NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 5 . 1994 CASOS CLINICOS Glomerulonefritis membranosa como primera manifestación de una sarcoidosis C. Rosa, E. Cisneros, J. M.ª Alcázar y M. Praga Servicio de Nefrología . Hospital Universitario 12 de Octubre. RESUMEN Se describe el caso de una paciente de 67 años de edad hipertensa, que debuta con un síndrome nefrótico por glomerulonefritis membranosa. No existía ningún dato que orientara a una etiología secundaria en el momento del diagnóstico, salvo un depósito de C1q en la inmunofluorescencia de la biopsia renal. Las exploraciones complementarias, así como la radiografía de tórax, no aportaron ningún dato de interés. La función renal fue deteriorándose progresivamente, iniciando diálisis un año más tarde; tres años después (cuatro tras el comienzo de la afectación renal) comienzan a detectarse cifras elevadas de calcio y adenopatías hiliares bilaterales. Se estableció el diagnóstico de sarcoidosis tras extirpación quirúrgica de adenopatías cervicales y hallazgo anatomopatológico de granulomas no caseificantes en las mismas. Palabras clave: Glomerulonefritis, membranosa, Sarcoidosis. M E M B R A N O U S GLOMERULONEPHRITIS AS THE FIRST MANIFESTATION OF SARCOIDOSIS SUMMARY Here we report a hypertensive 67-year-old woman, who presented with a nephrotic syndrome due to membranous glomerulonephritis. There were no data suggesting a primary etiology, with the exception of C1q glomerular deposition observed in renal immunofluorescence. Complementary examinations and X-ray film of thorax were normal. Renal function progressively worsened, she started on hemodialysis one year later. After three years on regular dialysis, increased values of serum calcium and bilateral hilar adenopathies were detected. Enlarged cervical lymphnodes wer e removed during a surgical exploration of the neck; the finding of characteristic non-caseating granulomas stablished the diagnosis of sarcoidosis. Key word: Membranous nephropathy, Sarcoidosis. Recibido: 2-X1-93. En versión definitiva: 28-II-94. Aceptado: 1-III-94. Correspondencia: Dr. Manuel Praga Terente. Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Crta. de Andalucía, km. 5,400. 28041 Madrid. 602 GN MEMBRANOSA Y SARCOIDOSIS INTRODUCCION La sarcoidosis afecta al riñón en el 4-20 % de los casos 1. La causa más frecuente de afectación renal es la alteración del metabolismo del calcio, incluyend o hipercalcemia y/o hipercalciuria, que predisponen a nefrocalcinosis, nefrolitiasis y alteraciones tub u l a r e s renales 2. Menos frecuentemente se han descrito nefritis intersticiales; en series de necropsias, la infiltración granulomatosa se ha descrito hasta en el 27 % de los casos, aunque el deterioro de la función renal es poco habitual 3. Excepcionalmente se han publicado casos de arteritis necrotizante 4, amiloido sis5 y glomerulonefritis (GN) asociadas a sarcoidosis. Entre estas últimas se han descrito casos de GN membranosa (siete casos hasta 1981) 1, glomerulosclerosis focal, mesangial IgA , membranoproliferativa y GN extracapilar 4. Presentamos un caso de sarcoidosis con insuficiencia renal (IR) por GN membranosa, en el que las manifestaciones renales precedieron al diagnóstico de sarcoidosis. CASO CLINICO Mujer de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial con control irregular. Consulta por historia de tres meses de evolución de edemas progresivos en miembros inferiores y párpados, astenia y anorexia. A la exploración física destacaba tensión arterial de 180/110, edema palpebral bilateral y en miembros inferiores,con retinopatía grado II. A n a l í t i c a m e n t e presentaba: creatinina, 3,2 mg/dL; c a l c i o , 7,8 mg/d L (calcio corregido, 9,62 mg/dL); proteínas totales, 4,2 g/dL ; albúmina, 2 g/dL ; colesterol, 352 mg/dL , y cloro , 115, siendo el resto de parámetros bioquímicos normales. El hemograma, coagulación, proteinograma, cuantificación de inmunoglobulinas y fracción C3 y C4 del complemento fueron normales. El test de Coombs, crioglobulinas, ANA, anti-DN A y ENA fueron negativos. La proteinuria de 24 h era de 12 g, con sedimento anodino. Serología luética , VHB, VHC y VIH negativos. La radiografía de tórax era normal, sin adenopatías. En la ecografía abdominal, los riñones eran de tamaño normal, siendo el resto de la exploración ecográfica anodina. Se realizó biopsia renal, que presentaba una GN membranosa estadio ll y arteriolas con discreto engrosamiento intimal. En la inmunofluorescencia (IF) había depósitos granulares de IgG, C3 y C1q. La microscopia electrónica confirmó el diagnóstico de membranosa. Se descartaron factores funcionales de empeoramiento de función renal y se inició tratamiento con antagonistas del calcio y diuréticos, mejorando clínicamente y con función renal estable. Un año más tarde se objetivó un deterioro importante de función renal (creatinina, 5,7 mg/dL , y.aclaramiento de creatinina, 12 ml/min) ; destacaba una tensión arterial de 220/120 mmHg ; Hb, 9,9 g/dL ; Hcto, 39 %; calcio, 7,8 mg/d L (calcio corregido, 9,2 mg/dL); proteínas totales, 4,1 g/dL ; albúmina, 2 g/dL ; colesterol, 380 mg/dL , y proteinuria de 24 h de 5,8 g, con sedimento anodino. El resto de parámetros analíticos fueron normales. Se descartó la trombosis de venas renales mediante cavografía. La radiografia de tórax fue normal y la ecografía abdominal mostró ambas siluetas renales de tamaño disminuido. Se inició hemodiálisi s periódica, que fue bien tolerada por la paciente. Tres años más tarde, en controles analíticos, se detecta hipercalcemia (calcio, 11-11,5 mg/dL) , con fósforo y fosfatasa alcalina normales. La PTH molécula intacta estaba discretamente elevada. No tomaba derivados de la vitamina D ni calcio oral. Se realiza gammagrafía ósea sin datos reseñables y CT abdominal con disminución del tamaño renal. Por persistencia de la hipercalcemia moderada, se d e c i d i ó realizar exploración quirúrgica del cuello, con la sospecha de hiperparatiroidismo secundario. En la misma se objetivaron glándulas paratiroideas de tamaño normal, que se biopsiaron, y se extirparon pequeñas adenopatías cervicales. El estudio anatomopatológico reveló glándulas paratiroideas normales, mientras que en las adenopatías existían granulomas no caseificantes característicos de sarcoidosis. Dos semanas después de la cirugía se realizó radiografía de tórax, en la que se apreciaban adenopatías hiliares bilaterales. S e inició tratamiento esteroideo (prednisona, 1 mg/kg/día) , con lo que la calcemia se normalizó. La dosis de esteroides fue disminuyéndose paulatinamente, manteniéndose el Ca dentro de límites normales. La paciente continuó en hemodiálisis crónica con una dosis de prednisona de 10 mg/ día y con cifras de calcemia normales. DISCUSION La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida. Aunque sus manifestaciones clínicas son muy variables, la afectación pulmonar, cutánea y ocular figuran entre las más frecuentes. El dato histológico más característico lo constituyen los granulomas epitelioides no caseificantes. La afectación renal observada con mayor frecuencia en la sarcoidosis es debida a alteraciones en el metabolismo del Ca. La hipercalcemia es debida a un incremento en la síntesis de la dihidroxi-vitamina D por el tejido sarcoideo, lo que conlleva un aumento de la absorción del Ca a nivel del tracto gastroin603 C. ROSA y cols. testinal 3. Aproximadamente del 5-20 % de los pates de comenzar con hipercalcemia, la radiografía de cientes con sarcoidosis tienen hipercalcemia, siendo tórax era normal. ésta persistente entre el 4-5 % 4, 6. La hipercalciuria Respecto a la hipercalcemia, llevaba poco tiempo es más frecuente y se describe entre el 20-62 % de con IR para haber desarrollado un hiperparatiroidislos casos con sarcoidosis. Ambas predisponen a nemo secundario severo. Sin embargo, se decidió realifrocalcinosis, descrita en aproximadamente un 10 % zar una exploración quirúrgica del cuello ante la aude los pacientes con sarcoidosis, elevándose a un 50 sencia de datos que apuntaran a otras etiologías: % en los casos con IR 4,7 . Las afecciones glomerulaprocesos tumorales, fármacos, patología suprarrenal res descritas han sido la membranosa, glomeruloscleo tiroidea, mieloma, etc. Por otra parte, parecía poco probable una intoxicación por aluminio, ya que la rosis focal, nefropatía IgA, membranoproliferativa y paciente llevaba sólo 3 años en hemodiálisis y había la extracapilar 1-4, 7-9. Los principales signos de afectasido atendida en una unidad con agua tratada. La cición renal son proteinuria, síndrome nefrótico, hemarugía y el estudio histológico descartaron el hiperpaturia, HTA y con menor frecuencia IR 1, 4. ratiroidismo como causa de la hipercalcemia; curioLa patogenia de la nefropatía glomerular asociada a samente, con el estudio anatomopatológico de las sarcoidosis es desconocida 4. Distintos autores hablan adenopatías cervicales extirpadas se pudo establecer de una mayor incidencia de GN membranosa en pael diagnóstico, al observarse los característicos gracientes con sarcoidosis 1,9,10 . El patrón de IF sería canulomas no caseificantes. Nuestro caso ilustra la difiracterístico de esta entidad, con depósitos granulares cultad diagnóstica de algunos casos con hipercalcea lo largo de las paredes capilares de IgG y C3, con mia en diálisis y la necesidad de considerar siempre depósitos inconstantes de IgA e IgM 1, 2, 4, 9. Nuestro etiologías distintas a las habituales (hiperparatiroidiscaso mostraba los cambios histológicos típicos de la mo, intoxicación por derivados de la vitamina D, inGN membranosa. La microscopia electrónica confirtoxicación alumínica). mó estos hallazgos. En la IF se observaba depósito caEn cuanto al tratamiento de la GN membranosa en pilar de IgG y C3 con patrón granular. Por tanto, dapacientes con sarcoidosis, la experiencia es limitada. tos todos ellos típicos de una glomerulonefritis Se recomienda, en los casos con más de 2 g/24 h de membranosa idiopática; el único hallazgo que sugería proteinuria, sin deterioro renal importante, la admiuna etiología secundaria era el depósito de C1q en la nistración de prednisona a razón de 2 mg/kg a días IF. En la experiencia de varios autores 1 , 2 , 4 , 9 , la prealternos durante 8 semanas, con disminución progresencia de los factores iniciales de la activación del siva de dosis hasta su suspensión durante 4-6 semacomplemento (vía clásica de activación) en una GN 3 membranosa, debe hacer sospechar una causa sisté- nas más . Sin embargo, otros autores argumentan que éstos no deberían ser retirados antes de 12 meses mica (lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, etc.). o que incluso podría ser necesaria su administración Sin embargo, ningún dato clínico o analítico del eshasta 2 años después del diagnóstico, considerando tudio realizado orientaba hacia alguna etiología conque el fracaso renal puede ser reversible si se diagcreta. nostica y trata precozmente 7. Menos experiencia se La aparición temporal de GN membranosa y sartiene con el uso de inmunosupresores como ciclofoscoidosis puede diferir ampliamente; se han descrito famida, azatioprina o clorambucil. 10 casos en que la sarcoidosis fue diagnosticada 18 En resumen, presentamos un caso de GN membraaños antes que la GN y 4 casos en los que la enfernosa asociado a sarcoidosis de evolución excepciomedad renal precedió al diagnóstico de sarcoidosis nal. Los síntomas de la afectación glomerular (síndroen 10 años 10. En nuestro caso, las manifestaciones me nefrótico, IR progresiva) precedieron en 4 años a renales de síndrome nefrótico, IR e HTA con GN las manifestaciones de sarcoidosis (hipercalcemia, membranosa como causa subyacente precedieron en adenopatías hiliares), que aparecieron cuando la en4 años al diagnóstico de sarcoidosis. La evolución de ferma estaba ya en hemodiálisis crónica. la afectación glomerular fue muy rápida: en poco más de un año desde el comienzo de los edemas Ilegó a una IR avanzada, precisando hemodiálisis cróniBibliografía ca. A lo largo de este período no presentó ninguna manifestación clínica, analítica o radiológica sospe1. Goldszer RC, Galvanek EG y Lazarus M: Glomerulonephritis chosa de sarcoidosis. Durante los tres años que estuin a patient with sarcoidosis. Report of a case and review of vo en diálisis tampoco se observaron manifestathe literature. Arch Pathol Lab Med 105:478-481, 1981. 2. Howard RS y Gabriel R: Clomerulonephritis in sarcoidosis: ciones en este sentido ni siquiera analizando rescausal relationship unproven. Postgrad Med J 68:206-208, trospectivamente los datos tras establecerse el diag1992. nóstico. Es llamativa la ausencia de manifestaciones 3. Akmal M y Sharma OP: Renal sarcoidosis: A reminder. Chest pulmonares, clínicas o radiológicas: pocos meses an97:1284-12 8 5 , 1990. 604 GN MEMBRANOSA Y SARCOIDOSIS 4. Muther RS, McCarron DA y Bennett WM: Renal manifestations of sarcoidosis. Arch Intern Med 141:643-645, 1981. 5. Rainfray M, Meyrier A, Veleyre D, Tazi A y Battesti JP: Renal amyloidosis complicating sarcoidosis. Thorax 43:422-423, 1988. 6. MacSearraigh ET, Twomey M, Doyle CT y O'Sullivan DJ: Sarcoidosis with renal involvement. Postgrad Med J 54:528532, 1978. 7. Williams PF, Thomson D y Anderton JL: Reversible renal failure due to isolated renal sarcoidosis. Nephron 37:246-249, 8. Chung-Park M, Lam M y Yazdy AM: IgA nephropathy associated with sarcoidosis. Am J Kidn Dis 15:601-602, 1990. 9. Molle D, Baumelou A, Beaufils H, Vannier R y Legrain M : Membranoproliferative glomerulonephritis associated with pulmonary sarcoidosis. Am J Nephrol 6:386-387, 1986. 10. Taylor RG, Fisher C y Hoffbrand BI: Sarcoidosis and membranous glomerulonephritis: a significant association. Br Med J 284:1297-1298, 1982. 1984. 605