05. TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS 3/2/05 17:23 Página 48 NEFROLOGÍA. Volumen 25. Suplemento 1. 2005 CAPÍTULO 5 Tratamiento de las complicaciones del acceso vascular 5.1. TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS OBJETIVO: Corregir las estenosis con repercusión hemodinámica en los accesos vasculares con el fin de asegurar un flujo adecuado, prevenir la aparición de trombosis y aumentar la supervivencia del acceso. NORMAS DE ACTUACIÓN 5.1.1. Debe ser tratada, en ausencia de contraindicación, toda estenosis que suponga una disminución igual o superior al 50% del diámetro del vaso y que haya sido detectada mediante alteración de los parámetros de vigilancia y monitorización del acceso y confirmada con fistulografía. Este tratamiento debe tener una consideración de carácter preferente. 5.1.1. Evidencia B 5.1.2. 5.1.1. 5.1.1. 5.1.1. Las dos opciones de tratamiento de la estenosis del acceso vascular son: 1. Angioplastia transluminal percutánea (ATP). 2. Revisión quirúrgica. La elección de la modalidad de tratamiento dependerá del tipo de acceso (prótesis o fístula), localización del acceso y de la estenosis y disponibilidad de los servicios de cirugía vascular o de radiología intervencionista. 5.1.1. Evidencia B 5.1.3. Se aconseja el uso de la ATP como primera opción de tratamiento de las estenosis en la mayoría de casos con la finalidad de preservar lo máximo posible el árbol vascular para la creación de futuros accesos. 5.1.1. Evidencia B 5.1.4. La revisión quirúrgica obtiene mejores resultados a largo plazo en determinadas localizaciones como la anastomosis arteriovenosa o zonas próximas a ella de las fístulas distales o en las estenosis de gran longitud. La revisión quirúrgica también está indicada cuando la ATP no resuelve los problemas hemodinámicos del acceso o ante la recidiva frecuente de la estenosis. El procedimiento quirúrgico dependerá del tipo de acceso, localización de la anastomosis y características del propio paciente. 5.1.1. Evidencia B 5.1.5. Ante la sospecha de hipertensión venosa en el miembro del acceso vascular debe realizarse una angiografía para descartar la presencia de una estenosis venosa central y proceder a su corrección. 5.1.1. Evidencia A 48 05. TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS 1/1/04 05:53 Página 49 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL ACCESO VASCULAR RAZONAMIENTO El principal argumento de tratar precozmente la estenosis del acceso vascular, además de permitir una adecuada dosis de diálisis, es el disminuir la tasa de trombosis y aumentar la supervivencia del AV. Una adecuada monitorización que detecte precozmente la presencia de estenosis, seguida de una intervención que la resuelva, se ha mostrado eficaz en conseguir este objetivo1,2. Deben ser tratadas todas las estenosis que supongan una reducción superior al 50% del calibre del vaso y que se manifiesten con una alteración de uno o varios de los parámetros utilizados en la monitorización del AV. Dichas estenosis pueden ser tratadas mediante angioplastia transluminal percutánea con balón o por revisión quirúrgica. La ATP tiene la ventaja de preservar el árbol vascular para nuevas necesidades de acceso, así como la posibilidad de realizarse en el mismo acto diagnóstico de la fistulografía. Por ello determinadas guías como la canadiense la consideran como la primera opción de tratamiento de las estenosis del acceso vascular3, aunque tiene una mayor tasa de recidivas en comparación con la revisión quirúrgica. Se considera como éxito anatómico una estenosis residual inferior al 30% tras la retirada del balón y éxito funcional la mejoría de los parámetros hemodinámicos del acceso durante la hemodiálisis tras la intervención. La única contraindicación absoluta de este procedimiento es la infección activa del acceso y se consideran contraindicaciones relativas la alergia al contraste, shunt de la circulación pulmonar hacia la sistémica, enfermedad pulmonar severa, necesidad urgente de diálisis y la contraindicación de trombolisis, si se va a utilizar ésta4. Se ha establecido como indicador de los resultados de esta técnica una permeabilidad primaria del tratamiento a los 6 meses igual o superior al 50%5. La revisión quirúrgica, aunque ofrece resultados más duraderos, consume parte del árbol vascular, por lo que se reserva ante la existencia de contraindicación o fallo de la ATP, estenosis de gran longitud6 y, fundamentalmente, ante la recidiva frecuente o precoz de la estenosis tras la dilatación7. Las técnicas posibles son múltiples y dependen del tipo y localización del acceso8. Como indicador de esta técnica se considera adecuada una permeabilidad primaria del tratamiento del 50% a los 12 meses5. En cuanto a la colocación de endoprótesis, puesto que impiden la posibilidad de nuevos accesos en su proximidad y que en prótesis no han demostrado mejores resultados que la ATP aislada9,10, su indicación principal es la de estenosis en venas cen- trales. En vasos periféricos estarían indicadas en la rotura del vaso en el procedimiento de dilatación o en estenosis elásticas (recidiva de una estenosis superior al 30% al retirar el balón) de fístulas autólogas siempre y cuando no se sitúen en zonas de punción o puedan interferir con una posible reconstrucción proximal o un nuevo AV. Indicaciones en función de tipo y localización del acceso En fístulas radiocefálicas distales, cuando la estenosis se localiza en la propia anastomosis o en la zona yuxtaanastomótica, los resultados de la revisión quirúrgica, con nueva anastomosis más allá de la zona estenótica, son superiores a los de la ATP; con esta última modalidad, la tendencia es a la recidiva11,12. En la zona anastomótica de fístulas humerocefálicas, la reanastomosis puede ser difícil, siendo preferible la interposición de una prótesis entre la arteria y la rama venosa de la fístula13. En las estenosis localizadas en las zonas de punción o en la unión de la rama venosa con la vena proximal (p. ej., unión cefalicoaxilar), la primera indicación es la ATP. Sin embargo, las estenosis múltiples o de largo segmento serían indicación de interposición de una prótesis en la zona lesionada14. En las estenosis de longitud igual o superior a 2 cm, los resultados de la angioplastia son pobres: en un estudio prospectivo sobre 65 pacientes, las fístulas con estenosis de 2 cm o más tratadas con ATP tenían una permeabilidad cinco veces menor que aquellas con estenosis de menor longitud6. Las alternativas quirúrgicas al tratamiento percutáneo son, en función de la localización de la estenosis, una nueva anastomosis arteriovenosa más proximal o la interposición de un segmento de PTFE15. Por último, también cabe la intervención sobre fístulas no desarrolladas. En un estudio prospectivo sobre 100 fístulas no desarrolladas a los 3 meses de su realización (49% con estenosis yuxtaanastomóticas, 46% con venas accesorias) la angioplastia y/o obliteración de venas accesorias (ligadura o colocación de coil) consiguió la recuperación del acceso en el 72% de los pacientes con estenosis con una permeabilidad primaria del tratamiento del 68% a los 12 meses16. En el caso de las prótesis, con la excepción de las estenosis a nivel de la anastomosis arterial, donde la dilatación es difícil, la primera opción de tratamiento de las estenosis debe ser la ATP, dado que en nuestro medio la implantación de una prótesis como AV generalmente se realiza cuando han fracasado previamente múltiples accesos vasculares. La ATP es una 49 05. TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS 1/1/04 05:53 Página 50 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR actitud más conservadora que la revisión quirúrgica preservando el árbol vascular en pacientes con pocas opciones para futuros accesos. Por otra parte, los resultados de la dilatación en estenosis, ya sean a nivel de las zonas de punción como en la zona de anastomosis venosa (85% de los casos), son superponibles a los de la cirugía a largo plazo aunque con un alto número de reintervenciones (permeabilidad primaria del tratamiento del 25% a los 12 meses y asistida del 60% a los 4 años)17. No obstante, cuando la recurrencia de la estenosis es frecuente, es conveniente una revisión quirúrgica con interposición de un segmento de PTFE en las estenosis de las zonas de punción o con un bypass a vena proximal en las localizadas en la anastomosis venosa18. Como conclusión de lo anterior, y puesto que hasta la fecha no existen ensayos randomizados que comparen los resultados de la angioplastia y la cirugía en el tratamiento de las estenosis de los accesos vasculares, la actitud más conservadora es la de utilizar la radiología intervencionista como primera opción, reservando la revisión quirúrgica ante recidiva precoz o frecuente de la disfunción o ante un mal resultado de la angioplastia8,19. La excepción a esta actitud son las estenosis múltiples, de largo segmento (> 2 cm) o yuxtaanastomóticas en las fístulas radiocefálicas distales donde los resultados de la ATP son claramente inferiores a los de la reanastomosis proximal de la fístula11,12. Sin embargo, pese a los resultados positivos a la hora de resolver la disfunción del acceso e incluso de prevenir la trombosis, la ATP no siempre ha conseguido aumentar su supervivencia de forma generalizada en los estudios realizados tanto en fístulas17 como en prótesis20, aunque en los trabajos más recientes sí que se observa un aumento de la supervivencia en determinados subgrupos de fístulas21 y prótesis22. Finalmente, junto a lo comentado anteriormente de forma general, hay que tener en cuenta que la elección de una u otra modalidades de tratamiento (angioplastia versus revisión quirúrgica) dependerá en buena medida de la disponibilidad y motivación de los servicios de radiología intervencionista o de cirugía vascular a los que cada unidad de diálisis tenga acceso. Estenosis en vasos centrales La estenosis de la vena subclavia del miembro del acceso vascular puede dar lugar a un cuadro de hipertensión venosa que cursa fundamentalmente con edema refractario y progresivo del miembro, disfunción del acceso y trastornos tróficos de la extremidad. Este cuadro puede aparecer en el 15-20% de los pacientes en hemodiálisis, a menudo con historia previa de manipulación o canalización de la vena subclavia23,24. El diagnóstico definitivo se realiza mediante angiografía, puesto que la eco-Doppler no puede explorar los tramos más proximales23. Deben ser tratados todos los casos sintomáticos, ya que la tendencia del edema es a la progresión, con aparición de trastornos cutáneos, compresión nerviosa e incluso gangrena de las partes distales. Los resultados de la ATP aislada son pobres25 la colocación de endoprótesis los mejora, pero precisando intervenciones repetidas para aumentar la permeabilidad (primaria del tratamiento a los 12 y 24 meses del 25 y 0%, respectivamente, y asistida del 75 y 57%)26. Hay que prestar especial atención a que la endoprótesis no alcance el ostium de la yugular interna para permitir la posibilidad de catéteres a ese nivel, de la misma forma que una endoprótesis en el tronco braquiocefálico no debe afectar el tronco contralateral, ya que en caso contrario se comprometería un futuro acceso vascular en ese miembro. La cirugía, a través de bypass extraanatómicos que eviten la zona estenosada u obstruida, presenta resultados similares a los obtenidos tras repetidas angioplastias y endoprótesis (80% de los accesos funcionantes a los 12 meses y 60% a los 24 meses)27; sin embargo, supone una intervención compleja, por lo que se reserva para pacientes con bajo riesgo quirúrgico. Por lo tanto, la primera opción terapéutica en la estenosis de subclavia es la angioplastia con endoprótesis (en la primera o en posteriores intervenciones). Ante el fracaso de esta técnica o ante la recidiva frecuente con múltiples angioplastias deberá valorarse el bypass quirúrgico o la ligadura del acceso con nuevo acceso vascular, en función de las características de cada paciente. 50 05. TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS 1/1/04 05:53 Página 51 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL ACCESO VASCULAR 5.2. TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS OBJETIVO: Reestablecer la permeabilidad del acceso vascular trombosado consiguiendo un flujo adecuado para una hemodiálisis efectiva, detectar las posibles causas subyacentes de trombosis, fundamentalmente estenosis, y proceder a su corrección. NORMAS DE ACTUACIÓN 5.2.1. Debe intentarse la repermeabilización de todo acceso vascular trombosado susceptible de recuperación siempre que no exista contraindicación. La trombosis del acceso vascular debe ser considerada como una urgencia médica y el procedimiento de rescate debe realizarse de forma inmediata. 5.2.3. Evidencia B 5.2.2. Las opciones de tratamiento de la trombosis del acceso vascular son: 5.2.3. 1. Trombectomía quirúrgica. Se realiza mediante la utilización de un catéter de Fogarty para embolectomía y extracción del trombo a través de una pequeña incisión en el acceso vascular. 5.2.3. 2. Trombolisis mecánica o endovascular. Destrucción del trombo utilizando un balón de ATP u otros dispositivos. Puede presentarse embolismo pulmonar como consecuencia de la disrupción del trombo. 5.2.3. 3. Trombolisis farmacomecánica. Combinación de las técnicas de trombolisis farmacológica con urokinasa o alteplasa y trombectomía mecánica con balón u otros dispositivos. También puede asociarse a embolismo pulmonar. 5.2.3. La elección de la modalidad de tratamiento deberá basarse en la experiencia de cada centro, así como en la disponibilidad de los servicios de cirugía vascular o de radiología intervencionista. 5.2.3. Evidencia B 5.2.3. Tras la trombectomía o trombolisis ha de realizarse una fistulografía para la detección de posibles estenosis como causa de la trombosis. Las lesiones detectadas serán corregidas mediante ATP o cirugía. 5.2.3. Evidencia A RAZONAMIENTO La trombosis es la mayor complicación del acceso vascular. El principal factor predisponente es la presencia de estenosis venosa, siendo responsable del 80%-90% de las trombosis28,29. Otras causas de trombosis son las estenosis arteriales y factores no anatómicos como la compresión excesiva del AV tras la hemodiálisis, la hipotensión, niveles elevados de hematocrito, hipovolemia y estados de hipercolagulabilidad30-33. Dada la trascendencia del AV para la evolución clínica del paciente, la morbilidad asociada a los catéteres centrales y la limitación anatómica para la realización de múltiples accesos, se debe ensayar la recuperación de todos los accesos trombosados salvo que en los casos no recuperables por severo deterioro previo o que exista una contraindicación. 51 05. TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS 1/1/04 05:53 Página 52 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR La única contraindicación absoluta es la infección activa del acceso. Contraindicaciones relativas son la alergia a contraste yodado (en este caso puede utilizarse gadolinio o CO234-36), una situación clínica inestable o que ponga en peligro la vida del paciente, alteraciones bioquímicas o hidroelectrolíticas que requieran tratamiento con diálisis urgente como edema pulmonar, hiperkaliemia o acidosis metabólica graves; el shunt cardíaco derecha-izquierda y la enfermedad pulmonar grave. La trombosis del acceso vascular para hemodiálisis debe considerarse como una urgencia terapéutica que precisa solución inmediata. Se deberán establecer las estrategias para tener dicha consideración y en cada centro hacer partícipes a nefrólogos, cirujanos, radiólogos y enfermería para realizar un abordaje multidisciplinar del problema. El rescate urgente del acceso permite, en primer término, evitar la colocación al paciente de un catéter temporal, con la morbilidad que ello supone. Sin embargo, antes de cualquier procedimiento terapéutico se deberá realizar una valoración clínica del paciente y un estudio analítico que descarten situaciones de potencial riesgo o gravedad (edema pulmonar e hiperkaliemia grave)8. En el caso de que el paciente precise una HD urgente, se procederá a una diálisis vía catéter, demorando el procedimiento de la trombectomía. Esta demora deberá ser menor de 48 horas desde que se produjo la trombosis8,37. Los trombos se fijan progresivamente a la pared de la vena o de la prótesis de PTFE, haciendo la trombectomía mas difícil cuanto mas tarde se intente la desobstrucción. Prótesis Clásicamente se ha utilizado la trombectomía quirúrgica para la trombosis de la prótesis de PTFE, seguida de reparación con bypass con interposición de injerto o con sustitución del segmento estenosado por un nuevo fragmento de PTFE. Recientemente, el tratamiento percutáneo de las trombosis del acceso vascular ha permitido una alternativa terapéutica con cada vez más ventajas y mejores resultados. No obstante, la experiencia es un factor fundamental para la obtención de buenos resultados en esta técnica. Los estudios prospectivos que han comparado la trombectomía quirúrgica con los tratamientos percutáneos no muestran datos concluyentes. En los únicos cinco estudios prospectivos y randomizados publicados en la literatura38-42 las tasas de permeabilidad del acceso vascular han sido similares en ambas técnicas. Tampoco se detectaron diferencias significativas en los costos, excepto en uno 52 de los estudios39, ni en la tasa de complicaciones, excepto en el único estudio que comparó la trombolisis sin trombectomía mecánica versus trombectomía quirúrgica, presentando mayores complicaciones con la trombolisis41. Sin embargo, en el metaanálisis que incluye todos estos estudios, el único publicado hasta la fecha, se observó una ligera superioridad de la trombectomía quirúrgica, ya incluso en la permeabilidad a los 30 días28. Este hecho puede atribuirse a que los ensayos son previos al año 2000, en los que los tratamientos endoluminales suponían novedad y existía cierta falta de experiencia en algunas técnicas. No se han publicado metaanálisis mas recientes que hayan incluido resultados de grupos con larga experiencia. Además, los resultados de estos estudios presentan limitaciones debido a que se incluyeron un número escaso de pacientes (115, 80, 37, 31 y 20 pacientes) con un corto período de seguimiento y están influidos por la heterogeneidad de los equipos tanto quirúrgicos como de radiología en experiencia y nivel de dedicación y entusiasm o 43. El tratamiento quirúrgico repara definitivamente la causa de la trombosis, que suele ser una estenosis, pero repetidas intervenciones quirúrgicas suponen una disminución de nuevas posibilidades de accesos vasculares por pérdida de un segmento venoso pequeño para posterior punción. El tratamiento percutáneo permite tratamientos repetidos además de detectar y tratar lesiones estenóticas en el AV y a distancia (centrales) evitando lesiones en venas que pueden preservarse para futuros accesos vasculares44. En casos de reoclusión repetida en prótesis de PTFE, la implantación de una endoprótesis no excluye la posibilidad de reestenosis o reoclusión, imposibilitando además una reconstrucción de la prótesis, por lo que debería evitarse su uso sistemático. Es más rentable considerar el tratamiento quirúrgico cuando la reestenosis-reoclusión es frecuente o cuando la estenosis es cada vez más larga29. Fístula arteriovenosa autóloga En el caso del tratamiento de la trombosis de la fístula arteriovenosa autóloga, los resultados obtenidos con los tratamientos quirúrgicos y percutáneos son similares. No obstante, la falta de estudios randomizados y las diferentes características de cada FAVI obligan a individualizar los tratamientos. Tras una valoración inicial se debe considerar la posibilidad de la intervención más sencilla (creación de una nueva anastomosis unos centímetros más proxi- 05. TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS 1/1/04 05:53 Página 53 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL ACCESO VASCULAR mal) en el caso de que la vena esté arterializada, lo que permite la utilización inmediata del AV tras una mínima intervención. En la actualidad, la escasa experiencia publicada con los tratamientos percutáneos en fístulas autólogas muestran unos resultados similares al tratamiento quirúrgico, pero en ellos influye de forma relevante la experiencia, requiriendo una curva de aprendizaje en la que no se pueden aplicar las mismas técnicas que se utilizan en el tratamiento percutáneo de las prótesis45. La actitud deberá basarse en la experiencia de cada centro. No obstante, la mayor experiencia en el tratamiento quirúrgico y la posibilidad de reparación inmediata en el caso de estenosis de la anastomosis pueden plantear el tratamiento quirúrgico como primera opción en algunas situaciones8,15. Se deberán evaluar los resultados de cada centro y su disponibilidad logística para determinar el tipo de tratamiento a realizar en este tipo de AV. Los estudios prospectivos y randomizados existentes han analizado tratamientos sobre prótesis y no existen estudios de distintas modalidades de trombectomía que hayan incluido FAVI. Trombectomía quirúrgica: Clásicamente la trombosis de la FAVI ha sido tratada quirúrgicamente15,46,47 con catéter de embolectomía, revisión quirúrgica precoz y de sus vasos aferentes y eferentes más evaluación radiológica intraoperatoria para tratar las lesiones subyacentes encontradas. El tratamiento incluye reparación, reconstrucción, creación de nueva anastomosis unos centímetros más proximal, bypass de la zona estenótica o interposición de un segmento de PTFE. Si la trombosis está localizada en la anastomosis de fístulas radiocefálicas y braquiocefálicas, la vena puede estar preservada y se recomienda la creación de una nueva anastomosis, incluso aunque hayan transcurrido varios días29,46. La trombosis precoz de las FAVI (primeras horas o días) es debida principalmente a problemas técnicos y requiere revisión y tratamiento quirúrgico. Trombolisis farmacomecánica: Es menor la experiencia de los tratamientos percutáneos en las FAVI; no obstante, algunos autores han logrado buenos resultados con tratamiento percutáneo, aunque con una alta tasa de retrombosis en algunas series11,45,48-50. Recientemente se han comunicado unos resultados con una permeabilidad primaria a los 12 meses del 24% y secundaria del 44%51. La heterogeneidad de equipos de radiología y cirugía en cuanto a experiencia y dedicación se hace más evidente cuando se analizan resultados sobre fístulas autólogas, de características muy variables (localización, calidad de los vasos, ...); todo ello hace mas difícil la valoración de resultados43. Conclusiones Los resultados de los escasos ensayos randomizados29 que comparen los resultados de tratamiento de la trombosis de la prótesis de PTFE no han mostrado superioridad de alguna de las técnicas de tratamiento sobre las demás. Por ello el tratamiento se realizará mediante trombectomía quirúrgica, trombolisis mecánica o trombolisis farmacomecánica, siempre con fistulografía y tratamiento de las lesiones de base. La elección de la modalidad de tratamiento deberá basarse en la experiencia de cada centro. En el caso de las FAVI no hay estudios randomizados que nos indiquen cuál es la estrategia óptima a seguir. La actitud deberá basarse en la experiencia de cada centro. Las guías actuales3,5,29 sugieren que tanto la trombectomía quirúrgica como la mecánica y farmacomecánica son efectivas para el tratamiento de las trombosis del AV. La elección de cada técnica dependerá de la experiencia y de las disponibilidades logísticas de cada centro, intentando siempre que sea realizada de forma urgente, evitando la inserción de un catéter central, y siempre antes de las 48 horas de producida la trombosis. Cada centro deberá realizar un seguimiento de sus resultados analizando la permeabilidad de los accesos vasculares desobstruidos. Las tasas de permeabilidad del acceso vascular consideradas como objetivo en las guías internacionales para prótesis de PTFE son3,5: ­ Permeabilidad primaria del tratamiento a los tres meses del 40% para trombolisis percutánea. ­ Permeabilidad primaria del tratamiento a los seis meses del 50% y 40% a los doce meses para trombectomía quirúrgica. ­ En ambas técnicas el éxito técnico o el reestablecimiento del flujo del acceso vascular tras el procedimiento debe ser como mínimo del 85%. No existen, sin embargo, indicadores aceptados para las fístulas autólogas dada la menor experiencia en estos casos. 53 05. TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS 1/1/04 05:53 Página 54 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR 5.3. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN NORMAS DE ACTUACIÓN 5.3.1. La infección localizada del lugar de la punción de una FAVI ha de ser tratada con antibióticos durante al menos dos semanas si no hay fiebre o bacteriemia, en cuyo caso el tratamiento debe prolongarse durante cuatro semanas. 5.3.1. Evidencia C 5.3.2. La infección extensa de una FAVI requiere la administración de antibióticos durante seis semanas. La resección de la fístula está indicada ante la presencia de embolismos sépticos. 5.3.1. Evidencia C 5.3.3. La infección local en el punto de punción de una prótesis vascular para HD ha de ser tratada con tratamiento antibiótico apropiado, basado en los resultados de los cultivos y antibiograma, asociado al drenaje local o la resección del segmento infectado de la prótesis. 5.3.1. Evidencia B 5.3.4. La infección extensa de una prótesis vascular para diálisis ha de ser tratada con antibióticos junto con la resección total de la prótesis. 5.3.1. Evidencia B 5.3.5. La infección temprana de la prótesis y partes blandas diagnosticada durante el primer mes tras su realización debe ser tratada con antibióticos y resección de la prótesis. 5.3.1. Evidencia B RAZONAMIENTO La infección de las fístulas arteriovenosas autólogas tras el primer mes de su implantación es poco frecuente y su tratamiento está en función de la extensión del proceso. En los pacientes con afectación localizada del punto de punción de la fístula la administración durante dos semanas de un antibiótico adecuado puede controlar la infección. La presencia de síntomas sistémicos, en forma de fiebre con escalofríos, o de bacteriemia acompañante requiere prolongar el tratamiento hasta las cuatro semanas. La infección extensa de una FAVI hace necesario administrar tratamiento antibiótico durante seis sema54 nas. La resección de la fístula se reserva para los casos que presenten embolizaciones sépticas52-55. La infección de una FAVI es debida normalmente a una aplicación inadecuada de las técnicas asépticas con el acceso vascular. Por ello es necesario reconsiderar todo el protocolo de actuación y realizar actividades de formación del personal sanitario en relación con las medidas higiénicas preventivas de la infección de los AV. El conocimiento de las actividades relacionadas con la higiene de las manos y con la desinfección de la piel antes de acceder a una FAVI ha de ser reforzado. La infección que afecta a las prótesis vasculares requiere generalmente para su curación la admi- 05. TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS 1/1/04 05:53 Página 55 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL ACCESO VASCULAR nistración de antibióticos durante tres o cuatro semanas, asociada a la resección de la misma52,55-58. La infección subcutánea o de una porción localizada de la prótesis, después del período postoperatorio de su implantación, puede ocurrir por inoculación bacteriana durante la punción para la hemodiálisis. Si es posible, la resección del segmento infectado de la prótesis es el tratamiento qui- rúrgico de elección, aunque la frecuencia de recidivas es elevada y requiere un seguimiento muy cercano de los pacientes59,60. La infección extensa de una prótesis con supuración, abscesos o dilataciones aneurismáticas infectadas precisa a menudo la resección completa de la misma y la prolongación del tratamiento antibiótico hasta las seis sem a n a s 52,55,61. 55 05. TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS 1/1/04 05:53 Página 56 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR 5.4. OTRAS COMPLICACIONES DEL ACCESO VASCULAR ISQUEMIA PROVOCADA POR EL ACCESO VASCULAR DEFINICIÓN: Cuadro clínico provocado por la caída de la presión de perfusión arterial distal como consecuencia de la creación de una fístula arteriovenosa de baja resistencia y que en ocasiones incluso produce la inversión del flujo en la arteria distal. NORMAS DE ACTUACIÓN 5.4.1. La presencia de diabetes mellitus con macroangiopatía, la estenosis arterial proximal, el AV de flujo elevado y el uso de prótesis de gran diámetro son factores de riesgo de aparición de isquemia distal. 5.4.1. Evidencia A 5.4.2. El diagnóstico se establece ante la presencia de un cuadro clínico compatible y la medición de presiones digitales. Un valor inferior a 50 mmHg, que tras la compresión del acceso vascular mejora más del 20%, confirma el diagnóstico. 5.4.1. Evidencia B 5.4.3. En el caso de sospecha de estenosis arterial proximal debe realizarse una arteriografía e inmediatamente ATP en el mismo momento siempre que sea posible. 5.4.1. Evidencia C 5.4.4. Los casos moderados sólo son susceptibles de tratamiento conservador con medios físicos y/o tratamiento farmacológico. En situaciones de mayor gravedad con respuesta refractaria al tratamiento médico o riesgo de necrosis debe recurrirse a tratamiento quirúrgico. 5.4.1. Evidencia C RAZONAMIENTO La isquemia distal de la extremidad inducida por la implantación de un acceso vascular para hemodiálisis es una complicación relativamente infrecuente pero potencialmente muy grave. Menos del 10% de los pacientes que reciben una fístula arteriovenosa presentan manifestaciones de isquemia distal, que en la mayor parte de los casos son leves y regresan en pocas semanas. Sin embargo, el 1% 56 de los pacientes portadores de acceso vascular en antebrazo y 3-6% de los que tienen origen en la arteria humeral presentan síntomas graves vasculares que requieren intervención62,63. La base fisiopatológica del cuadro es la caída de la presión de perfusión arterial distal como consecuencia de la creación de una fístula arteriovenosa de baja resistencia y que, en ocasiones, incluso produce la inversión del flujo en la arteria d i s t a l 63. 05. TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS 1/1/04 05:53 Página 57 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL ACCESO VASCULAR Los factores que predisponen a la aparición de un síndrome isquémico son: 1) Diabetes que con frecuencia coincide con una grave o generalizada enfermedad arterial oclusiva (en la mayor parte de los casos afectando a los troncos distales a la humeral). 2) Estenosis arterial proximal. 3) Localización proximal del acceso vascular en la extremidad. 4) El uso de prótesis de diámetros grandes. Se puede presentar con una variedad de síntomas que varían desde la frialdad de la mano y sensaciones parestésicas solamente durante la diálisis hasta la aparición de isquemia grave como dolor continuo en reposo, cianosis, rigidez, debilidad o parálisis de la mano y úlceras isquémicas o gangrena. A la exploración se aprecia la palidez y frialdad de los dedos con retardo en el pulso capilar y ausencia de pulso radial o de todos los distales. La compresión del AV en muchas ocasiones hace desaparecer la sintomatología, reapareciendo el pulso radial. Debe documentarse entonces la existencia del "robo" en el laboratorio vascular usando pletismografía digital o presiones digitales62. Según Schanzer, las presiones digitales por debajo de 50 mmHg, que con la compresión del AV mejoran más del 20%, confirman el diagnóstico63. La arteriografía debe realizarse cuando se sospecha estenosis proximal, debiendo corregirse mediante ATP en el mismo momento si es posible. La mejor prevención de complicaciones y en concreto de este síndrome es una buena evaluación preoperatoria 62,64-66. La necesidad de tratamiento depende de la gravedad del cuadro. Los casos leves o moderados tratados médicamente mejoran en pocas semanas, siendo necesario únicamente un seguimiento muy estrecho. En los casos de empeoramiento o graves con amenaza de la extremidad se han utilizado varias técnicas quirúrgicas62: 1) En el caso de la fístula de Brescia-Cimino, ligadura de la radial distal (si se ha objetivado inversión de flujo en ella) o ligadura de los cabos venosos dejando permeable la radial (esto equivale a la pérdida del acceso vascular, y por tanto debe tenerse prevista la alternativa adecuada). 2) Reducción del diámetro de la anastomosis o estrechando la salida mediante banding (estrechamiento de la vena de salida colocándole alrededor un anillo protésico menor que ella) o interponiendo un segmento cónico de menor calibre. 3) Técnica DRIL (ligadura arterial distal a la anastomosis del acceso vascular y revascularización más distal mediante puente) descrita por Haimov67. Utilizando esta técnica en 42 pacientes, Schanzer consiguió la curación en 34 (83%) y mejoría parcial en los 8 restantes, considerándola la técnica de elección63. Knox también ha comunicado resultados similares68. 57