array:19 [
  "pii" => "X0211699505030762"
  "issn" => "02116995"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2005-02-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2005;25 Supl 1:64-92"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 19287
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 289
      "HTML" => 16771
      "PDF" => 2227
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X0211699505030754"
    "issn" => "02116995"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-02-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2005;25 Supl 1:93-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 6255
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 277
        "HTML" => 4618
        "PDF" => 1360
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Indicadores de calidad"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "93"
          "paginaFinal" => "97"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "F. Álvarez Ude, M. Angoso, D. Arenas, G. Barril, C. Caramelo, R. Delgado, F. García López, J. García Valdecasas, E. Gruss, P. Jiménez Almonacid, K. Ló"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "F. Álvarez Ude, M. Angoso, D. Arenas, G. Barril, C. Caramelo, R. Delgado, F. García López, J. García Valdecasas, E. Gruss, P. Jiménez Almonacid, K. Ló"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699505030754?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/00000025000000S1/v0_201502091331/X0211699505030754/v0_201502091331/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X0211699505030770"
    "issn" => "02116995"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-02-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2005;25 Supl 1:48-63"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 12396
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 294
        "HTML" => 10587
        "PDF" => 1515
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Tratamiento de las complicaciones del acceso vascular"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "48"
          "paginaFinal" => "63"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J. A. Rodríguez Hernández, E. González Parra, J. M.ª Gutiérrez Julián, A. Segarra Medrano, B. Almirante, M.ª T. Martínez, J. Arrieta, C. Fernández Riv"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "J. A. Rodríguez Hernández, E. González Parra, J. M.ª Gutiérrez Julián, A. Segarra Medrano, B. Almirante, M.ª T. Martínez, J. Arrieta, C. Fernández Riv"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699505030770?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/00000025000000S1/v0_201502091331/X0211699505030770/v0_201502091331/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:8 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Catéteres venosos centrales"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "64"
        "paginaFinal" => "92"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "autoresLista" => "J. A. Rodríguez Hernández, E. González Parra, J. M.ª Gutiérrez Julián, A. Segarra Medrano, B. Almirante, M.ª T. Martínez, J. Arrieta, C. Fernández Riv"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "nombre" => "J. A. Rodríguez Hernández, E. González Parra, J. M.ª Gutiérrez Julián, A. Segarra Medrano, B. Almirante, M.ª T. Martínez, J. Arrieta, C. Fernández Riv"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 3/2/05 17:23 Página 64 NEFROLOGÍA. Volumen 25. Suplemento 1. 2005 CAPÍTULO 6 Catéteres venosos centrales 6.1. INDICACIONES NORMAS DE ACTUACIÓN La utilización de catéteres venosos centrales (CVC) para HD no es una primera opción como AV, pero pueden estar indicados en situaciones clínicas concretas: 6.1.1. Fracaso renal agudo o crónico agudizado en el que se precise un AV para HD de forma urgente. 6.1.1. Evidencia A 6.1.2. Necesidad de HD con AV permanente en fase de maduración o complicada sin posibilidad de punción, a la espera de nuevo AV. 6.1.1. Evidencia A 6.1.3. Imposibilidad o dificultad de realización de un AV adecuado, ya sea por mal lecho arterial o por falta de desarrollo venoso. 6.1.1. Evidencia B 6.1.4. Hemodiálisis por períodos cortos en espera de trasplante renal de vivo. 6.1.1. Evidencia C 6.1.5. Pacientes con circunstancias especiales: esperanza de vida inferior a un año, estado cardiovascular que contraindique la realización de AV, deseo expreso del paciente, etc. 6.1.1. Evidencia C RAZONAMIENTO La hemodiálisis de mantenimiento es una modalidad de tratamiento sustitutivo renal que requiere de un acceso vascular de larga duración. Dicho acceso se consigue con la realización de una fístula arteriovenosa autóloga o protésica. El empleo de catéteres en las venas centrales constituye una alternativa al AV permanente, ya que proporciona un acceso al torrente circulatorio de forma rápida y permite la realización de una diálisis eficaz. 64 En EE.UU., más de 200.000 personas necesitan HD, estimándose que alrededor de 250.000 catéteres son insertados al año. Por otro lado, un 60% de los pacientes que inician diálisis lo hacen mediante un catéter y un 30% de los que reciben diálisis de mantenimiento lo hacen con un catéter1. En Europa la incidencia es menor, oscilando entre un 15 y 50%2. Un reciente estudio sobre la distribución del AV en España demostró que los CVC constituyen el primer acceso vascular, estimándose una implantación anual de 12.000 (CVC), en su mayoría tempo- 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 65 CATÉTERES VENOSOS CENTRALES rales (60%), si bien el acceso definitivo es la fístula arteriovenosa en el 81% de los casos3. La utilización de CVC como AV definitivo para HD no debe considerarse como primera opción, ya que existen otros accesos que ofrecen mejores resultados y menor grado de complicaciones4-8. Por lo tanto, deberán ser utilizados sólo en aquellos pacientes en los que no sea posible el uso de una FAVI o prótesis arteriovenosa, ya sea por imposibilidad de creación (por ausencia de arterias con un flujo adecuado) o en espera de desarrollo adecuado, en pacientes con contraindicación para diálisis peritoneal, ante un fracaso renal agudo, a la espera de un trasplante renal o en aquellos que, por circunstancias especiales (enfermedad maligna, estado cardiovascular), deseen o sea necesario dicho acceso9. 65 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 66 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR 6.2. SELECCIÓN DEL CATÉTER NORMAS DE ACTUACIÓN 6.2.1. Los catéteres no tunelizados se asocian con mayores tasas de complicaciones, por lo que su uso se reservará para períodos de tiempo previstos inferiores a tres semanas. 6.1.1. Evidencia B 6.2.2. La longitud será la menor posible, para maximizar el flujo obtenido. Se recomiendan tramos intravasculares de 15 cm en yugular derecha, 20 cm en yugular izquierda, y de 20 a 25 cm en femorales. 6.1.1. Evidencia B 6.2.3. El calibre será suficiente para garantizar un flujo adecuado para la HD. En catéteres de doble luz para adultos se recomiendan 11 o 12 F para no tunelizados y de 13 a 15 F para tunelizados. 6.1.1. Evidencia B RAZONAMIENTO Existen discrepancias en la literatura a la hora de clasificar los CVC para HD. Se recomienda clasificarlos en no tunelizados (para un uso inferior a 34 semanas) y tunelizados cuando se pretenda una utilización mayor de cuatro semanas. La razón de esta división se basa en el hallazgo de un mayor número de complicaciones infecciosas en los catéteres no tunelizados10,11, por lo que estos catéteres se reservan para pacientes que necesiten HD por fracaso renal agudo en los que sea previsible una utilización inferior a tres semanas, período a partir del cual aumenta la incidencia de infecciones12. Los CVC no tunelizados suelen ser semirrígidos, de poliuretano, oscilando su longitud entre 15 y 25 cm. Su forma es recta, con extensiones rectas o curvadas según la vena a canalizar (curvadas para yugular y subclavia y rectas en femoral). El CVC para implantación en femoral debe tener un mínimo de 19 cm de longitud para evitar recirculación y problemas de flujo. Tienen la ventaja de que pueden ser colocados en la cama del paciente y ser utilizados de forma inmediata. Los CVC tunelizados suelen ser de silicona y de poliuretano o de copolímeros (carbotano), con longitud variable según la vena a canalizar y el tipo de catéter. Suelen llevar un ro66 dete de dacron o poliéster en su parte extravascular que tiene como objeto provocar fibrosis para impedir el paso de agentes infecciosos y actuar como anclaje. Deben ser colocados en salas especiales (quirófano, sala de radiología, etc.), y aunque pueden ser usados inmediatamente, parece prudente esperar 24-48 horas antes de su uso13,14. Existen otros catéteres de polietileno o teflón, pero no suelen ser utilizados actualmente. El material utilizado para la fabricación de los catéteres es importante, ya que existen determinadas soluciones antibióticas o antisépticas que se usan habitualmente y que son incompatibles con el mismo. El alcohol, el polietilenglicol que contiene la crema de mupirocina o la povidona iodada interfieren con el poliuretano y pueden romper el catéter. La povidona iodada también interfiere con la silicona, produciendo su degradación y rotura16. La longitud del catéter varía según la vena a canalizar y se acepta generalmente una longitud de 15 cm para catéteres en yugular interna derecha, de 20 cm para yugular interna izquierda y de 20 a 24 cm en vena femoral. El diámetro externo del catéter oscila entre 11 y 14 French. La porción extravascular en los tunelizados suele ser de unos 8 a 10 cm15. La longitud total excesiva reduce los flujos, y por tanto, la calidad de la diálisis. 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 67 CATÉTERES VENOSOS CENTRALES El diseño de los catéteres puede ser con ambas luces simétricas (en doble D o en doble O, también llamado cañón de escopeta). También existen diseños con la luz arterial circular y la venosa en semiluna. Las luces de sección circular tienen la ventaja de no colapsarse en los acodamientos o ante presiones muy negativas. Como desventaja, el calibre interno suele ser menor para un mismo calibre externo. La mejoría de los materiales modernos (poliuretano, copolímeros, etc.) ha mejorado los calibres internos y, por tanto, los flujos obtenidos sin aumentar el calibre externo. Los diseños precurvados minimizan el riesgo de acodamientos, pero implican una colocación de la punta a una distancia fija de la curva que rodea la clavícula, y por tanto pueden no ser adecuados para pacientes con talla no estándar. Los nuevos copolímeros pudieran ser materiales menos trombogénicos, pero no disponemos de estudios aleatorizados al respecto. Otras características del diseño son el orificio lateral del extremo arterial, cuya utilidad es muy debatida, la distancia entre orificios arterial y venoso, que debe ser superior a 2,5 cm para evitar recirculación, y el diseño y material de las extensiones y conexiones, que deben ser muy resistentes para evitar roturas que suelen suponer la necesidad de cambiar el catéter. Existen catéteres impregnados en sulfadiazina, que parecen infectarse menos, pero tienen más reacciones cutáneas. No existen evidencias que apoyen su uso rutinario (véase capítulo 6.10). De cualquier forma, los estudios comparativos de diferentes tipos de catéteres17-20 no han logrado demostrar diferencias significativas, por lo que la hipertensión arterial o la diabetes son factores predictores mucho más importantes que el material y el diseño, sobre la función y duración de un catéter. 67 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 68 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR 6.3. INSERCIÓN DEL CATÉTER La inserción de un catéter vascular para hemodiálisis es una técnica no exenta de riesgos. La frecuen- cia de aparición de complicaciones es muy variable entre distintas unidades, dependiendo sobre todo de la experiencia y en menor grado de las condiciones del entorno en el que se implanta el catéter. NORMAS DE ACTUACIÓN 6.3.1. Los catéteres han de ser implantados por personal facultativo familiarizado con la técnica. 6.1.1. Evidencia B 6.3.2. Los CVC han de ser colocados en condiciones asépticas. Los CVC tunelizados han de ser colocados en una sala con control de imagen. 6.1.1. Evidencia B 6.3.3. La primera elección en la localización de un CVC tunelizado es la vena yugular interna derecha. 6.1.1. Evidencia A 6.3.4. En los pacientes que vayan a necesitar un AV permanente se evitará canalizar las venas subclavias. 6.1.1. Evidencia B 6.3.5. Si existe un AV en fase de maduración han de evitarse los catéteres en las venas yugulares o subclavias ipsilaterales. 6.1.1. Evidencia B 6.3.6. Los CVC para HD han de colocarse inmediatamente antes de su utilización y retirarse en cuanto dejen de ser necesarios. 6.1.1. Evidencia B 6.3.7. La punta del CVC debe situarse en la entrada de la aurícula para los no tunelizados, y en la propia aurícula derecha en los tunelizados. 6.1.1. Evidencia B RAZONAMIENTO Personal Los catéteres deben ser implantados por personal facultativo familiarizado con la técnica (nefrólogos, radiólogos vasculares o cirujanos) y que hayan demostrado suficiente experiencia. Algunos 68 autores cifran esta experiencia en al menos 50 cateterizaciones17-22. La utilización de técnicas guiadas por imagen en salas de radiología intervencionista aporta ventajas teóricas, aunque no existen series que demuestren una menor morbilidad asociada a su uso. Sin embargo, la progresiva implicación de los radiólogos en este campo23 se ha traducido en buenos resultados, aunque li- 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 69 CATÉTERES VENOSOS CENTRALES mitados a países en los que previamente los colocaban los cirujanos24-31. Estas series son casi siempre secuenciales y no aclaran totalmente si los mejores resultados se deben al personal, a los medios técnicos de control por imagen o a la mayor experiencia alcanzada. Lugar Condicionado a menudo por la utilización de sistemas de imagen para control de la inserción, los CVC tunelizados se deben colocar en una sala con condiciones asépticas. La colocación de catéteres femorales en la propia cama del paciente debe evitarse siempre que sea posible, tanto por asepsia como por las dificultades técnicas derivadas de la poca rigidez del colchón y de la mala postura del médico que realiza la inserción. Se ha señalado que la utilización de salas de radiología intervencionista reduce las complicaciones, los costes y las estancias hospitalarias24-30. Localización Las venas generalmente canalizadas son, por este orden, venas yugulares interna derecha e izquierda, venas yugulares externas, venas subclavias derecha e izquierda y venas femorales derecha e izquierda. Excepcionalmente se ha utilizado la vena cava inferior, vena safena y la arteria aorta por punción translumbar. La vena yugular interna es la vena elegida más frecuentemente debido a su fácil accesibilidad y al menor número de complicaciones. El segundo lugar de elección está sujeto a controversia y debe consensuarse en función de las características anatómicas y funcionales del paciente. En la ERC, la vena subclavia debe canalizarse sólo cuando las demás vías hayan sido agotadas, ya que se asocia con aumento de incidencia de estenosis13,14-22,32-35. En los casos en que se vaya a realizar un AV en un brazo concreto debe evitarse la utilización de las yugulares (y mucho menos la subclavia) de ese lado. La flebografía previa es muy recomendable en los casos en que se hayan colocado catéteres o se hayan realizado AV previos24,32-34. Para evitar acodamientos del catéter en el caso de los CVC tunelizados y molestias al mover el cuello en el caso de los no tunelizados, es recomendable el abordaje de la yugular en su parte baja, por detrás del esternocleidomastoideo o por el hueco entre las inserciones esternal y clavicular de este músculo. Momento Los CVC no tunelizados deben colocarse en el mismo día que vayan a ser utilizados para la HD25. Los CVC tunelizados pueden colocarse inmediatamente antes de ser utilizados, pero parece prudente hacerlo 24 a 48 horas antes13-18. Los catéteres de poliuretano utilizados inmediatamente tras su colocación presentan a menudo dificultades de alcanzar un flujo adecuado, que desaparecen espontáneamente a las 24 horas. Técnica La técnica empleada suele ser similar en función de la vena a canalizar, aunque varía según el tipo de catéter a emplear. Una vez localizada e identificada la vena, y tras el empleo de antisépticos (clorhexidina al 0,5 a 2%, o povidona al 70%, dejándola actuar al menos 3 min), se anestesia la piel y el tejido circundante. Se inserta una aguja núm. 21 y una vez localizada la vena se introduce una guía metálica a través de la misma. En un paso posterior se retira la aguja, se introduce un dilatador y posteriormente el catéter a utilizar. Finalmente, tras comprobar el correcto funcionamiento del catéter, se fija a la piel con seda y se sella con heparina sódica según las recomendaciones del fabricante del catéter. La tunelización subcutánea se realiza desde el lugar de punción hasta el lugar de salida al exterior (generalmente en la parte anterior y superior del tórax si se trata de vena yugular o subclavia y en abdomen si se trata de femoral o cava inferior). La tunelización varía según el catéter utilizado, realizándose la tunelización previa a la inserción vascular en los catéteres de una sola pieza (la mayoría de los de doble luz), o posteriormente a la inserción del mismo en los que tienen extensiones que se montan a posteriori. Debe evitarse la colocación de CVC ipsilaterales a donde se realizó recientemente un AV, ya que el riesgo de estenosis comprometerá el futuro desarrollo y funcionamiento del acceso13-23,34. Existen consideraciones especiales para determinados catéteres. En los CVC tunelizados se debe calcular y señalar la posición del orificio cutáneo antes de la inserción, con el paciente en bipedestación, para evitar la tracción del catéter por la caída ortostática del pliegue cutáneo que se produce en obesos36,37. La distancia del anillo de fijación interno a la piel debe ser de unos 2 cm para catéteres de poliuretano y 1 a 1,5 cm para los de silicona (más elásticos), teniendo en cuenta las longitudes del catéter para que la punta se sitúe en la unión de la cava superior con 69 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 70 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR la aurícula derecha, evitando que toque la válvula tricúspide. Las complicaciones arrítmicas e incluso de perforación cardíaca se han descrito con catéteres no tunelizados, generalmente de polietileno y con punta aguda38-41. La salida cutánea del catéter debe ser craneocaudal42, preferiblemente en zonas paramediales, evitando la proximidad de las axilas para prevenir tracciones accidentales del catéter. 70 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 71 CATÉTERES VENOSOS CENTRALES 6.4. CONTROL DE LA CATETERIZACIÓN El empleo de técnicas de imagen (ecografía, fluoroscopia, etc.) es altamente recomendable. Nadie duda de que si se dispone de un apoyo de imagen debe ser utilizado, pero en muchos hospitales no es fácil el acceso a estas técnicas, sobre todo por la premura con la que habitualmente se deben colocar los CVC para HD. Nos limitamos a señalar las evidencias de que actualmente se disponen, insistiendo en que el "efecto centro" es muy importante en estos temas26. NORMAS DE ACTUACIÓN 6.4.1. El uso de la Ultrasonografía reduce las tasas de complicaciones asociadas a la punción venosa (RR de 0,22) y la de fracasos de la colocación. 6.1.1. Evidencias C y A 6.4.2. La posición de la punta del catéter debe ser comprobada por fluoroscopia o radiografía en los casos en que se aprecie disfunción del catéter durante su uso. La recolocación no debe diferirse, por lo que el control radiológico debe ser precoz. 6.1.1. Evidencias A y B 6.4.3. La realización de una radiografía de tórax tras la colocación de catéteres no tunelizados es aconsejable aunque no se sospechen complicaciones o malposición. 6.1.1. Evidencia A RAZONAMIENTO Eco-Doppler Algunos autores han demostrado un 27% de variaciones anatómicas de la vena yugular interna respecto a la arteria carótida43 y otros han reflejado la ausencia o la trombosis total de la vena yugular interna en el 18% de los pacientes en diálisis cuando han sido examinados con ultrasonidos13. Tras los resultados de un metaanálisis que demuestran una reducción considerable del número de complicaciones con la utilización de ultrasonografía frente a otras técnicas (riesgo relativo 0,22), parece recomendable la utilización de eco-Doppler para la identificación en tiempo real de las venas a cateterizar con el objeto de minimizar las complicaciones derivadas de la punción44. Fluoroscopia En el caso de implantar un catéter tunelizado es conveniente realizar un control fluoroscópico para comprobar la localización de la punta del catéter: en el caso de catéteres no tunelizados se recomienda en la unión de la aurícula derecha y la vena cava superior y en tunelizados en aurícula derecha. Es necesario comprobar su correcta ubicación en inspiración forzada, ya que en determinados pacientes dicha posición puede variar y ser una causa de disfunción del catéter. Cuando son dos los catéteres (Tesio, Twin), la punta del catéter venoso debe estar situada en la aurícula derecha y la del catéter arterial en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha dejando entre los extremos de los catéteres una distancia de 4 cm para evitar recirculación13,17-20. Algún autor recomienda en pacientes obesos o con grandes mamas la colocación de ambas puntas del catéter en aurícula derecha20. La colocación del catéter arterial en vena cava inferior junto a la salida de la suprahepática es una opción interesante en pacientes obesos o broncópatas, para asegurar un mejor flujo. Cuando se emplean catéteres no tunelizados la correcta ubicación de la punta del catéter es en la vena cava superior, ya que, de71 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 72 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR bido al material con el que están fabricados y que les confiere una gran rigidez, pueden perforar la aurícula13. Radiografía de tórax postinserción En todos los casos en los que se canalicen venas subclavias o yugulares es conveniente realizar una radiografía de tórax para descartar complicaciones y comprobar la correcta ubicación del catéter. Sin embargo, si la utilización para diálisis es inmediata, los flujos y presiones son adecuados y la inserción cursó sin complicaciones clínicas, no es imprescindible el control radiológico previo. En los casos de catéter tunelizado, el control de la posición de la punta antes de que el anillo de dacron cicatrice permite movilizar el catéter y que se fije en una nueva posición. 72 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 73 CATÉTERES VENOSOS CENTRALES 6.5. MANIPULACIÓN NORMAS DE ACTUACIÓN 6.5.1. Los catéteres vasculares para hemodiálisis únicamente deben ser usados para realizar las sesiones de hemodiálisis. 6.1.1. Evidencia B 6.5.2. Las conexiones y desconexiones deberán ser realizadas únicamente por personal especializado de las unidades de diálisis. 6.1.1. Evidencia B 6.5.3. Las maniobras de conexión y desconexión se realizarán bajo medidas universales de asepsia. 6.1.1. Evidencia A 6.5.4. Los cuidados de la piel junto al catéter son esenciales. No se recomiendan los antisépticos alcohólicos, ni las pomadas, ni los apósitos no transpirables. 6.1.1. Evidencia B 6.5.5. El sellado de las luces del catéter entre dos sesiones de diálisis se hace habitualmente con heparina, que se extrae al comienzo de cada diálisis. Otros agentes como el citrato, la poligelina o la urokinasa son igualmente efectivos, pero mucho más caros. 6.1.1. Evidencia B RAZONAMIENTO Los CVC para HD a veces son la única opción para dializar a un paciente, y en cualquier caso condicionan la supervivencia del mismo. Por ello no deben ser manipulados por personal no especializado ni se deben utilizar para nada diferente a las conexiones al circuito de hemodiálisis. La asepsia es esencial, ya que su infección supone habitualmente la retirada y sustitución del catéter en un paciente con vías de acceso limitadas. El punto de inserción cutáneo o en su caso el túnel subcutáneo debe revisarse en cada diálisis buscando puntos de dolor, inflamación o supuración. Son útiles los apósitos transparentes para evitar las curas innecesarias. Se debe recomendar al paciente que notifique al personal sanitario encargado de su cuidado cual- quier cambio en el punto de inserción del catéter o nuevas molestias. Los registros de enfermería deben incluir el nombre del profesional que colocó el catéter, la fecha y hora de inserción y cualquier reemplazo y manipulación efectuada en el mismo, en un lugar visible de la historia clínica o registro de enfermería. Para la manipulación de las conexiones, conexión al circuito de diálisis y sellado del catéter al final de la misma, se recomienda efectuar un lavado higiénico de las manos y utilizar campo y guantes estériles. Tanto el paciente como el personal usarán mascarilla. Es conveniente utilizar un doble apósito, para el orificio de salida cutáneo, y para los extremos del catéter, pinzas y tapones. Se considera que los apósitos de los catéteres no tunelizados deberían cambiarse cada dos días si son de gasa, y cada semana si son transparentes transpirables (hay que evitar al 73 "
    "pdfFichero" => "P7-E241-S141-A3200.pdf"
    "tienePdf" => true
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/00000025000000S1/v0_201502091331/X0211699505030762/v0_201502091331/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35341"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Artículo"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/00000025000000S1/v0_201502091331/X0211699505030762/v0_201502091331/es/P7-E241-S141-A3200.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699505030762?idApp=UINPBA000064"
]
Compartir
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Catéteres venosos centrales
J. A. Rodríguez Hernández, E. González Parra, J. M.ª Gutiérrez Julián, A. Segarra Medrano, B. Almirante, M.ª T. Martínez, J. Arrieta, C. Fernández Riv
Leído
51274
Veces
se ha leído el artículo
10868
Total PDF
40406
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:19 [
  "pii" => "X0211699505030762"
  "issn" => "02116995"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2005-02-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2005;25 Supl 1:64-92"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 19287
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 289
      "HTML" => 16771
      "PDF" => 2227
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X0211699505030754"
    "issn" => "02116995"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-02-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2005;25 Supl 1:93-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 6255
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 277
        "HTML" => 4618
        "PDF" => 1360
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Indicadores de calidad"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "93"
          "paginaFinal" => "97"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "F. Álvarez Ude, M. Angoso, D. Arenas, G. Barril, C. Caramelo, R. Delgado, F. García López, J. García Valdecasas, E. Gruss, P. Jiménez Almonacid, K. Ló"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "F. Álvarez Ude, M. Angoso, D. Arenas, G. Barril, C. Caramelo, R. Delgado, F. García López, J. García Valdecasas, E. Gruss, P. Jiménez Almonacid, K. Ló"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699505030754?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/00000025000000S1/v0_201502091331/X0211699505030754/v0_201502091331/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X0211699505030770"
    "issn" => "02116995"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-02-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2005;25 Supl 1:48-63"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 12396
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 294
        "HTML" => 10587
        "PDF" => 1515
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Tratamiento de las complicaciones del acceso vascular"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "48"
          "paginaFinal" => "63"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J. A. Rodríguez Hernández, E. González Parra, J. M.ª Gutiérrez Julián, A. Segarra Medrano, B. Almirante, M.ª T. Martínez, J. Arrieta, C. Fernández Riv"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "J. A. Rodríguez Hernández, E. González Parra, J. M.ª Gutiérrez Julián, A. Segarra Medrano, B. Almirante, M.ª T. Martínez, J. Arrieta, C. Fernández Riv"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699505030770?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/00000025000000S1/v0_201502091331/X0211699505030770/v0_201502091331/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:8 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Catéteres venosos centrales"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "64"
        "paginaFinal" => "92"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "autoresLista" => "J. A. Rodríguez Hernández, E. González Parra, J. M.ª Gutiérrez Julián, A. Segarra Medrano, B. Almirante, M.ª T. Martínez, J. Arrieta, C. Fernández Riv"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "nombre" => "J. A. Rodríguez Hernández, E. González Parra, J. M.ª Gutiérrez Julián, A. Segarra Medrano, B. Almirante, M.ª T. Martínez, J. Arrieta, C. Fernández Riv"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 3/2/05 17:23 Página 64 NEFROLOGÍA. Volumen 25. Suplemento 1. 2005 CAPÍTULO 6 Catéteres venosos centrales 6.1. INDICACIONES NORMAS DE ACTUACIÓN La utilización de catéteres venosos centrales (CVC) para HD no es una primera opción como AV, pero pueden estar indicados en situaciones clínicas concretas: 6.1.1. Fracaso renal agudo o crónico agudizado en el que se precise un AV para HD de forma urgente. 6.1.1. Evidencia A 6.1.2. Necesidad de HD con AV permanente en fase de maduración o complicada sin posibilidad de punción, a la espera de nuevo AV. 6.1.1. Evidencia A 6.1.3. Imposibilidad o dificultad de realización de un AV adecuado, ya sea por mal lecho arterial o por falta de desarrollo venoso. 6.1.1. Evidencia B 6.1.4. Hemodiálisis por períodos cortos en espera de trasplante renal de vivo. 6.1.1. Evidencia C 6.1.5. Pacientes con circunstancias especiales: esperanza de vida inferior a un año, estado cardiovascular que contraindique la realización de AV, deseo expreso del paciente, etc. 6.1.1. Evidencia C RAZONAMIENTO La hemodiálisis de mantenimiento es una modalidad de tratamiento sustitutivo renal que requiere de un acceso vascular de larga duración. Dicho acceso se consigue con la realización de una fístula arteriovenosa autóloga o protésica. El empleo de catéteres en las venas centrales constituye una alternativa al AV permanente, ya que proporciona un acceso al torrente circulatorio de forma rápida y permite la realización de una diálisis eficaz. 64 En EE.UU., más de 200.000 personas necesitan HD, estimándose que alrededor de 250.000 catéteres son insertados al año. Por otro lado, un 60% de los pacientes que inician diálisis lo hacen mediante un catéter y un 30% de los que reciben diálisis de mantenimiento lo hacen con un catéter1. En Europa la incidencia es menor, oscilando entre un 15 y 50%2. Un reciente estudio sobre la distribución del AV en España demostró que los CVC constituyen el primer acceso vascular, estimándose una implantación anual de 12.000 (CVC), en su mayoría tempo- 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 65 CATÉTERES VENOSOS CENTRALES rales (60%), si bien el acceso definitivo es la fístula arteriovenosa en el 81% de los casos3. La utilización de CVC como AV definitivo para HD no debe considerarse como primera opción, ya que existen otros accesos que ofrecen mejores resultados y menor grado de complicaciones4-8. Por lo tanto, deberán ser utilizados sólo en aquellos pacientes en los que no sea posible el uso de una FAVI o prótesis arteriovenosa, ya sea por imposibilidad de creación (por ausencia de arterias con un flujo adecuado) o en espera de desarrollo adecuado, en pacientes con contraindicación para diálisis peritoneal, ante un fracaso renal agudo, a la espera de un trasplante renal o en aquellos que, por circunstancias especiales (enfermedad maligna, estado cardiovascular), deseen o sea necesario dicho acceso9. 65 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 66 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR 6.2. SELECCIÓN DEL CATÉTER NORMAS DE ACTUACIÓN 6.2.1. Los catéteres no tunelizados se asocian con mayores tasas de complicaciones, por lo que su uso se reservará para períodos de tiempo previstos inferiores a tres semanas. 6.1.1. Evidencia B 6.2.2. La longitud será la menor posible, para maximizar el flujo obtenido. Se recomiendan tramos intravasculares de 15 cm en yugular derecha, 20 cm en yugular izquierda, y de 20 a 25 cm en femorales. 6.1.1. Evidencia B 6.2.3. El calibre será suficiente para garantizar un flujo adecuado para la HD. En catéteres de doble luz para adultos se recomiendan 11 o 12 F para no tunelizados y de 13 a 15 F para tunelizados. 6.1.1. Evidencia B RAZONAMIENTO Existen discrepancias en la literatura a la hora de clasificar los CVC para HD. Se recomienda clasificarlos en no tunelizados (para un uso inferior a 34 semanas) y tunelizados cuando se pretenda una utilización mayor de cuatro semanas. La razón de esta división se basa en el hallazgo de un mayor número de complicaciones infecciosas en los catéteres no tunelizados10,11, por lo que estos catéteres se reservan para pacientes que necesiten HD por fracaso renal agudo en los que sea previsible una utilización inferior a tres semanas, período a partir del cual aumenta la incidencia de infecciones12. Los CVC no tunelizados suelen ser semirrígidos, de poliuretano, oscilando su longitud entre 15 y 25 cm. Su forma es recta, con extensiones rectas o curvadas según la vena a canalizar (curvadas para yugular y subclavia y rectas en femoral). El CVC para implantación en femoral debe tener un mínimo de 19 cm de longitud para evitar recirculación y problemas de flujo. Tienen la ventaja de que pueden ser colocados en la cama del paciente y ser utilizados de forma inmediata. Los CVC tunelizados suelen ser de silicona y de poliuretano o de copolímeros (carbotano), con longitud variable según la vena a canalizar y el tipo de catéter. Suelen llevar un ro66 dete de dacron o poliéster en su parte extravascular que tiene como objeto provocar fibrosis para impedir el paso de agentes infecciosos y actuar como anclaje. Deben ser colocados en salas especiales (quirófano, sala de radiología, etc.), y aunque pueden ser usados inmediatamente, parece prudente esperar 24-48 horas antes de su uso13,14. Existen otros catéteres de polietileno o teflón, pero no suelen ser utilizados actualmente. El material utilizado para la fabricación de los catéteres es importante, ya que existen determinadas soluciones antibióticas o antisépticas que se usan habitualmente y que son incompatibles con el mismo. El alcohol, el polietilenglicol que contiene la crema de mupirocina o la povidona iodada interfieren con el poliuretano y pueden romper el catéter. La povidona iodada también interfiere con la silicona, produciendo su degradación y rotura16. La longitud del catéter varía según la vena a canalizar y se acepta generalmente una longitud de 15 cm para catéteres en yugular interna derecha, de 20 cm para yugular interna izquierda y de 20 a 24 cm en vena femoral. El diámetro externo del catéter oscila entre 11 y 14 French. La porción extravascular en los tunelizados suele ser de unos 8 a 10 cm15. La longitud total excesiva reduce los flujos, y por tanto, la calidad de la diálisis. 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 67 CATÉTERES VENOSOS CENTRALES El diseño de los catéteres puede ser con ambas luces simétricas (en doble D o en doble O, también llamado cañón de escopeta). También existen diseños con la luz arterial circular y la venosa en semiluna. Las luces de sección circular tienen la ventaja de no colapsarse en los acodamientos o ante presiones muy negativas. Como desventaja, el calibre interno suele ser menor para un mismo calibre externo. La mejoría de los materiales modernos (poliuretano, copolímeros, etc.) ha mejorado los calibres internos y, por tanto, los flujos obtenidos sin aumentar el calibre externo. Los diseños precurvados minimizan el riesgo de acodamientos, pero implican una colocación de la punta a una distancia fija de la curva que rodea la clavícula, y por tanto pueden no ser adecuados para pacientes con talla no estándar. Los nuevos copolímeros pudieran ser materiales menos trombogénicos, pero no disponemos de estudios aleatorizados al respecto. Otras características del diseño son el orificio lateral del extremo arterial, cuya utilidad es muy debatida, la distancia entre orificios arterial y venoso, que debe ser superior a 2,5 cm para evitar recirculación, y el diseño y material de las extensiones y conexiones, que deben ser muy resistentes para evitar roturas que suelen suponer la necesidad de cambiar el catéter. Existen catéteres impregnados en sulfadiazina, que parecen infectarse menos, pero tienen más reacciones cutáneas. No existen evidencias que apoyen su uso rutinario (véase capítulo 6.10). De cualquier forma, los estudios comparativos de diferentes tipos de catéteres17-20 no han logrado demostrar diferencias significativas, por lo que la hipertensión arterial o la diabetes son factores predictores mucho más importantes que el material y el diseño, sobre la función y duración de un catéter. 67 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 68 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR 6.3. INSERCIÓN DEL CATÉTER La inserción de un catéter vascular para hemodiálisis es una técnica no exenta de riesgos. La frecuen- cia de aparición de complicaciones es muy variable entre distintas unidades, dependiendo sobre todo de la experiencia y en menor grado de las condiciones del entorno en el que se implanta el catéter. NORMAS DE ACTUACIÓN 6.3.1. Los catéteres han de ser implantados por personal facultativo familiarizado con la técnica. 6.1.1. Evidencia B 6.3.2. Los CVC han de ser colocados en condiciones asépticas. Los CVC tunelizados han de ser colocados en una sala con control de imagen. 6.1.1. Evidencia B 6.3.3. La primera elección en la localización de un CVC tunelizado es la vena yugular interna derecha. 6.1.1. Evidencia A 6.3.4. En los pacientes que vayan a necesitar un AV permanente se evitará canalizar las venas subclavias. 6.1.1. Evidencia B 6.3.5. Si existe un AV en fase de maduración han de evitarse los catéteres en las venas yugulares o subclavias ipsilaterales. 6.1.1. Evidencia B 6.3.6. Los CVC para HD han de colocarse inmediatamente antes de su utilización y retirarse en cuanto dejen de ser necesarios. 6.1.1. Evidencia B 6.3.7. La punta del CVC debe situarse en la entrada de la aurícula para los no tunelizados, y en la propia aurícula derecha en los tunelizados. 6.1.1. Evidencia B RAZONAMIENTO Personal Los catéteres deben ser implantados por personal facultativo familiarizado con la técnica (nefrólogos, radiólogos vasculares o cirujanos) y que hayan demostrado suficiente experiencia. Algunos 68 autores cifran esta experiencia en al menos 50 cateterizaciones17-22. La utilización de técnicas guiadas por imagen en salas de radiología intervencionista aporta ventajas teóricas, aunque no existen series que demuestren una menor morbilidad asociada a su uso. Sin embargo, la progresiva implicación de los radiólogos en este campo23 se ha traducido en buenos resultados, aunque li- 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 69 CATÉTERES VENOSOS CENTRALES mitados a países en los que previamente los colocaban los cirujanos24-31. Estas series son casi siempre secuenciales y no aclaran totalmente si los mejores resultados se deben al personal, a los medios técnicos de control por imagen o a la mayor experiencia alcanzada. Lugar Condicionado a menudo por la utilización de sistemas de imagen para control de la inserción, los CVC tunelizados se deben colocar en una sala con condiciones asépticas. La colocación de catéteres femorales en la propia cama del paciente debe evitarse siempre que sea posible, tanto por asepsia como por las dificultades técnicas derivadas de la poca rigidez del colchón y de la mala postura del médico que realiza la inserción. Se ha señalado que la utilización de salas de radiología intervencionista reduce las complicaciones, los costes y las estancias hospitalarias24-30. Localización Las venas generalmente canalizadas son, por este orden, venas yugulares interna derecha e izquierda, venas yugulares externas, venas subclavias derecha e izquierda y venas femorales derecha e izquierda. Excepcionalmente se ha utilizado la vena cava inferior, vena safena y la arteria aorta por punción translumbar. La vena yugular interna es la vena elegida más frecuentemente debido a su fácil accesibilidad y al menor número de complicaciones. El segundo lugar de elección está sujeto a controversia y debe consensuarse en función de las características anatómicas y funcionales del paciente. En la ERC, la vena subclavia debe canalizarse sólo cuando las demás vías hayan sido agotadas, ya que se asocia con aumento de incidencia de estenosis13,14-22,32-35. En los casos en que se vaya a realizar un AV en un brazo concreto debe evitarse la utilización de las yugulares (y mucho menos la subclavia) de ese lado. La flebografía previa es muy recomendable en los casos en que se hayan colocado catéteres o se hayan realizado AV previos24,32-34. Para evitar acodamientos del catéter en el caso de los CVC tunelizados y molestias al mover el cuello en el caso de los no tunelizados, es recomendable el abordaje de la yugular en su parte baja, por detrás del esternocleidomastoideo o por el hueco entre las inserciones esternal y clavicular de este músculo. Momento Los CVC no tunelizados deben colocarse en el mismo día que vayan a ser utilizados para la HD25. Los CVC tunelizados pueden colocarse inmediatamente antes de ser utilizados, pero parece prudente hacerlo 24 a 48 horas antes13-18. Los catéteres de poliuretano utilizados inmediatamente tras su colocación presentan a menudo dificultades de alcanzar un flujo adecuado, que desaparecen espontáneamente a las 24 horas. Técnica La técnica empleada suele ser similar en función de la vena a canalizar, aunque varía según el tipo de catéter a emplear. Una vez localizada e identificada la vena, y tras el empleo de antisépticos (clorhexidina al 0,5 a 2%, o povidona al 70%, dejándola actuar al menos 3 min), se anestesia la piel y el tejido circundante. Se inserta una aguja núm. 21 y una vez localizada la vena se introduce una guía metálica a través de la misma. En un paso posterior se retira la aguja, se introduce un dilatador y posteriormente el catéter a utilizar. Finalmente, tras comprobar el correcto funcionamiento del catéter, se fija a la piel con seda y se sella con heparina sódica según las recomendaciones del fabricante del catéter. La tunelización subcutánea se realiza desde el lugar de punción hasta el lugar de salida al exterior (generalmente en la parte anterior y superior del tórax si se trata de vena yugular o subclavia y en abdomen si se trata de femoral o cava inferior). La tunelización varía según el catéter utilizado, realizándose la tunelización previa a la inserción vascular en los catéteres de una sola pieza (la mayoría de los de doble luz), o posteriormente a la inserción del mismo en los que tienen extensiones que se montan a posteriori. Debe evitarse la colocación de CVC ipsilaterales a donde se realizó recientemente un AV, ya que el riesgo de estenosis comprometerá el futuro desarrollo y funcionamiento del acceso13-23,34. Existen consideraciones especiales para determinados catéteres. En los CVC tunelizados se debe calcular y señalar la posición del orificio cutáneo antes de la inserción, con el paciente en bipedestación, para evitar la tracción del catéter por la caída ortostática del pliegue cutáneo que se produce en obesos36,37. La distancia del anillo de fijación interno a la piel debe ser de unos 2 cm para catéteres de poliuretano y 1 a 1,5 cm para los de silicona (más elásticos), teniendo en cuenta las longitudes del catéter para que la punta se sitúe en la unión de la cava superior con 69 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 70 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR la aurícula derecha, evitando que toque la válvula tricúspide. Las complicaciones arrítmicas e incluso de perforación cardíaca se han descrito con catéteres no tunelizados, generalmente de polietileno y con punta aguda38-41. La salida cutánea del catéter debe ser craneocaudal42, preferiblemente en zonas paramediales, evitando la proximidad de las axilas para prevenir tracciones accidentales del catéter. 70 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 71 CATÉTERES VENOSOS CENTRALES 6.4. CONTROL DE LA CATETERIZACIÓN El empleo de técnicas de imagen (ecografía, fluoroscopia, etc.) es altamente recomendable. Nadie duda de que si se dispone de un apoyo de imagen debe ser utilizado, pero en muchos hospitales no es fácil el acceso a estas técnicas, sobre todo por la premura con la que habitualmente se deben colocar los CVC para HD. Nos limitamos a señalar las evidencias de que actualmente se disponen, insistiendo en que el "efecto centro" es muy importante en estos temas26. NORMAS DE ACTUACIÓN 6.4.1. El uso de la Ultrasonografía reduce las tasas de complicaciones asociadas a la punción venosa (RR de 0,22) y la de fracasos de la colocación. 6.1.1. Evidencias C y A 6.4.2. La posición de la punta del catéter debe ser comprobada por fluoroscopia o radiografía en los casos en que se aprecie disfunción del catéter durante su uso. La recolocación no debe diferirse, por lo que el control radiológico debe ser precoz. 6.1.1. Evidencias A y B 6.4.3. La realización de una radiografía de tórax tras la colocación de catéteres no tunelizados es aconsejable aunque no se sospechen complicaciones o malposición. 6.1.1. Evidencia A RAZONAMIENTO Eco-Doppler Algunos autores han demostrado un 27% de variaciones anatómicas de la vena yugular interna respecto a la arteria carótida43 y otros han reflejado la ausencia o la trombosis total de la vena yugular interna en el 18% de los pacientes en diálisis cuando han sido examinados con ultrasonidos13. Tras los resultados de un metaanálisis que demuestran una reducción considerable del número de complicaciones con la utilización de ultrasonografía frente a otras técnicas (riesgo relativo 0,22), parece recomendable la utilización de eco-Doppler para la identificación en tiempo real de las venas a cateterizar con el objeto de minimizar las complicaciones derivadas de la punción44. Fluoroscopia En el caso de implantar un catéter tunelizado es conveniente realizar un control fluoroscópico para comprobar la localización de la punta del catéter: en el caso de catéteres no tunelizados se recomienda en la unión de la aurícula derecha y la vena cava superior y en tunelizados en aurícula derecha. Es necesario comprobar su correcta ubicación en inspiración forzada, ya que en determinados pacientes dicha posición puede variar y ser una causa de disfunción del catéter. Cuando son dos los catéteres (Tesio, Twin), la punta del catéter venoso debe estar situada en la aurícula derecha y la del catéter arterial en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha dejando entre los extremos de los catéteres una distancia de 4 cm para evitar recirculación13,17-20. Algún autor recomienda en pacientes obesos o con grandes mamas la colocación de ambas puntas del catéter en aurícula derecha20. La colocación del catéter arterial en vena cava inferior junto a la salida de la suprahepática es una opción interesante en pacientes obesos o broncópatas, para asegurar un mejor flujo. Cuando se emplean catéteres no tunelizados la correcta ubicación de la punta del catéter es en la vena cava superior, ya que, de71 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 72 GUÍAS DE ACCESO VASCULAR bido al material con el que están fabricados y que les confiere una gran rigidez, pueden perforar la aurícula13. Radiografía de tórax postinserción En todos los casos en los que se canalicen venas subclavias o yugulares es conveniente realizar una radiografía de tórax para descartar complicaciones y comprobar la correcta ubicación del catéter. Sin embargo, si la utilización para diálisis es inmediata, los flujos y presiones son adecuados y la inserción cursó sin complicaciones clínicas, no es imprescindible el control radiológico previo. En los casos de catéter tunelizado, el control de la posición de la punta antes de que el anillo de dacron cicatrice permite movilizar el catéter y que se fije en una nueva posición. 72 06. CATETERES VENOSOS CENTRALES 1/1/04 05:54 Página 73 CATÉTERES VENOSOS CENTRALES 6.5. MANIPULACIÓN NORMAS DE ACTUACIÓN 6.5.1. Los catéteres vasculares para hemodiálisis únicamente deben ser usados para realizar las sesiones de hemodiálisis. 6.1.1. Evidencia B 6.5.2. Las conexiones y desconexiones deberán ser realizadas únicamente por personal especializado de las unidades de diálisis. 6.1.1. Evidencia B 6.5.3. Las maniobras de conexión y desconexión se realizarán bajo medidas universales de asepsia. 6.1.1. Evidencia A 6.5.4. Los cuidados de la piel junto al catéter son esenciales. No se recomiendan los antisépticos alcohólicos, ni las pomadas, ni los apósitos no transpirables. 6.1.1. Evidencia B 6.5.5. El sellado de las luces del catéter entre dos sesiones de diálisis se hace habitualmente con heparina, que se extrae al comienzo de cada diálisis. Otros agentes como el citrato, la poligelina o la urokinasa son igualmente efectivos, pero mucho más caros. 6.1.1. Evidencia B RAZONAMIENTO Los CVC para HD a veces son la única opción para dializar a un paciente, y en cualquier caso condicionan la supervivencia del mismo. Por ello no deben ser manipulados por personal no especializado ni se deben utilizar para nada diferente a las conexiones al circuito de hemodiálisis. La asepsia es esencial, ya que su infección supone habitualmente la retirada y sustitución del catéter en un paciente con vías de acceso limitadas. El punto de inserción cutáneo o en su caso el túnel subcutáneo debe revisarse en cada diálisis buscando puntos de dolor, inflamación o supuración. Son útiles los apósitos transparentes para evitar las curas innecesarias. Se debe recomendar al paciente que notifique al personal sanitario encargado de su cuidado cual- quier cambio en el punto de inserción del catéter o nuevas molestias. Los registros de enfermería deben incluir el nombre del profesional que colocó el catéter, la fecha y hora de inserción y cualquier reemplazo y manipulación efectuada en el mismo, en un lugar visible de la historia clínica o registro de enfermería. Para la manipulación de las conexiones, conexión al circuito de diálisis y sellado del catéter al final de la misma, se recomienda efectuar un lavado higiénico de las manos y utilizar campo y guantes estériles. Tanto el paciente como el personal usarán mascarilla. Es conveniente utilizar un doble apósito, para el orificio de salida cutáneo, y para los extremos del catéter, pinzas y tapones. Se considera que los apósitos de los catéteres no tunelizados deberían cambiarse cada dos días si son de gasa, y cada semana si son transparentes transpirables (hay que evitar al 73 "
    "pdfFichero" => "P7-E241-S141-A3200.pdf"
    "tienePdf" => true
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/00000025000000S1/v0_201502091331/X0211699505030762/v0_201502091331/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35341"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Artículo"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/00000025000000S1/v0_201502091331/X0211699505030762/v0_201502091331/es/P7-E241-S141-A3200.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699505030762?idApp=UINPBA000064"
]
Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 36 56 92
2024 Octubre 205 313 518
2024 Septiembre 204 261 465
2024 Agosto 187 261 448
2024 Julio 131 214 345
2024 Junio 125 174 299
2024 Mayo 189 277 466
2024 Abril 166 306 472
2024 Marzo 178 304 482
2024 Febrero 126 187 313
2024 Enero 137 170 307
2023 Diciembre 135 167 302
2023 Noviembre 110 234 344
2023 Octubre 161 225 386
2023 Septiembre 144 151 295
2023 Agosto 159 79 238
2023 Julio 181 111 292
2023 Junio 208 96 304
2023 Mayo 259 145 404
2023 Abril 166 115 281
2023 Marzo 235 103 338
2023 Febrero 174 79 253
2023 Enero 208 69 277
2022 Diciembre 117 94 211
2022 Noviembre 360 129 489
2022 Octubre 274 100 374
2022 Septiembre 297 99 396
2022 Agosto 248 113 361
2022 Julio 230 85 315
2022 Junio 227 91 318
2022 Mayo 241 99 340
2022 Abril 216 112 328
2022 Marzo 306 125 431
2022 Febrero 322 94 416
2022 Enero 324 83 407
2021 Diciembre 268 99 367
2021 Noviembre 518 108 626
2021 Octubre 602 134 736
2021 Septiembre 858 117 975
2021 Agosto 530 125 655
2021 Julio 497 98 595
2021 Junio 798 97 895
2021 Mayo 664 153 817
2021 Abril 1414 448 1862
2021 Marzo 1170 242 1412
2021 Febrero 820 177 997
2021 Enero 598 137 735
2020 Diciembre 620 127 747
2020 Noviembre 838 157 995
2020 Octubre 862 139 1001
2020 Septiembre 898 148 1046
2020 Agosto 678 146 824
2020 Julio 678 122 800
2020 Junio 576 116 692
2020 Mayo 695 124 819
2020 Abril 811 109 920
2020 Marzo 863 146 1009
2020 Febrero 800 124 924
2020 Enero 702 110 812
2019 Diciembre 581 107 688
2019 Noviembre 859 106 965
2019 Octubre 1110 115 1225
2019 Septiembre 1333 147 1480
2019 Agosto 1048 93 1141
2019 Julio 707 104 811
2019 Junio 605 63 668
2019 Mayo 580 67 647
2019 Abril 652 87 739
2019 Marzo 560 80 640
2019 Febrero 309 38 347
2019 Enero 181 39 220
2018 Diciembre 201 32 233
2018 Noviembre 369 23 392
2018 Octubre 295 15 310
2018 Septiembre 267 17 284
2018 Agosto 272 25 297
2018 Julio 210 19 229
2018 Junio 250 20 270
2018 Mayo 350 19 369
2018 Abril 334 14 348
2018 Marzo 272 14 286
2018 Febrero 162 7 169
2018 Enero 154 9 163
2017 Diciembre 123 8 131
2017 Noviembre 158 30 188
2017 Octubre 137 24 161
2017 Septiembre 95 35 130
2017 Agosto 106 34 140
2017 Julio 88 26 114
2017 Junio 97 31 128
2017 Mayo 154 57 211
2017 Abril 102 28 130
2017 Marzo 79 38 117
2017 Febrero 269 74 343
2017 Enero 38 56 94
2016 Diciembre 76 29 105
2016 Noviembre 134 74 208
2016 Octubre 110 55 165
2016 Septiembre 232 70 302
2016 Agosto 294 49 343
2016 Julio 240 66 306
2016 Junio 135 0 135
2016 Mayo 192 0 192
2016 Abril 137 0 137
2016 Marzo 125 0 125
2016 Febrero 124 0 124
2016 Enero 91 0 91
2015 Diciembre 116 0 116
2015 Noviembre 106 0 106
2015 Octubre 105 0 105
2015 Septiembre 90 0 90
2015 Agosto 78 0 78
2015 Julio 66 0 66
2015 Junio 35 0 35
2015 Mayo 59 0 59
2015 Abril 6 0 6
2015 Febrero 4 0 4
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Idiomas
Nefrología
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?