generales, sin signos de infección activa y con aceptable función del injerto renal (creatinina de 1,5 mg/dl). Fue llevado a reconstrucción quirúrgica exitosa. Seis meses después de la reconstrucción el paciente se encuentra en buenas condiciones generales y actualmente está en plan de terminar su proceso de reconstrucción facial (figura 6).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La mucormicosis es una infección micótica oportunista y devastadora, causada por varios tipos de mohos filamentosos que se encuentran ampliamente distribuidos en todo el mundo. Es considerada actualmente la tercera micosis invasiva más común luego de la candidiasis y la aspergilosis<span class="elsevierStyleSup">1</span>, aunque en trasplantados renales ha sido reportada como la primera causa<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. La prevalencia de la mucormicosis es de alrededor del 3-4 % en los registros de autopsias en los pacientes de alto riesgo y su incidencia es creciente en las últimas décadas en relación con una mayor disponibilidad y uso de medicamentos inmunosupresores para diversas indicaciones terapéuticas, así como también a raíz de la gran pandemia causada por enfermedades metabólicas, como la diabetes mellitus<span class="elsevierStyleSup">1,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los hongos responsables de la mucormicosis pertenecen a la clase de los Zygomycetos, del orden de los Mucorales, representados por varios géneros, entre ellos los géneros <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Rhizomucor</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Absidia</span><span class="elsevierStyleSup">4</span>. Estos hongos se caracterizan por tener un crecimiento rápido en medios de cultivo poco exigentes, en un amplio rango de temperaturas, con un proceso de reproducción asexuada y producción de esporas que se liberan al ambiente. Al microscopio, se destacan por sus hifas anchas (5-15 micras), aseptadas y con ramificación irregular<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">De todas las formas clínicas, la MROC es la más frecuente en los pacientes trasplantados de riñón<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Usualmente es causada por el hongo <span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus oryzae</span><span class="elsevierStyleSup">6-8</span>. Se caracteriza por cuadros de sinusitis aguda con fiebre, cefalea, epífora y congestión nasal<span class="elsevierStyleSup">5,9</span>, con una evolución generalmente rápida a través de la diseminación vascular a las estructuras contiguas hasta el parénquima cerebral<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Entre los predictores clínicos de diseminación de la enfermedad, se encuentran principalmente la ulceración del paladar, la presencia de tejido de aspecto necrótico y el compromiso de las turbinas nasales<span class="elsevierStyleSup">7,9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo para desarrollar una MROC depende fundamentalmente de factores relacionados con la susceptibilidad del huésped en relación con su inmunidad celular. Los principales factores de riesgo en la población trasplantada son la diabetes mellitus mal controlada, la sobrecarga de hierro, la uremia, el uso de antibióticos de amplio espectro, los episodios de rechazo agudo, el uso de esteroides y la inmunosupresión potente<span class="elsevierStyleSup">4,5,7,9-11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de la mucormicosis siempre requerirá la confirmación histológica, ya que los estudios de imagen pueden sugerir el compromiso por esta infección, pero no son diagnósticos<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Sin embargo, dada la magnitud de su compromiso, la rápida progresión de la invasión local y las implicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente, se requiere un alto índice de sospecha y en el contexto clínico adecuado estaría indicado el inicio temprano del manejo médico y quirúrgico aun sin la confirmación histológica<span class="elsevierStyleSup">4,9,13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La aproximación al tratamiento de la MROC se basa en cuatro principios fundamentales. En primer lugar, se debe hacer un diagnóstico temprano basado en un alto índice de sospecha. En segundo lugar, el inicio rápido del tratamiento, tanto médico como quirúrgico, idealmente en los primeros 5 días, ha demostrado una menor tasa de mortalidad a 3 meses (48,6 % frente a 82,9 %)<span class="elsevierStyleSup">7,14,15</span>. En tercer lugar, es importante intentar eliminar el factor predisponente, particularmente el uso de glucocorticoides, que debería ser minimizado o idealmente suspendido<span class="elsevierStyleSup">7,14,15</span>. En cuarto lugar, el pilar más importante en el manejo de la MROC es el desbridamiento quirúrgico amplio de los tejidos comprometidos, con el fin de cortar la cadena entre la angioinvasión, la necrosis y la mala penetración de los medicamentos al sitio de infección<span class="elsevierStyleSup">4,15</span>. En general el tratamiento antifúngico consiste en la administración de polienos como la anfotericina B en sus formas deoxicolato o liposomal en asociación con posaconazol<span class="elsevierStyleSup">4</span>. La duración del tratamiento médico se debe individualizar buscando la resolución clínica y radiológica<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Sin embargo, se ha de tener presente que, aun en las mejores circunstancias y a pesar del manejo adecuado, la mortalidad por esta infección es de alrededor del 45 % en la forma local, pero que puede llegar hasta una mortalidad del 93 % en la forma rinocerebral<span class="elsevierStyleSup">9,17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el paciente llegó a nuestro hospital, presentaba una infección avanzada, con compromiso extenso de senos paranasales, órbita y cerebro. Un manejo multidisciplinario médico y quirúrgico permitió tratar con éxito esta infección, aunque con unas secuelas estéticas y funcionales muy importantes.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, la mucormicosis debe ser sospechada en todo paciente inmunosuprimido que se presente con síntomas respiratorios altos persistentes, no explicados por otras causas, y su tratamiento debe ser agresivo, lo que incluye terapia con antifúngicos y cirugía temprana, con el fin de evitar las complicaciones y su progresión a MROC, que tiene una alta morbimortalidad, con secuelas devastadoras.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12084_16025_45605_es_pginas_desde1612084.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12084_16025_45605_es_pginas_desde1612084.jpg" alt="Hallazgos iniciales al momento del diagnóstico."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Hallazgos iniciales al momento del diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12084_16025_45606_es_figura_2_corregida.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12084_16025_45606_es_figura_2_corregida.jpg" alt="Hallazgos en la resonancia magnética cerebral."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Hallazgos en la resonancia magnética cerebral.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12084_16025_45607_es_figura_3_corregida.png" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12084_16025_45607_es_figura_3_corregida.png" alt="Hallazgos posquirúrgicos."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Hallazgos posquirúrgicos.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12084_19115_45608_es_12084_figura4.png" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12084_19115_45608_es_12084_figura4.png" alt="Hallazgos histológicos."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4. Hallazgos histológicos.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12084_16025_45609_es_figura_5_corregida.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12084_16025_45609_es_figura_5_corregida.jpg" alt="Resonancia magnética cerebral posquirúrgica."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5. Resonancia magnética cerebral posquirúrgica.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12084_19115_45611_es_12084_figura6.png" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12084_19115_45611_es_12084_figura6.png" alt="Paciente seis meses después de la reconstrucción."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6. Paciente seis meses después de la reconstrucción.</p>" "pdfFichero" => "P1-E565-S4488-A12084.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:4 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433297" "palabras" => array:1 [ 0 => "Mucormicosis rino-órbito-cerebral" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433299" "palabras" => array:1 [ 0 => "Inmunosupresión" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433301" "palabras" => array:1 [ 0 => "Rechazo agudo" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433303" "palabras" => array:1 [ 0 => "Trasplante renal" ] ] ] "en" => array:4 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec433298" "palabras" => array:1 [ 0 => "Mucormycosis rhino-orbital-cerebral" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec433300" "palabras" => array:1 [ 0 => "Immunosuppression" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec433302" "palabras" => array:1 [ 0 => "Acute rejection" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec433304" "palabras" => array:1 [ 0 => "Kidney transplantation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">La mucormicosis rino-órbito-cerebral es una infección micótica potencialmente mortal en los pacientes inmunosuprimidos. Los principales factores de riesgo para adquirirla son la diabetes mellitus mal controlada, la sobrecarga de hierro, la inmunosupresión potente y el uso crónico de esteroides. En esta revisión presentamos el caso de un paciente trasplantado de riñón que, luego del tratamiento de un rechazo agudo con dosis altas de esteroides e inmunosupresión potente con tacrolimus más micofenolato, presentó mucormicosis rino-órbito-cerebral de rápida progresión con necesidad de tratamiento quirúrgico agresivo, suspensión de la inmunosupresión y tratamiento antifúngico potente.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Rhino-orbital-cerebral mucormycosis is a potentially fatal mycotic infection in immunosuppressed patients. The main risk factors for acquiring this infection are poorly controlled diabetes mellitus, iron overload, potent immunosuppression and chronic steroid use. 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| 2022 Junio | 268 | 51 | 319 |
| 2022 Mayo | 263 | 50 | 313 |
| 2022 Abril | 318 | 69 | 387 |
| 2022 Marzo | 373 | 69 | 442 |
| 2022 Febrero | 324 | 62 | 386 |
| 2022 Enero | 440 | 65 | 505 |
| 2021 Diciembre | 358 | 60 | 418 |
| 2021 Noviembre | 371 | 76 | 447 |
| 2021 Octubre | 457 | 63 | 520 |
| 2021 Septiembre | 433 | 55 | 488 |
| 2021 Agosto | 714 | 69 | 783 |
| 2021 Julio | 1474 | 58 | 1532 |
| 2021 Junio | 4085 | 91 | 4176 |
| 2021 Mayo | 3056 | 88 | 3144 |
| 2021 Abril | 682 | 88 | 770 |
| 2021 Marzo | 484 | 94 | 578 |
| 2021 Febrero | 410 | 101 | 511 |
| 2021 Enero | 363 | 54 | 417 |
| 2020 Diciembre | 393 | 61 | 454 |
| 2020 Noviembre | 404 | 86 | 490 |
| 2020 Octubre | 296 | 47 | 343 |
| 2020 Septiembre | 498 | 78 | 576 |
| 2020 Agosto | 492 | 41 | 533 |
| 2020 Julio | 336 | 31 | 367 |
| 2020 Junio | 372 | 48 | 420 |
| 2020 Mayo | 365 | 41 | 406 |
| 2020 Abril | 323 | 30 | 353 |
| 2020 Marzo | 377 | 30 | 407 |
| 2020 Febrero | 337 | 34 | 371 |
| 2020 Enero | 361 | 35 | 396 |
| 2019 Diciembre | 369 | 53 | 422 |
| 2019 Noviembre | 417 | 54 | 471 |
| 2019 Octubre | 402 | 31 | 433 |
| 2019 Septiembre | 488 | 43 | 531 |
| 2019 Agosto | 342 | 52 | 394 |
| 2019 Julio | 380 | 40 | 420 |
| 2019 Junio | 363 | 42 | 405 |
| 2019 Mayo | 453 | 50 | 503 |
| 2019 Abril | 452 | 47 | 499 |
| 2019 Marzo | 590 | 84 | 674 |
| 2019 Febrero | 569 | 50 | 619 |
| 2019 Enero | 458 | 39 | 497 |
| 2018 Diciembre | 555 | 65 | 620 |
| 2018 Noviembre | 974 | 30 | 1004 |
| 2018 Octubre | 647 | 26 | 673 |
| 2018 Septiembre | 775 | 16 | 791 |
| 2018 Agosto | 551 | 23 | 574 |
| 2018 Julio | 390 | 20 | 410 |
| 2018 Junio | 399 | 19 | 418 |
| 2018 Mayo | 435 | 15 | 450 |
| 2018 Abril | 308 | 16 | 324 |
| 2018 Marzo | 224 | 19 | 243 |
| 2018 Febrero | 152 | 13 | 165 |
| 2018 Enero | 160 | 14 | 174 |
| 2017 Diciembre | 170 | 9 | 179 |
| 2017 Noviembre | 226 | 20 | 246 |
| 2017 Octubre | 115 | 11 | 126 |
| 2017 Septiembre | 168 | 10 | 178 |
| 2017 Agosto | 176 | 13 | 189 |
| 2017 Julio | 165 | 14 | 179 |
| 2017 Junio | 222 | 31 | 253 |
| 2017 Mayo | 226 | 20 | 246 |
| 2017 Abril | 134 | 21 | 155 |
| 2017 Marzo | 125 | 31 | 156 |
| 2017 Febrero | 167 | 19 | 186 |
| 2017 Enero | 117 | 11 | 128 |
| 2016 Diciembre | 153 | 7 | 160 |
| 2016 Noviembre | 263 | 39 | 302 |
| 2016 Octubre | 375 | 27 | 402 |
| 2016 Septiembre | 553 | 15 | 568 |
| 2016 Agosto | 667 | 19 | 686 |
| 2016 Julio | 501 | 28 | 529 |
| 2016 Junio | 307 | 0 | 307 |
| 2016 Mayo | 314 | 0 | 314 |
| 2016 Abril | 263 | 0 | 263 |
| 2016 Marzo | 224 | 0 | 224 |
| 2016 Febrero | 262 | 0 | 262 |
| 2016 Enero | 264 | 0 | 264 |
| 2015 Diciembre | 253 | 0 | 253 |
| 2015 Noviembre | 268 | 0 | 268 |
| 2015 Octubre | 261 | 0 | 261 |
| 2015 Septiembre | 200 | 0 | 200 |
| 2015 Agosto | 179 | 0 | 179 |
| 2015 Julio | 217 | 0 | 217 |
| 2015 Junio | 101 | 0 | 101 |
| 2015 Mayo | 173 | 0 | 173 |
| 2015 Abril | 49 | 0 | 49 |
| 2015 Febrero | 1191 | 0 | 1191 |
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