Sr. Director:
La peritonitis es una de las principales complicaciones de los pacientes con terapia renal sustitutiva con diálisis peritoneal y en muchos casos conlleva el fracaso de la técnica, lo que obliga a la transferencia a hemodiálisis1,2.
Presentamos el caso de un paciente con dos recidivas causadas por el mismo germen, probablemente por la colonización del catéter, con una buena respuesta al tratamiento con daptomicina intravenosa.
Se trata de un paciente de 79 años con enfermedad renal crónica estadio 5 secundaria a nefroangioesclerosis y/o nefropatía diabética, en terapia renal sustitutiva con diálisis peritoneal continua ambulatoria. Como otros antecedentes presenta diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución, hipertensión arterial y anemia perniciosa.
A los 27 meses del inicio de la técnica, el paciente acude a urgencias con clínica y recuento de células en el líquido de drenaje, compatibles con una peritonitis. Se inicia el protocolo empírico establecido en nuestro servicio, que incluye vancomicina y ceftazidima, sumado a la obtención de cultivos.
En los días posteriores crece en el líquido peritoneal Staphylococcus epidermidis. Se suspende el tratamiento con ceftazidima y se continúa de forma ambulatoria con vancomicina intraperitoneal, hasta cumplir los 15 días de tratamiento.
A los siete días de completar el tratamiento, el paciente comienza nuevamente con dolor abdominal y líquido turbio. Se obtienen nuevos cultivos y se reinicia el tratamiento empírico, pero esta vez asociando tratamiento antifúngico profiláctico. En los cultivos crece nuevamente S. epidermidis con un antibiograma similar al que presentó en el primer episodio y con una concentración mínima inhibitoria (CMI) para vancomicina similar a la previa (2 µg/ml). Dado el crecimiento del mismo germen y el corto período entre la finalización del tratamiento y el nuevo episodio, se consideró como una recidiva y se pautó tratamiento antibiótico prolongado durante tres semanas con vancomicina intraperitoneal, asociada con rifampicina vía oral. En ese momento, también se solicitó una ecografía abdominal y del túnel del catéter, para descartar colecciones intraperitoneales o en el trayecto del catéter.
Completado el tratamiento antibiótico, el paciente presenta un nuevo episodio con idéntico germen. En ese momento se planteó la necesidad de transferencia a hemodiálisis para retirar el catéter, ante la sospecha de colonización. Debido a la dificultad de los accesos vasculares, se decidió intentar el tratamiento con daptomicina intravenosa a una dosis de 4 mg/kg/48 h durante un período de 10 días.
Actualmente, cuatro meses después de finalizado el tratamiento, el paciente no ha tenido nuevos episodios, pudo continuar con su técnica de diálisis y se ha evitado la retirada del catéter peritoneal.
La recidiva de una peritonitis se define como un nuevo episodio con el mismo resultado en el cultivo dentro de las cuatro semanas de cumplido el tratamiento. Suelen asociarse con resistencia al antibiótico y con contaminación del biofilm del catéter. Se han publicado trabajos que muestran la necesidad de aumentar la dosis o de utilizar múltiples antibióticos para erradicar el germen. En el caso de S. epidermidis el tiempo recomendado de tratamientos es de al menos 21 días3-6.
Hay poca información en la bibliografía médica en la que se valore el tratamiento con daptomicina en diálisis peritoneal por vía intravenosa o por vía intraperitoneal. En nuestro caso, es probable que la daptomicina haya conseguido penetrar en el biofilm del catéter erradicando el germen que causó la peritonitis y las posteriores recidivas.
Aunque es evidente que se necesitan estudios clínicos para determinar la validez de esta opción terapéutica, en nuestro caso fue de gran valor, ya que el paciente pudo conservar el catéter.
Por lo tanto, la daptomicina intravenosa es una opción que debe tenerse en cuenta ante la sospecha de contaminación de catéter por S. epidermidis en pacientes con peritonitis en diálisis peritoneal.
