NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 5. 1994 COMUNICACION BREVE Tratamiento del diabético urémico. Experiencia en un servicio J. Aubia, A. Oliveras y J. Lloveras Hospital de I'Esperança. Barcelona. E n el Servicio de Nefrología del Hospital de I'Esperança empezamos a tratar de forma diferenciada y específica a los diabéticos urémicos a partir del mes de julio del año 1980. Aquellos años veían la aparición de la DPCA como una nueva posibilidad esperanzadora para estos pacientes 1-3, en los que una mejor atención específica, asociada a iniciativas como la indicación de la diálisis precoz 4, empezaba a producir unos resultados que podían considerarse que eran suficientemente buenos como para superar el fatalismo del período de la «verdad triste» 5 de mitades de los 70. Las ventajas relativas de la CAPD sobre la diálisis siguen siendo motivo de controversia con argumentos basados en motivos tanto médicos como sociales 6. Y en el curso de este trabajo quisiéramos aportar nuestro punto de vista a esta controversia a partir de la experiencia de estos años. Las ventajas teóricas o potenciales que harían que la DPCA fuese una opción superior a la HD serían las siguientes: 1) La vía peritoneal supone un acceso que permite superar los problemas de la fístula AV. 2) Se puede conseguir un mejor control tensional y de la hidratación con DPCA. 3) Mejor regulación glicémica y mejor perfil lipídico con DPCA por el uso de la insulina intraperitoneal. 4) Mejor preservación de la función residual. Si bien en un estudio reciente parece demostrarse que pueden existir algunos factores (la hipoalbuminemia y la adecuación de diálisis 7) que pueden tener una influencia determinante sobre la mortalidad de los diabéticos en diálisis, son las causas vasculares 8 las que en la práctica determinan Recibido: 7-X-93. Aceptado: 7-I-94. Correspondencia: Dr. J. Aubia. Hosp. L'Esperança. Nefrología. S. Josep de la Muntanya, 24. 08024 Barcelona. la baja supervivencia de estos pacientes (revisión en 9). Por tanto, las ventajas 2 y 3 serían potencialmente las de mayor interés por cuanto supondrían para este tipo de enfermos que la CAPD podría producir una mayor protección vascular que la HD. Por consiguiente, ello debería comportar un efecto positivo en la supervivencia global. Durante estos años nosotros hemos incluido en programas de sustitución 108 pacientes diabéticos tratados con insulina. En el período que podríamos llamar inicial desde 1980 hasta 1987-88, los pacientes diabéticos eran incluidos en los programas de sustitución, dando una prioridad inicial a la DPCA y buscando su integración con la hemodiálisis. Todos los pacientes que reunían los criterios de edad y estado clínico adecuado que estaban en programa de diálisis eran incluidos en lista de espera de trasplante. Se intentaba incluir a los pacientes en programa a partir de 12-15 cc/min de filtrado glomerular. La administración de insulina ha sido siempre por vía int r a p e r i t o n e a l 10 con la intención de conseguir la mayor efectividad sobre los perfiles lipídicos y sobre la regulación glicémica. En estos años, si bien pudimos comprobar una relativa preservación del grado de rehabilitación inicial y la preservación de la agudeza visual que parecieron confirmar las expectativas teóricas 11, lo cierto es que los parámetros básicos de mortalidad y morbilidad de nuestros diabéticos en DPCA no sólo no fueron mejores que los de la hemodiálisis (HD), sino que, al contrario, eran claramente inferiores. Así, la supervivencia analizada a los dos años mostró que era del 66,09 % en HD y del 44,88 % en DPCA, y también los datos de morbilidad eran inferiores en los pacientes en DPCA 12. Con la mayor duración del programa y al ganar una mayor experiencia, algunas de las complicaciones básicas de la DPCA, como las peritonitis, iban mejorando, pero ello se vio compensado con una también progresiva menor tolerancia y 598 TRATAMIENTO DE LA IRC EN DIABETICOS aceptación subjetiva en los pacientes del programa DPCA. En nuestra experiencia, la regulación glicémica, medida por hemoglobinas glicosiladas, en los pacientes en DPCA es significativamente mejor que en H D (HbA1: 9,8 mg/dl en DPCA VS. 13,4 mg/dI en HD al final del primer año). También los niveles lipídicos fueron mejores en DPCA 12. Estos resultados deberían haberse correspondido con una menor progresión de la vasculopatía; sin embargo, los efectos beneficiosos sobre la circulación a consecuencia del mejor perfil lipídico no podrían ser observados sino después de largos períodos, posiblemente años, de tratamiento con DPCA, lo que no es factible por la baja supervivencia de la técnica en muchos de los pacientes. Se ha sugerido que la administración intraperitoneal de insulina podría aumentar la frecuencia de infecciones 13,14 ; nosotros sólo utilizamos esta vía y, por tanto, desconocemos la influencia de este factor en nuestros resultados. Con el paso del tiempo, y al ir ganando experiencia en el manejo de los pacientes diabéticos urémicos, de forma simultánea a la progresión de nuestra experiencia con DPCA, el equipo de Cirugía Vascular de nuestro centro fue ganando experiencia en el manejo de los problemas de acceso vascular de estos pacientes diabéticos en HD. Observamos, en resumen, que en muchos pacientes podían superarse las dificultades de conseguir un acceso vascular viable y asimismo se podían evitar muchas de las complicaciones producidas por los accesos vasculares si se realizaba un estudio previo angiográfico y neurológico adecuados 15. La manejabilidad y las condiciones de los pacientes en HD fue mejorando. Al mismo tiempo, el uso generalizado en estos pacientes de la diálisis con bicarbonato redujo la frecuencia y gravedad de las hipotensiones y la necesidad de reposición de volumen, lo que permite mejorar las situaciones de hiperhidratación de los mismos. En resumen, la preferencia inicial por la DPCA en nuestros diabéticos fue evolucionando hacia una política sin preferencias definidas, lo que insensiblemente ha conducido a la situación actual, en que la gran mayoría de los diabéticos están en tratamiento en HD, ya sea como forma de tratamiento inicial o después de abandonar la DPCA. De los 108 pacientes tratados, 38 han realizado DPCA en algún momento de su enfermedad, pero 101 (30 de los 38 de DPCA) de ellos han pasado por HD. Los resultados de las grandes series y registros publicados sobre el tratamiento de los urémicos diabéticos muestran una experiencia similar a la nuestra al confirmarse que los resultados conseguidos con la DPCA son, en general, inferiores a los resultados conseguidos con la HD 16-18. Es bien cierto que pueden hallarse resulta- dos en sentido contrario de ciertos grupos individuales 19, 20 y de estudios multicéntricos 21. También es posible que en algunos programas los malos resultados pueden ser el reflejo de cierta selección negativa de los pacientes hacia los programas de DPCA que pueden estar recibiendo aquellos pacientes con más severas manifestaciones vasculares y cardíacas. En nuestra experiencia inicial, esta selección negativa no existió, por cuanto la DPCA se planteaba como opción inicial y preferente y, por tanto, sólo se incluían en HD de forma inicial aquellos pacientes ciegos y con dificultades familiares graves o aquellos con actitudes negativas explícitas respecto a la DPCA; y a pesar de ello nuestros resultados confirmaron una menor supervivencia en esta técnica. Nuestra experiencia en trasplante renal de diabético se basa en 18 trasplantes (el 6 % de los trasplantes totales) que fueron realizados a 17 pacientes. Todos ellos con edades inferiores a 45 años, diabéticos juveniles por tanto, de los que sobreviven 12. Dos de ellos fallecieron en los primeros tres meses postrasplante y otros 3 fallecieron más allá de este período. Todos los pacientes con fallecimiento inmediato tenían una cardiopatía conocida. Este grupo de diabétic o s había permanecido en programa de diálisis/DPCA durante un período que había oscilado entre 3 y 44 meses. Después del trasplante, la morbilidad, medida por días de hospitalización requerida, fue de 32,2 días en el primer año y de sólo 8,3 días en el segundo año. Este valor a los 2 años es mucho menor que el de los pacientes con DPCA (16,4 días) y parecido al de los pacientes en hemodiálisis (9,9 días). Sin embargo, no debe olvidarse que la comparación hemodiálisis/DPCA/trasplante en diabéticos es siempre errónea por cuanto es imposible separar de los criterios de selección del TR y, sobre todo el factor de la edad, que tiene una influencia mayor en los resultados. En nuestra experiencia, las complicaciones más importantes en los diabéticos trasplantados, después de las cardiovasculares fueron, las amputaciones, que resultaron especialmente dramáticas en un paciente. Todos los pacientes recibieron ciclosporina desde el inicio junto con dosis bajas de prednisona, que se suspendió a los 6 meses postrasplante en la mayoría de ellos, con el objetivo de eliminar el papel agravante de los corticoides sobre la macroangiopatía. De los 14 pacientes que tuvieron un injerto funcionando más allá de los 2 años, todos presentaron algún problema de isquemia en extremidades, pero sólo 3 requirieron a m p u t a c i o n e s y todas ellas muy localizadas. La progresión funcional de la retinopatía asimismo es evidente en 3 de ellos, pero en ningún paciente ha Ilegado a la ceguera total en los 14 pacientes que no lo eran en el momento del trasplante renal. 599 J. AUBIA y cok El hecho de que nuestros trasplantes en diabéticos sólo representen el 6 % del total, cuando en EE.UU. la nefropatía diabética es ya la segunda causa de trasplante renal 22, debe atribuirse al hecho de que en nuestro caso hablamos de experiencias consolidadas a lo largo del período de observación de más de 10 años, durante los cuales la aceptación de pacientes ha ido aumentando: en el período 82-86 sólo se hicieron 5 trasplantes, mientras que en 87-92 se hicieron 13, una proporción bastante similar a la de los diabéticos que llegan a diálisis. Los resultados reportados en la literatura de mortalidad y morbilidad del trasplante renal en diabéticos han ido mejorando a lo largo de esta década 23, con una constante superioridad del trasplante con donante vivo, pero una también constante m a y o r mortalidad que la de los no diabéticos 24. Como en otras experiencias más amplias, la mayor influencia en la supervivencia de nuestros diabéticos parece deberse a la mortalidad por causas extrarrenales más que a problemas inmunológicos 25. Durante estos últimos años parecen haberse frustrado las esperanzas de que el trasplante combinado de páncreas y riñón evitase la progresión de las complicaciones de la diabetes 26-28. Nosotros no hemos observado ningún caso de reproducción clínica de la nefropatía sobre el riñón trasplantado, pero sí que hemos observado lesiones histológicas de nefropatía tanto en biopsias como en piezas de nefrectomía obtenidas entre los 24 meses y los 6 años postrasplante. El rango máximo de observación ha sido de 7 años en 2 pacientes, y probablemente esta limitación pueda explicar la débil importancia clínica en nuestra serie de la reproducción histológica que otros autores han observado 29. A menudo se habla de las condiciones vasculares de los diabéticos en programas de diálisis como de factores separados de la propia diabetes, y así se puede considerar que la alta mortalidad de los mismos es el reflejo del impacto de las «condiciones comórbidas». Nosotros tendemos a creer, por el contrario, que tendremos que considerar el estado vascular de estos pacientes como el problema central, y en cambio considerar que tiene menos importancia el tipo de diálisis, el cual más bien intervendría como una variable menor en la determinación de la supervivencia de los mismos. Por tanto, el máximo esfuerzo se debería dirigir a mejorar las vías de conocimiento de cómo preservar la microcirculación de estos pacientes. Citando a Friedman, tenemos que convenir que «los intentos de definir la historia natural de una enfermedad en una población con un 50 % de mortalidad a los 2 años sólo se puede conseguir de forma fragmentaria y requiere que estemos dispuestos a aceptar repetidas modificaciones de la misma» 30. En esta situación, por tanto, nuestros mejores esfuerzos quizás se deberían dirigir a conseguir una mayor pre600 servación vascular no tanto ya en el momento en que los pacientes ya han llegado a la fase terminal de su nefropatía, sino en el curso de la evolución de la misma o incluso en las fases preclínicas. En este sentido, los resultados de un análisis retrospectivo de nuestros datos parecen confirmar que se podría conseguir mejorar la mortalidad de estos pacientes urémicos con un tratamiento intensivo en las fases previas a la uremia terminal de la hipertensión y otros factores de riesgo vascular 31. 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