06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 3/2/05 17:23 Página 64 NEFROLOGÍA. Volumen 25. Suplemento 1. 2005 CAPÍTULO 6 Catéteres venosos centrales 6.1. INDICACIONES NORMAS DE ACTUACIÓN La utilización de catéteres venosos centrales (CVC) para HD no es una primera opción como AV, pero pueden estar indicados en situaciones clínicas concretas: 6.1.1. Fracaso renal agudo o crónico agudizado en el que se precise un AV para HD de forma urgente. 6.1.1. Evidencia A 6.1.2. Necesidad de HD con AV permanente en fase de maduración o complicada sin posibilidad de punción, a la espera de nuevo AV. 6.1.1. Evidencia A 6.1.3. Imposibilidad o dificultad de realización de un AV adecuado, ya sea por mal lecho arterial o por falta de desarrollo venoso. 6.1.1. Evidencia B 6.1.4. Hemodiálisis por períodos cortos en espera de trasplante renal de vivo. 6.1.1. Evidencia C 6.1.5. Pacientes con circunstancias especiales: esperanza de vida inferior a un año, estado cardiovascular que contraindique la realización de AV, deseo expreso del paciente, etc. 6.1.1. Evidencia C RAZONAMIENTO La hemodiálisis de mantenimiento es una modalidad de tratamiento sustitutivo renal que requiere de un acceso vascular de larga duración. Dicho acceso se consigue con la realización de una fístula arteriovenosa autóloga o protésica. El empleo de catéteres en las venas centrales constituye una alternativa al AV permanente, ya que proporciona un acceso al torrente circulatorio de forma rápida y permite la realización de una diálisis eficaz. 64 En EE.UU., más de 200.000 personas necesitan HD, estimándose que alrededor de 250.000 catéteres son insertados al año. Por otro lado, un 60% de los pacientes que inician diálisis lo hacen mediante un catéter y un 30% de los que reciben diálisis de mantenimiento lo hacen con un catéter1. En Europa la incidencia es menor, oscilando entre un 15 y 50%2. Un reciente estudio sobre la distribución del AV en España demostró que los CVC constituyen el primer acceso vascular, estimándose una implantación anual de 12.000 (CVC), en su mayoría tempo- 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 65 CATÉTERES VENOSOS CENTRALES rales (60%), si bien el acceso definitivo es la fístula arteriovenosa en el 81% de los casos3. La utilización de CVC como AV definitivo para HD no debe considerarse como primera opción, ya que existen otros accesos que ofrecen mejores resultados y menor grado de complicaciones4-8. Por lo tanto, deberán ser utilizados sólo en aquellos pacientes en los que no sea posible el uso de una FAVI o prótesis arteriovenosa, ya sea por imposibilidad de creación (por ausencia de arterias con un flujo adecuado) o en espera de desarrollo adecuado, en pacientes con contraindicación para diálisis peritoneal, ante un fracaso renal agudo, a la espera de un trasplante renal o en aquellos que, por circunstancias especiales (enfermedad maligna, estado cardiovascular), deseen o sea necesario dicho acceso9. 65 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 66 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR 6.2. SELECCIÓN DEL CATÉTER NORMAS DE ACTUACIÓN 6.2.1. Los catéteres no tunelizados se asocian con mayores tasas de complicaciones, por lo que su uso se reservará para períodos de tiempo previstos inferiores a tres semanas. 6.1.1. Evidencia B 6.2.2. La longitud será la menor posible, para maximizar el flujo obtenido. Se recomiendan tramos intravasculares de 15 cm en yugular derecha, 20 cm en yugular izquierda, y de 20 a 25 cm en femorales. 6.1.1. Evidencia B 6.2.3. El calibre será suficiente para garantizar un flujo adecuado para la HD. En catéteres de doble luz para adultos se recomiendan 11 o 12 F para no tunelizados y de 13 a 15 F para tunelizados. 6.1.1. Evidencia B RAZONAMIENTO Existen discrepancias en la literatura a la hora de clasificar los CVC para HD. Se recomienda clasificarlos en no tunelizados (para un uso inferior a 34 semanas) y tunelizados cuando se pretenda una utilización mayor de cuatro semanas. La razón de esta división se basa en el hallazgo de un mayor número de complicaciones infecciosas en los catéteres no tunelizados10,11, por lo que estos catéteres se reservan para pacientes que necesiten HD por fracaso renal agudo en los que sea previsible una utilización inferior a tres semanas, período a partir del cual aumenta la incidencia de infecciones12. Los CVC no tunelizados suelen ser semirrígidos, de poliuretano, oscilando su longitud entre 15 y 25 cm. Su forma es recta, con extensiones rectas o curvadas según la vena a canalizar (curvadas para yugular y subclavia y rectas en femoral). El CVC para implantación en femoral debe tener un mínimo de 19 cm de longitud para evitar recirculación y problemas de flujo. Tienen la ventaja de que pueden ser colocados en la cama del paciente y ser utilizados de forma inmediata. Los CVC tunelizados suelen ser de silicona y de poliuretano o de copolímeros (carbotano), con longitud variable según la vena a canalizar y el tipo de catéter. Suelen llevar un ro66 dete de dacron o poliéster en su parte extravascular que tiene como objeto provocar fibrosis para impedir el paso de agentes infecciosos y actuar como anclaje. Deben ser colocados en salas especiales (quirófano, sala de radiología, etc.), y aunque pueden ser usados inmediatamente, parece prudente esperar 24-48 horas antes de su uso13,14. Existen otros catéteres de polietileno o teflón, pero no suelen ser utilizados actualmente. El material utilizado para la fabricación de los catéteres es importante, ya que existen determinadas soluciones antibióticas o antisépticas que se usan habitualmente y que son incompatibles con el mismo. El alcohol, el polietilenglicol que contiene la crema de mupirocina o la povidona iodada interfieren con el poliuretano y pueden romper el catéter. La povidona iodada también interfiere con la silicona, produciendo su degradación y rotura16. La longitud del catéter varía según la vena a canalizar y se acepta generalmente una longitud de 15 cm para catéteres en yugular interna derecha, de 20 cm para yugular interna izquierda y de 20 a 24 cm en vena femoral. El diámetro externo del catéter oscila entre 11 y 14 French. La porción extravascular en los tunelizados suele ser de unos 8 a 10 cm15. La longitud total excesiva reduce los flujos, y por tanto, la calidad de la diálisis. 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 67 CATÉTERES VENOSOS CENTRALES El diseño de los catéteres puede ser con ambas luces simétricas (en doble D o en doble O, también llamado cañón de escopeta). También existen diseños con la luz arterial circular y la venosa en semiluna. Las luces de sección circular tienen la ventaja de no colapsarse en los acodamientos o ante presiones muy negativas. Como desventaja, el calibre interno suele ser menor para un mismo calibre externo. La mejoría de los materiales modernos (poliuretano, copolímeros, etc.) ha mejorado los calibres internos y, por tanto, los flujos obtenidos sin aumentar el calibre externo. Los diseños precurvados minimizan el riesgo de acodamientos, pero implican una colocación de la punta a una distancia fija de la curva que rodea la clavícula, y por tanto pueden no ser adecuados para pacientes con talla no estándar. Los nuevos copolímeros pudieran ser materiales menos trombogénicos, pero no disponemos de estudios aleatorizados al respecto. Otras características del diseño son el orificio lateral del extremo arterial, cuya utilidad es muy debatida, la distancia entre orificios arterial y venoso, que debe ser superior a 2,5 cm para evitar recirculación, y el diseño y material de las extensiones y conexiones, que deben ser muy resistentes para evitar roturas que suelen suponer la necesidad de cambiar el catéter. Existen catéteres impregnados en sulfadiazina, que parecen infectarse menos, pero tienen más reacciones cutáneas. No existen evidencias que apoyen su uso rutinario (véase capítulo 6.10). De cualquier forma, los estudios comparativos de diferentes tipos de catéteres17-20 no han logrado demostrar diferencias significativas, por lo que la hipertensión arterial o la diabetes son factores predictores mucho más importantes que el material y el diseño, sobre la función y duración de un catéter. 67 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 68 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR 6.3. INSERCIÓN DEL CATÉTER La inserción de un catéter vascular para hemodiálisis es una técnica no exenta de riesgos. La frecuen- cia de aparición de complicaciones es muy variable entre distintas unidades, dependiendo sobre todo de la experiencia y en menor grado de las condiciones del entorno en el que se implanta el catéter. NORMAS DE ACTUACIÓN 6.3.1. Los catéteres han de ser implantados por personal facultativo familiarizado con la técnica. 6.1.1. Evidencia B 6.3.2. Los CVC han de ser colocados en condiciones asépticas. Los CVC tunelizados han de ser colocados en una sala con control de imagen. 6.1.1. Evidencia B 6.3.3. La primera elección en la localización de un CVC tunelizado es la vena yugular interna derecha. 6.1.1. Evidencia A 6.3.4. En los pacientes que vayan a necesitar un AV permanente se evitará canalizar las venas subclavias. 6.1.1. Evidencia B 6.3.5. Si existe un AV en fase de maduración han de evitarse los catéteres en las venas yugulares o subclavias ipsilaterales. 6.1.1. Evidencia B 6.3.6. Los CVC para HD han de colocarse inmediatamente antes de su utilización y retirarse en cuanto dejen de ser necesarios. 6.1.1. Evidencia B 6.3.7. La punta del CVC debe situarse en la entrada de la aurícula para los no tunelizados, y en la propia aurícula derecha en los tunelizados. 6.1.1. Evidencia B RAZONAMIENTO Personal Los catéteres deben ser implantados por personal facultativo familiarizado con la técnica (nefrólogos, radiólogos vasculares o cirujanos) y que hayan demostrado suficiente experiencia. Algunos 68 autores cifran esta experiencia en al menos 50 cateterizaciones17-22. La utilización de técnicas guiadas por imagen en salas de radiología intervencionista aporta ventajas teóricas, aunque no existen series que demuestren una menor morbilidad asociada a su uso. Sin embargo, la progresiva implicación de los radiólogos en este campo23 se ha traducido en buenos resultados, aunque li- 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 69 CATÉTERES VENOSOS CENTRALES mitados a países en los que previamente los colocaban los cirujanos24-31. Estas series son casi siempre secuenciales y no aclaran totalmente si los mejores resultados se deben al personal, a los medios técnicos de control por imagen o a la mayor experiencia alcanzada. Lugar Condicionado a menudo por la utilización de sistemas de imagen para control de la inserción, los CVC tunelizados se deben colocar en una sala con condiciones asépticas. La colocación de catéteres femorales en la propia cama del paciente debe evitarse siempre que sea posible, tanto por asepsia como por las dificultades técnicas derivadas de la poca rigidez del colchón y de la mala postura del médico que realiza la inserción. Se ha señalado que la utilización de salas de radiología intervencionista reduce las complicaciones, los costes y las estancias hospitalarias24-30. Localización Las venas generalmente canalizadas son, por este orden, venas yugulares interna derecha e izquierda, venas yugulares externas, venas subclavias derecha e izquierda y venas femorales derecha e izquierda. Excepcionalmente se ha utilizado la vena cava inferior, vena safena y la arteria aorta por punción translumbar. La vena yugular interna es la vena elegida más frecuentemente debido a su fácil accesibilidad y al menor número de complicaciones. El segundo lugar de elección está sujeto a controversia y debe consensuarse en función de las características anatómicas y funcionales del paciente. En la ERC, la vena subclavia debe canalizarse sólo cuando las demás vías hayan sido agotadas, ya que se asocia con aumento de incidencia de estenosis13,14-22,32-35. En los casos en que se vaya a realizar un AV en un brazo concreto debe evitarse la utilización de las yugulares (y mucho menos la subclavia) de ese lado. La flebografía previa es muy recomendable en los casos en que se hayan colocado catéteres o se hayan realizado AV previos24,32-34. Para evitar acodamientos del catéter en el caso de los CVC tunelizados y molestias al mover el cuello en el caso de los no tunelizados, es recomendable el abordaje de la yugular en su parte baja, por detrás del esternocleidomastoideo o por el hueco entre las inserciones esternal y clavicular de este músculo. Momento Los CVC no tunelizados deben colocarse en el mismo día que vayan a ser utilizados para la HD25. Los CVC tunelizados pueden colocarse inmediatamente antes de ser utilizados, pero parece prudente hacerlo 24 a 48 horas antes13-18. Los catéteres de poliuretano utilizados inmediatamente tras su colocación presentan a menudo dificultades de alcanzar un flujo adecuado, que desaparecen espontáneamente a las 24 horas. Técnica La técnica empleada suele ser similar en función de la vena a canalizar, aunque varía según el tipo de catéter a emplear. Una vez localizada e identificada la vena, y tras el empleo de antisépticos (clorhexidina al 0,5 a 2%, o povidona al 70%, dejándola actuar al menos 3 min), se anestesia la piel y el tejido circundante. Se inserta una aguja núm. 21 y una vez localizada la vena se introduce una guía metálica a través de la misma. En un paso posterior se retira la aguja, se introduce un dilatador y posteriormente el catéter a utilizar. Finalmente, tras comprobar el correcto funcionamiento del catéter, se fija a la piel con seda y se sella con heparina sódica según las recomendaciones del fabricante del catéter. La tunelización subcutánea se realiza desde el lugar de punción hasta el lugar de salida al exterior (generalmente en la parte anterior y superior del tórax si se trata de vena yugular o subclavia y en abdomen si se trata de femoral o cava inferior). La tunelización varía según el catéter utilizado, realizándose la tunelización previa a la inserción vascular en los catéteres de una sola pieza (la mayoría de los de doble luz), o posteriormente a la inserción del mismo en los que tienen extensiones que se montan a posteriori. Debe evitarse la colocación de CVC ipsilaterales a donde se realizó recientemente un AV, ya que el riesgo de estenosis comprometerá el futuro desarrollo y funcionamiento del acceso13-23,34. Existen consideraciones especiales para determinados catéteres. En los CVC tunelizados se debe calcular y señalar la posición del orificio cutáneo antes de la inserción, con el paciente en bipedestación, para evitar la tracción del catéter por la caída ortostática del pliegue cutáneo que se produce en obesos36,37. La distancia del anillo de fijación interno a la piel debe ser de unos 2 cm para catéteres de poliuretano y 1 a 1,5 cm para los de silicona (más elásticos), teniendo en cuenta las longitudes del catéter para que la punta se sitúe en la unión de la cava superior con 69 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 70 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR la aurícula derecha, evitando que toque la válvula tricúspide. Las complicaciones arrítmicas e incluso de perforación cardíaca se han descrito con catéteres no tunelizados, generalmente de polietileno y con punta aguda38-41. La salida cutánea del catéter debe ser craneocaudal42, preferiblemente en zonas paramediales, evitando la proximidad de las axilas para prevenir tracciones accidentales del catéter. 70 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 71 CATÉTERES VENOSOS CENTRALES 6.4. CONTROL DE LA CATETERIZACIÓN El empleo de técnicas de imagen (ecografía, fluoroscopia, etc.) es altamente recomendable. Nadie duda de que si se dispone de un apoyo de imagen debe ser utilizado, pero en muchos hospitales no es fácil el acceso a estas técnicas, sobre todo por la premura con la que habitualmente se deben colocar los CVC para HD. Nos limitamos a señalar las evidencias de que actualmente se disponen, insistiendo en que el "efecto centro" es muy importante en estos temas26. NORMAS DE ACTUACIÓN 6.4.1. El uso de la Ultrasonografía reduce las tasas de complicaciones asociadas a la punción venosa (RR de 0,22) y la de fracasos de la colocación. 6.1.1. Evidencias C y A 6.4.2. La posición de la punta del catéter debe ser comprobada por fluoroscopia o radiografía en los casos en que se aprecie disfunción del catéter durante su uso. La recolocación no debe diferirse, por lo que el control radiológico debe ser precoz. 6.1.1. Evidencias A y B 6.4.3. La realización de una radiografía de tórax tras la colocación de catéteres no tunelizados es aconsejable aunque no se sospechen complicaciones o malposición. 6.1.1. Evidencia A RAZONAMIENTO Eco-Doppler Algunos autores han demostrado un 27% de variaciones anatómicas de la vena yugular interna respecto a la arteria carótida43 y otros han reflejado la ausencia o la trombosis total de la vena yugular interna en el 18% de los pacientes en diálisis cuando han sido examinados con ultrasonidos13. Tras los resultados de un metaanálisis que demuestran una reducción considerable del número de complicaciones con la utilización de ultrasonografía frente a otras técnicas (riesgo relativo 0,22), parece recomendable la utilización de eco-Doppler para la identificación en tiempo real de las venas a cateterizar con el objeto de minimizar las complicaciones derivadas de la punción44. Fluoroscopia En el caso de implantar un catéter tunelizado es conveniente realizar un control fluoroscópico para comprobar la localización de la punta del catéter: en el caso de catéteres no tunelizados se recomienda en la unión de la aurícula derecha y la vena cava superior y en tunelizados en aurícula derecha. Es necesario comprobar su correcta ubicación en inspiración forzada, ya que en determinados pacientes dicha posición puede variar y ser una causa de disfunción del catéter. Cuando son dos los catéteres (Tesio, Twin), la punta del catéter venoso debe estar situada en la aurícula derecha y la del catéter arterial en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha dejando entre los extremos de los catéteres una distancia de 4 cm para evitar recirculación13,17-20. Algún autor recomienda en pacientes obesos o con grandes mamas la colocación de ambas puntas del catéter en aurícula derecha20. La colocación del catéter arterial en vena cava inferior junto a la salida de la suprahepática es una opción interesante en pacientes obesos o broncópatas, para asegurar un mejor flujo. Cuando se emplean catéteres no tunelizados la correcta ubicación de la punta del catéter es en la vena cava superior, ya que, de71 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 72 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR bido al material con el que están fabricados y que les confiere una gran rigidez, pueden perforar la aurícula13. Radiografía de tórax postinserción En todos los casos en los que se canalicen venas subclavias o yugulares es conveniente realizar una radiografía de tórax para descartar complicaciones y comprobar la correcta ubicación del catéter. Sin embargo, si la utilización para diálisis es inmediata, los flujos y presiones son adecuados y la inserción cursó sin complicaciones clínicas, no es imprescindible el control radiológico previo. En los casos de catéter tunelizado, el control de la posición de la punta antes de que el anillo de dacron cicatrice permite movilizar el catéter y que se fije en una nueva posición. 72 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 73 CATÉTERES VENOSOS CENTRALES 6.5. MANIPULACIÓN NORMAS DE ACTUACIÓN 6.5.1. Los catéteres vasculares para hemodiálisis únicamente deben ser usados para realizar las sesiones de hemodiálisis. 6.1.1. Evidencia B 6.5.2. Las conexiones y desconexiones deberán ser realizadas únicamente por personal especializado de las unidades de diálisis. 6.1.1. Evidencia B 6.5.3. Las maniobras de conexión y desconexión se realizarán bajo medidas universales de asepsia. 6.1.1. Evidencia A 6.5.4. Los cuidados de la piel junto al catéter son esenciales. No se recomiendan los antisépticos alcohólicos, ni las pomadas, ni los apósitos no transpirables. 6.1.1. Evidencia B 6.5.5. El sellado de las luces del catéter entre dos sesiones de diálisis se hace habitualmente con heparina, que se extrae al comienzo de cada diálisis. Otros agentes como el citrato, la poligelina o la urokinasa son igualmente efectivos, pero mucho más caros. 6.1.1. Evidencia B RAZONAMIENTO Los CVC para HD a veces son la única opción para dializar a un paciente, y en cualquier caso condicionan la supervivencia del mismo. Por ello no deben ser manipulados por personal no especializado ni se deben utilizar para nada diferente a las conexiones al circuito de hemodiálisis. La asepsia es esencial, ya que su infección supone habitualmente la retirada y sustitución del catéter en un paciente con vías de acceso limitadas. El punto de inserción cutáneo o en su caso el túnel subcutáneo debe revisarse en cada diálisis buscando puntos de dolor, inflamación o supuración. Son útiles los apósitos transparentes para evitar las curas innecesarias. Se debe recomendar al paciente que notifique al personal sanitario encargado de su cuidado cual- quier cambio en el punto de inserción del catéter o nuevas molestias. Los registros de enfermería deben incluir el nombre del profesional que colocó el catéter, la fecha y hora de inserción y cualquier reemplazo y manipulación efectuada en el mismo, en un lugar visible de la historia clínica o registro de enfermería. Para la manipulación de las conexiones, conexión al circuito de diálisis y sellado del catéter al final de la misma, se recomienda efectuar un lavado higiénico de las manos y utilizar campo y guantes estériles. Tanto el paciente como el personal usarán mascarilla. Es conveniente utilizar un doble apósito, para el orificio de salida cutáneo, y para los extremos del catéter, pinzas y tapones. Se considera que los apósitos de los catéteres no tunelizados deberían cambiarse cada dos días si son de gasa, y cada semana si son transparentes transpirables (hay que evitar al 73